Emergenze mediche - anemie Flashcards
Come si classificano da un punto di vista eziopatologico le anemie emolitiche?
Anemie emolitiche ereditarie
1) Emoglobinopatie
- talasemie
- emoglobinopatie C, E, combinate
- anemia falciforme
2) difetti della membrana eritrocitaria
- sferocitosi ereditaria
- ellissocitosi ereditaria
- acantocitosi
3) difetto enzimatico eritrocitario
- deficit di G6PD
- deficit di piruvato kinasi
Anemie emolitiche acquisite
1) Immunomediate
- AE autoimmune
- AE da autoanticorpi freddi
- Emoglobinuria parossistica notturna e a freddo
- AE farmaco-indotta
- reazione trasfusionale emolitica
- AE del neonato da alloAb materni
- AE da LES
2) Microangiopatiche
- CID
- PTT
- sindrome emolitico uremica
- Infezioni (clostridium, malaria)
- chemioterapia
- trapianto di midollo osseo o di organo solido
- ipertensione maligna
- sclerodermia
- Eclampsia e pre-eclampsia
3) Da materiale protesico
- valvole e devices cardiaci
- grafts vascolari
4) altre cause
- traumi vascolari
- ustioni
- infezioni batteriche
Sintomi e segni che accomunano le anemie emolitiche acute
Ipoperfusione e ridotto trasporto dell’O2
- pallore
- astenia
- malessere
- debolezza
- tachicardia
- dispnea a riposo o da sforzo
- ipotensione
- complicanze vascolari
Emolisi
- ittero e subittero
- colorito scuro dell’urina
- eventuale splenomegalia o adenomegalie
Clinica ed esami di laboratorio della sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowsti-chauffard)
Estremamente variabile (forme gravi soprattutto nell’infanzia)
- pallore cutaneo, ittero, urine ipertrofiche, splenomegalia (fino a 10x)
- coliche biliari subentranti
Laboratorio
- indici di emolisi aumentati (LDH, bilirubina diretta, urobilinogeno aumentati; aptoglobina ridotta)
- esami della forma del GR (MCHC aumentato; resistenze osmotiche ridotte)
- striscio periferico (2 popolazioni di GR: una piccola. sferoide e numerosi reticolociti grandi)
Qual è il pattern di eredità della sferocitosi ereditaria?
autosomico dominante (componenti proteiche della membrana cellulare)
Che tipo di emolisi si verifica nella sferocitosi ereditaria?
Emolisi extravascolare (splenica)
Qual è il pattern di eredità dell’anemia da deficit di G6PD?
X linked (deficit funzionale o qualitativo del G6PD che mi serve per ridurre il GSH nella via dei pentoso fosfati)
Che tipo di emolisi avviene nell’anemia da deficit di G6PD?
- Emolisi extravascolare (splenica)
- nelle crisi acute è intravascolare
Quali eventi clinici caratterizzano il decorso dell’anemia da deficit di G6PD?
Ittero neonatale prolungato
- possibile kernittero
Crisi emolitiche scatenate da situazioni di aumento dello stress ossidativo
Quali eventi possono scatenare una crisi emolitica in un pz con anemia da deficit di G6PD?
- malattie (soprattutto infettive come epatite virale, polmonite e febbre tifoide)
- sostanze chimiche ed alcuni farmaci
- cibi, in particolare le fave
- chetoacidosi diabetica
Clinica ed esami di laboratorio dell’anemia da deficit di G6PD
Clinica con crisi acute
- emolisi intravascolare
- febbre, diarrea, nausea e vomito (soprattutto nel favismo)
- segni e sintomi tipici delle anemie
- si può arrivare in crisi particolarmente gravi anche all’IRA
Laboratorio
- reticolocitosi
- aumento LDH, bilirubina indiretta e urobilinogeno
- aptoglobina ridotta
Terapia della sferocitosi ereditaria
Malattia benigna ma inguaribile
- Supporto trasfusionale in urgenza
- Splenectmia per le forme moderato-severe
Terapia dell’anemia da deficit di G6PD
- terapia profilattica: evitamento delle sostanze/situazioni che scatenano la crisi
Durante la crisi
- cristalloidi ev per evitare l’IRA
- cortisone (a volte rallenta il quadro acuto)
- trasfusione di emazie in caso di anemizzazione grave
qual è il pattern di ereditarietà dell’anemia falciforme?
- Ereditata in omozigosi
- ereditata in eterozigosi o con altre emoglobinopatie
- ereditata come trait talassemico
Che tipo di manifestazioni cliniche si sommano nell’anemia falciforme?
