Chirurgia d'urgenza - Colecistiti e coledoco

Question 1

Definizione di colecistite acuta

Answer 1

Infiammazione della parete della colecisti che può estendersi al peritoneo parietale

Question 2

Quali sono le principali complicanze della litiasi biliare?

Answer 2

Complicanze bilio-ostruttive (a cistico aperto)
- pancreatite acuta
- ittero ostruttivo

Complicanze flogistiche (a cistico chiuso)
- empiema
- flemmone
- gangrena
- fistolizzazione

Complicanze neoplastiche
- evoluzione verso carcinoma della colecisti

Question 3

Quali sono i meccanismi attraverso cui la litiasi della colecisti porta a complicanze?

Answer 3

Azione di decubito
- colecistite cronica scleroatrofica
- carcinoma della colecisti
- ostruzione estrinseca della VBP (s. di Mirizzi)
- fistolizzazione duodenale e colica

Attivazione della flogosi
- colecistite acuta
- colecistite cronica

Migrazione del calcolo
- litiasi della VBP
- idrope della colecisti
- pancreatite acuta litiasica
- epatocolangite e ascessi epatici

Question 4

Quali quadri patologici possono portare a colecistite acuta?

Answer 4

Ostruzione stabile del dotto cistico
- empiema

Assenza di ostruzione o ostruzione remittente
- colecistite acuta litiasica (può portare anche a empietà quando il calcolo fa ostruzione completa)
- colecistite acuta alitiasica

Question 5

Forme anatomopatologiche della colecistite acuta litiasica

Answer 5

Purulenta
- Flemmonosa
- empiematosa
- enfisematosa

Gangrenosa

Question 6

Caratteristiche generali della colecistite acuta purulenta

Answer 6

• calcoli di natura diversa all’interno
• ostruzione del dotto
• sovrinfezione batterica

-> colecisti purulenta con pareti ispessite, edema e flogosi, alterazione della bile

Question 7

Clinica dell’empiema della colecisti

Answer 7

• parete distesa, edematosa e arrossata
• Da idropica diventa empiematoso il contenuto

ECO: contenuto non fluido e omogeneo, con spot iperecogeni diffusi, parete ispessita e iperecogena

Question 8

Clinica della colecistite acuta gangrenosa

Answer 8

• esordio rapido e improvviso
• può essere evoluzione di un’altra forma o gangrenosa ab initio
• Rischio di peritonite diffusa grave in caso di perforazione

Question 9

Clinica della colecistite cronica

Answer 9

• parete ispessita e fibrosa
• ripiena completamente di calcoli piccoli (<1cm)
• riempimento progressivo della colecisti
• scleroatrofia della parete

Question 10

Come appare alla TC una colecistite gangrenosa?

Answer 10

• parete ispessita
• raccolta fluida a densità aumentata
• presenza eventuale di gas (batteri anaerobi -> possono portare a gangrena)
• presenza di gangrena in toto o parcellare

Question 11

Quali batteri sono solitamente responsabili della sovrinfezione batterica in corso di colecistite? da dove derivano?

Answer 11

• E. coli e Gram - anaerobi
• dal circolo enteroepatico

Question 12

FdR della colecistite acuta

Answer 12

• obesità
• sesso femminile
• anticoncezionali orali
• statine

Question 13

Come esordisce a livello clinico un quadro di colecistite acuta?

Answer 13

Dolore
- epigastrio, ipocondrio dx, fianco dx
- irradiazione sottoscapolare dx o interscapolare
- insorgenza post prandiale
- si va dalla colica alla contrazione diffusa con addome a tavola (ormai in peritonite)

Febbre

Nausea e vomito

Dolorabilità alla palpazione profonda
- ipocondrio dx
- fianco dx
- epigastrio

Murphy+
- inizialmente più lieve
- poi marcatamente +

Question 14

Quali alterazioni si riscontrano agli esami ematochimici in un pz con colecistite acuta?

Answer 14

• leucocitosi neutrofila
• alterazione degli indici di colestasi

Question 15

Quali criteri devono essere presenti per avere un sospetto di colecistite acuta? (linee guida di Tokio 2018)

Answer 15

Almeno uno tra i segni di infiammazione locale
- Murphy +
- massa, tensione o dolore in ipocondrio dx

Almeno uno tra i segni di infiammazione sistemici
- febbre
- PCR elevata
- leucocitosi

Question 16

Cosa vediamo all’eco addome in un pz con colecistite acuta?

Answer 16

• Murphy ultrasonografico +
• colecisti distesa (materiale non fluido)
• spot iperecogeni nel lume
• calcoli nel lume (non sempre presenti)
• ispessimento delle pareti (>4mm) con orletto iperecogeno
• fluidi pericolecistici e stratificazione della parete (possibile presenza di un segnale Doppler)

Question 17

In quali gradi di gravità si possono suddividere i quadri di colecistite acuta?