Sintomi e segni di anemia emolitica cronica
- pallore cutaneo
- ittero/subittero
- ritardo di accrescimento nei bambini
- crisi atlantiche secondarie a carenza di folati per aumentato consumo
Sintomi clinici legati a fenomeni vaso occlusivi
- crisi dolorose e danno d’organo
- lesioni cutanee ulcerate agli arti inferiori
- litiasi biliare
- infezioni sia batteriche che virali per danno d’organo a livello splenico
- sindrome toracica acuta
- dolore addominale acuto
- colesstasi intraepatica acuta
- sequestro splenico acuto
- stroke
- priapiso
- Febbre
- MOF
Complicanze croniche dell’anemia falciforme
- ipertensione polmonare
- osteonecrosi vascolare
- osteopenia/osteoporosi
- insufficienza renale cronica
- retinopatia
Quali fattori possono precipitare una crisi acuta in corso di anemia falciforme?
Tutto ciò che aumenta l’Hb ridotta
- disidratazione
- ipossiemia
- febbre
- infezioni
- stress psico-fisico
- alte e basse temperature
- traumi
- alcuni farmaci (diuretici e steroidi)
Risultati degli esami di laboratorio indicanti anemia falciforme
- anemia di grado variabile + reticolocitosi
- normale conta leucocitaria, talvolta alterata. Ci può essere piastrinopenia
- segni di CID e marker di necrosi miocardica
- aumento di LDH, bilirubina totale e aptoglobina diminuita
- striscio di sangue periferico, dosaggio dell’HbS e test di Sickling indicativi di anemia falciforme
Terapia dell’anemia falciforme
Trattamento del dolore
- FANS anche associati a trampolo/paracetamolo
- se non funzionano -> morfina
Idratazione
- fisiologica al 0,9%
PPI
- pantopraziolo ev
- omeoprazolo ev
Aticoagulante
- EBPM sottocute
Trattamento dell’anemia
- supporto trasfusionale se Hb<7 g/dl o se si riduce acutamente di 2 g/dl
- scambio eritrocitario manuale o automatizzato se Hb>10 g/dl con sindrome toracica acuta, stroke o manifestazioni neurologiche, priapismo
Ossigenoterapia e antibioticoterapia se necessario
Classificazione delle anemie emolitiche autoimmuni sulla base del tipo di Ab
Da anticorpi caldi
a) Primaria o idiopatica
b) secondaria
- malattie linfoproliferative
- malattie reumatiche (LES)
- neoplasie non linfonodali
- disturbi infiammatori cronici
- farmaci (penicilline, cefalosporine, tetracicline, a-metildopa, Ldopa, caroPt, OxaliPt, cisPt)
Da anticorpi freddi
a) primaria o idiopatica
b) secondaria
- post infettiva
- associata a linfoma non Hodgkin o leucemia linfoide cronica
Emoglobinuria parossistica notturna
a) primaria o idiopatica
b) secondaria
- spesso malattie reumatiche
Clinica delle anemie emolitiche autoimmuni
Sintomi di anemia
- a volte ittero manifestazione primaria
- insorgenza tipicamente lenta, ma possibili crisi acute
- rari i sintomi di emolisi nelle AEA secondarie
- emolisi acuta e emoglobinuria mediata da agglutinine + fenomeni vaso occlusivi e acrocianosi nelle AEA da Ab freddi
Casi a esordio rapido
- febbre, cefalea, astenia intensa, dolore in regione lombare
- ittero, pallore, tachicardia, urine ipertrofiche
- possibili obnubilamento del sensorio, crisi anginose e/o scompenso cardiaco
Risultati degli esami di laboratorio nelle anemie emolitiche autoimmuni
- anemia normo-macrocitica + reticolocitosi
- aumento LDH e bilirubina indiretta, riduzione aptoglobina
- emoglobinuria
- test di Coombs indicativo della presenza di AutoAb
DDX delle anemie emolitiche autoimmuni
Emolisi
- microangiopatica
- talassemica o per altre emoglobinopatie
- sferocitosi, ellisocitosi e deficit di G6PD
Terapia della anemia emolitica autoimmune da Ab caldi
Terapia di prima linea
- corticosteroidi: prednisone o metilprednisolone se il primo non è efficace
- IVIg solo per fallimento del trattamento corticosteroideo
Terapia di seconda linea
- splenectomia
- rituximab
Terapia di supporto
- trasfusione di emazie concentrate omologhe
Classificazione eziopatogenetica delle anemie aplastiche
Forme genetiche
- anemia di Fanconi (pancitopenia)
- Malattia di Blackfan-Diamond (eritroblastopenia)
Forme acquisite
- Farmaci: antibiotici, analgesici, anticonvulsivanti, antidiabetici, antireumatici, antiblastici
- Azione diretta e indiretta di alcuni virus (epatite B e C)
- radiazioni ionizzanti e infiltrazioni metastatiche del midollo
Quali meccanismi patogenetici portano all’insorgenza di anemia aplastica
- alterato potenziale di crescita e differenziamento delle cellule del comparto staminale
- alterato microambiente midollare dal punto di vista chimico e cellulare (tante cellule staminali inefficienti in proliferazione o cellule linfoidi proliferanti)
- Presenza di trasmettitori ad azione inibitoria di origine immunitaria (IFNy e TNFalfa)
Come si fa diagnosi anatomopatologica di anemia aplastica
Ago aspirato
- alto rischio di punctio sicca
Biopsia midollare
- cellularità ridotta fino all’80%
- noduli iperplastici eritroidi
- cellule della filiera linfoide insieme a linfociti maturi
Clinica dell’anemia aplastica/pancitopenia
Da mancanza di globuli rossi
- anemia a necrosi focale caratteristica
- assenza di reticolociti
Da mancanza di piastrine
- petecchie
- ecchimosi
- ematomi
Da mancanza di leucociti (sintomi più gravi)
- infezioni opportunistiche batteriche
- infezioni opportunistiche fungine (polmonite da C. albicans)
Risultati degli esami di laboratorio nell’anemia aplastica
- anemia normocromica leggermente macrocitica
- riduzione di tutte le cellule del sangue
- pochi reticolociti
- ferritina aumentata e diminuzione dei suoi recettori (il Fe non viene utilizzato) -> aumento del Fe ematico
Trattamento della anemia aplastica
Terapia di supporto
- frequenti trasfusioni di sangue e piastrine
- EPO o androgeni per stimolare la residua attività midollare
Terapia antibiotica
- contro i patogeni opportunisti
Terapia immunosoppressiva
- immunoglobuline antilinfocitarie
- immunosoppressore (ciclosporina)
- alemtuzumab (anti CD52) in combinazione con la ciclosporina
Trapianto di midollo osseo allogenico (pz giovani)
Cause di CID
- infezioni batteriche e sepsi, malaria. infezione da CMV
- neoplasie solide: pancreas, prostata e malattia metastatica diffusa
- neoplasie ematologiche: leucemia promielocitica
- gravi traumi, ustioni, chirurgia
- Patologia ostetrica: aborto settico, eclampsia, distacco placentare
- Patologia immunologica: vasculiti, malattie autoimmuni, rigetto di trapianto
- Patologia epatica: cirrosi, insufficienza epatica acuta
- shock settico, veleni, farmaci
Quali sono i meccanismi fisiopatologici che scatenano la CID?
- attivazione della via estrinseca e intrinseca
- adesione e aggregazione piastrinica
- inibizione dei meccanismi anticoagulanti
- attivazione e/o inibizione della fibrinolisi
Quali possono essere gli agenti scatenanti la CID?
- endotossina
- anossia
- acidosi
- materiale tromboplatinico da lesioni tessutali ed endoteliali
Quali sono i meccanismi patogenetici che sostengono la CID?
- massiva generazione di trombina
con consumo di fibrinogeno, piastrine e fattori della coagulazione - progressivo consumo degli anticoagulanti naturali (antitrombina)
Massiva produzione di fibrina con ostruzione del microcircolo e ischemia tessutale - attivazione della fibrinolisi con consumo di fattori coagulanti e fibrinogeno
Presentazione clinica della CID
In genere drammatica;
Manifestazioni emorragiche
- porpora, ecchimosi, soffioni emorragiche
- epistassi e gengivorragie
- ematemesi, melena, emorragie genitali, retiniche e cerebrali
- macroematuria, shock emorragico
Manifestazioni trombotiche
- ischemia periferica con cianosi delle estremità, necrosi e gangrena
- dispnea e dolore toracico
- ittero e altri segni di insufficienza epatica
- oligo-anuria come espressione dell’insufficienza renale da necrosi parenchimale
Quali sono i risultati agli esami di laboratorio in un pz che presenta CID?