Answer 17

Grado 1: lieve
- diagnosi di esclusione

Grado 2: moderata
- leucocitosi >18.000
- massa palpabile in ipocondrio dx
- segni locali di infiammazione importante (ascesso pericolecistico, ascesso epatico, peritonite biliare)
- sintomatologia > 72h

Grado 3: grave -> segni sistemici di sepsi
- Ipotensione stabile (necessità di amine)
- segni neurologici (alterazione/perdita di coscienza)
- segni respiratori (P/F <300)
- segni ematologici (piastrine < 100.000)
- segni epatici (INR >1,5)
- segni renali (creatininemia >2mg/dl e oliguria)

Question 18

Quali fattori influenzano la probabilità di un quadro di litiasi asintomatica di diventare colecistite acuta conclamata?

Answer 18

• presenza di ischemia della parete della colecisti
• modificazioni del contenuto della bile
• alcuni farmaci
• presenza di quadri di sepsi si altra origine
• presenza di collagenopatie
• parassitosi

Question 19

Qual è la terapia medica da iniziare in un pz con colecistite acuta conclamata a prescindere dal grado di severità?

Answer 19

• antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine, chinolonici, penicilline)
• idratazione
• antidolorifici
• antispastici

Question 20

Tp della colecistite acuta in forma lieve

Answer 20

1) tp medica (antibiotici, antidolorifici, antispastici, idratazione)

2) colecistectomia precoce
2.1) se non si può operare subito (rischio chirurgico alto) si attende l’effetto delle terapie impostate e si fa intervento differito

Question 21

Tp della colecistite acuta in forma moderata

Answer 21

1) tp medica (antibiotici, antidolorifici, antispastici, idratazione)

2) intervento immediato in emergenza
2.1) se non si può operare subito (comorbidità/rischio chirurgico) si attende l’effetto delle terapie impostate e si fa intervento differito

Question 22

Tp della colecistite acuta in forma grave

Answer 22

1) tp medica (antibiotici, antidolorifici, antispastici, idratazione)

2) drenaggio percutaneo della colecisti in urgenza

3) intervento in laparoscopia differito

Question 23

Quali sono le fasi della colecistectomia laparoscopica?

Answer 23

1) posizionamento dei trocar e induzione dello pneumoperitoneo

2) isolamento del dotto cistico e dell’arteria cistica (in teoria anche della vena) e loro legatura + resezione

3) distacco del letto della colecisti dal fegato

4) rimozione

5) lavaggio peritoneo etc., posizionamento dei drenaggi e sutura

Question 24

Quali sono i termini temporali della colecistectomia precoce e differita?

Answer 24

Precoce: entro 72h dall’esordio dei sintomi

Differito: dopo 2-3 mesi dall’esordio dei sintomi

Question 25

Quali sono le cause di litiasi coledicica?

Answer 25

• migrazione del calcolo dalla colecisti
• esiti stenotici dell’infezione della via biliare (colangite sclerosante)
• compressione ab estrinseco (pancreatite cronica o acuta)
• materiale neoplastico

Question 26

Quali sono i limiti dell’ecoendoscopia nella diagnosi della litiasi colecisto-coledocica?

Answer 26

• se il Wirsung è dilatato copre il coledoco (non si vede)
• non sempre ho una buona finestra per il fegato (non vedo calcoli intraepatici)
• eventuale aerobica compromette significativamente la qualità dell’immagine
• fortemente operatore dipendente
• difficoltà in caso di pregressi interventi chirurgici che hanno modificato l’anatomia

Question 27

score per la valutazione del rischio di difficoltà alla ERCP

Answer 27

grado 1: ERCP diagnostica
grado 2: ERCP terapeutica
grado 3: ERCP diagnostica difficile
grado 4: ERCP terapeutica difficile
grado 5: ERCP molto difficile

Question 28

Procedura della ERCP terapeutica

Answer 28

1) si arriva con l’endoscopio fino al secondo tratto del duodeno (papilla di Vater)

2) introduzione dello sfinterotomo che si apre ad arco

3) la porzione metallica dello strumento viene invasa da corrente e apre lo sfintere di Oddi

4) il calcolo o esce spontaneamente oppure si recupera con un cestello di Dormia o con un catetere Fogarty

Question 29

Quali sono le possibili complicanze della ERCP

Answer 29

Di solito precoci
- infezione biliare e infiammazione -> flogosi del ligamento epatoduodenale e aderenze -> NON riconosco il triangolo di Calot in laparoscopia (se devo fare anche una colecistectomia devo farla open)