Esami di primo livello
- piastrinopenia
- allungamento PT e aPTT
- ipofibrinogenemia
- riduzione del D-dimero
- riduzione dell’antitrombina III
Esami di secondo livello
- ridotta attività di ADAMTS13
- elevati livelli di trombomodulina e PAI-1
- riduzione della proteina C
Quali sono le varianti cliniche della CID
pre-CID o CID non sintomatica
- alterazioni di laboratorio
- non ci sono sintomi o segni clinici
Bleeding type
- prevalente l’iperfibrinolisi
- tipica nella leucemia promielocitica e nelle malattie ostetriche
Massive bleeding o consumptive type
- ipercoagulabilità + iperfibrinolisi
- sanguinamento massivo
- tipico di patologia ostetrica o in seguito a chirurgia maggiore
Organ failure type
- prevalgono aspetti trombociti
- insufficienza d’organo
- tipico della sepsi
Quali sono i criteri diagnostici della CID?
almeno 5 punti tra
- quadro clinico appropriato
- alterazione di PT, aPTT e TT (?)
- eventi trombo emorragici
- trombocitopenia
- riduzione del fibrinogeno
- aumento di FDS
- alterazione del D-dimero
- riduzione di AT-III
Qual è la terapia della CID?
1) trattamento della causa sottostante
2) trasfusioni
- se il pz sanguina con piastrine < 50.000 /microL
- se il pz non sanguina ma ha piastrine < 10-20.000 /microL (soprattutto se devo fargli chemiotp)
- emazie concentrate nei sanguinanti attivi e massivi
- plasma fresco congelato per alterazioni di PT e aPTT e per riduzione del fibrinogeno (se al pz devo fare manovre chirurgiche)
3) Eparina a BPM per forme con predominanti effetti trombotici o come profilassi nelle forme paucisintomatiche
4) inibitori del fattore Xa (meno evidenze rispetto alle EBPM)
5) inibitori sintetici delle protesi
- gabellato mesilato con blando effetto antifibrinolitico (bleeding tipe)
6) inibitori naturali delle protesi
- antitrombina III o proteina C (plasmaderivata o attiva ricombinante) solo nelle forme organ failure o nel shock settico
7) antifibrinolitici
- acido tranexemico: forme con sanguinamento posttraumatiche
Quali sono i vantaggi della tromboelastografia?
1) consente un’analisi qualitativa e dinamica della coagulazione
2) strumentazione “Point of care”, che la rende eseguibile al letto del pz
3) il test è molto rapido (risultati in 20 min o meno)
4) riesce a evidenziare anche stati di ipercoagulabilità, essendo dunque predittiva anche delle complicanze trombotiche
5) riduce l’utilizzo di emocomponenti
In quali ambiti trova utilizzo la tromboelastografia?
- Patologia ostetrica
- gestione del pz settico
- gestione del politrauma
- chirurgia bariatrica
- gestione del sanguinamento postoperatorio
Quali sono i parametri che valutiamo alla TEG?
1) R (reaction time): tempo tra l’inizio del processo coagulativo e il momento in cui la curva raggiunge ampiezza 2 mm
2) K (clot formation time): tempo tra l’inizio della formazione di fibrina e il momento in cui il TEG ha ampiezza 20 mm
3) alpha angle: angolo creato tra il braccio di R e l’inclinazione di K, indica la velocità di formazione del coagulo solido
4) MA (maximum amplitude: diametro maggiore del coagulo, misura la sua elasticità
5) CI (coagulation index): giudizio globale di ipo-, iper- o normocoagulabilità
6) CLI (clot lysis indez): valuta la fibrinolisi
Come si interpreta il parametro R della TEG?
(Normale 4-8 min)
- aumentato -> coagulazione deficitaria
- diminuito -> ipercoagulabilità
Possibile verificare come cambia on l’eparinasi (vedo se il deficit di coagulazione è dovuto a eparina)
Come si interpreta il parametro K della TEG?
(Normale 1-4 min)
- aumentato -> coagulazione deficitaria
- ridotto -> ipercoagulabilià
Come si interpreta il parametro angolo alpha della TEG?
(normale 47-74)
- aumentato -> ipercoagulabilità
- ridotto -> coagulazione deficitaria
Come si interpreta il parametro MA della TEG?
(Normale 55-37 mm)
- aumentato -> ipercoagulabilità
- ridotto -> deficit della coagulazione
Come si interpreta il parametro CI della TEG?
(valore normale compreso tra -3 e +3)
- aumentato -> ipercoagulabilità
- diminuito -> coagulazione deficitaria
Come si interpreta il parametro CLI della TEG?
(Normale 0-8%)
- aumentato -> coagulazione deficitaria per fibrinolisi aumentata
- diminuito .> ipergoagulabilità
