Emergenze mediche - Complicanze del diabete Flashcards
Criteri diagnostici della chetoacidosi diabetica
- glicemia >250 mg/dl
- corpi chetonici nel sangue e nell’urina
- pH < 7.3
Quali sono le condizioni che possono precipitare la chetoacidosi diabetica?
Aumento del fabbisogno insulinico
- infezioni
- eventi stressanti
Sospensione o riduzione di una terapia insulina già in atto
Patologie acute
- pancreatite
- gastroenterite
- IMA
Quali sono gli effetti metabolici che portano alla chetoacidosi diabetica?
Carenza di insulina + ipersecrezione di glucagone
- proteolidi
- stimolo alla glicogenolisi epatica e alla gluconeogenesi (supportata dalla proteolisi)
- attivazione della lipasi ormoni-sensibile con formazione di FFA che diventano corpi chetonici
Quali sono gli effetti fisiopatologici della chetoacidosi nella DKA?
- acidosi metabolica
- respiro di Kussmal
- alito/odore di frutta marcia
- incapacità del rene di compenso dell’acidosi per bassa portata
Quali sono gli effetti fisiopatologici della iperglicemia nella DKA?
- diuresi osmotica: disidratazione e squilibri elettrolitici
- ipovolemia
- il rene con bassa portata peggiora l’acidosi
- il muscolo con ipossia fa metabolismo anaerobico con produzione di acido lattico
Quali sono i segni e sintomi clinici che si associano a chetoacidosi diabetica?
1) iperglicemia cronica
- poliuria
- polidipsia
- disidratazione e perdita di peso
- iponatremia diluzionale
2) Deplezione di volume
- lingua e mucose asciutte, cute secca, anidrosi delle ascelle
- turgore cutaneo ridotto
- bulbi oculari infossati
- tachicardia
- ipotensione ortostatica
- shock ipovolemico
3) Acidosi e deplezione di K
- anoressia
- nausea e vomito
- dolori addominali (può simulare un addome acuto)
- ileo paralitico
4) Segni e sintomi neurologici
- alterazioni dello stato di coscienza: obnubilamento fino al sopore, perdita di reattività agli stimoli (coma)
- alterazioni del comportamento
- NON rigidità nucale o segni neurologici focali
5) Acidosi metabolica e aumento dei chetoacidi
- respiro di kussmaul
- alito fruttato
6) segni e sintomi della malattia che è causa precipitante
risultati attesi alla misurazione della glicemia in un pz con chetoacidosi diabetica
- glicemia 300-800 mg/dl
risultati attesi alla misurazione degli elettroliti sierici in un pz con chetoacidosi diabetica
Potassio
- ipopotassemia con perdita di ca 300-400 mEq/L
- si possono avere livelli normali o lievemente aumentati
Sodio
- iponatriemia diluzionale (glicemia fa uscire l’H2o dalle cellule per osmosi)
Cloro
- solitamente normale
- può essere aumentato rispetto al Na e si ha acidosi ipercloremica
Magnesio
- ridotto per perdita renale e redistribuzione da carenza insulinica
Fosfato
- deficit per diuresi osmotica e alterato riassorbimento renale
risultati attesi all’EGA in un pz con chetoacidosi diabetica
- acidosi metabolica (pH<7.3)
- HCO3- < 15 mEq/L
- Gap anionico > 20 mEq/L (il bicarbonato è consumato per tamponare l’eccesso di chetoacidi) o addirittura >40 mEq/L (contestuale acidosi lattica)
risultati attesi alla misurazione dell’osmolarità plasmatica efficace (=tonicità) in un pz con chetoacidosi diabetica
- aumento (310-350 mOsm/L)
- clinicamente significativa >320 mOsm/L
risultati attesi agli esami di funzionalità renale in un pz con chetoacidosi diabetica
- azotemia e creatininemia aumentate
-> IRA pre-renale - NB: la creatininemia non è attendibile in presenza di chetoni nel sangue -> si usa l’azotemia
risultati attesi all’emocromo in un pz con chetoacidosi diabetica
ci può essere leucocitosi neutrofila
- infezione come causa precipitante
- leucocitosi da disidratazione
risultati attesi all’esame delle urine in un pz con chetoacidosi diabetica
- corpi chetonici (si può dosare solo l’aceto-acetato)
- positività all’esame microscopico in caso di IVU
DDX della chetoacidosi diabetica
- chetoacidosi alcolica o da digiuno (non c’è iperglicemia)
- altre cause di acidosi con GA aumentato (acidosi lattica o acidosi da intossicazione da ASA) (non c’è chetonemia o chetonuria)
- acidosi tubulare renale prossimale (non c’è iperglicemia e non c’è chetonuria, il pH urinario è >5.5 e il GA è normale)
Qual è la terapia del deficit di volume in un pz con chetoacidosi diabetico?
Prima fase: ristabilimento del volume e della perfusione con fisiologica 0,9% a 1L/h
- devo risolvere l’ipovolemia prima dell’iperosmolarità
- in questo modo la modifica dell’osmolarità è più graduale (minor rischio di edema cerebrale)
- la migliorata perfusione aiuta l’eliminazione renale di glucosio e corpi chetonici
Seconda fase : recupero dei liquidi intracellulare
- dopo le prime 10-12 h si fa soluzione ipotonica e si incoraggia il pz a bere
- si ripristina il deficit di H2o intracellulare
Qual è la terapia dell’iperglicemia in un pz con chetoacidosi diabetico?
Idratazione
Terapia insulina (inibisce la chetogenesi e migliora l’acidosi). NON si inizia se K<3,3 mEq/L (!!!)
- Dose di carico di insulina rapida EV
- Infusione continua di insulina rapida EV
- se la glicemia e scesa a 250 mg/dl si riduce la velocità (rischio edema cerebrale)
- si passa a terapia insulina SC se 1) il pz si alimenta 2) glicemia < 200 mg/dl 3) almeno 2 tra GA <12 mEq/L, bicarbonato > 15 mEq/L e pH venoso >7.3
Trattamento delle ipoglicemie da terapia
- NON sospendo la terapia insulinica
- riduco laterali insulinica oppure gli do glucosio
Qual è la terapia dei deficit elettrolitici nei pz con chetoacidosi diabetica?
Potassio
- supplementazione di K non appena si inizia l’insulina
- si inizia con infusione parenterale e poi si passa a K per os quando il pz è in grado di alimentarsi se la kaliemia è ancora basa
Magnesio
- non si sa se l’ipomagnesemia abbia rilevanza clinica in questo contesto, ma la terapia è sicura -> nel dubbio la facciamo
- inizialmente infusione ev e poi terapia per os quando il pz si può alimentare se la magnesemia è ancora bassa
Qual è la terapia dell’acidosi nel pz con chetoacidosi diabetica
Tendenzialmente non si tratta, ma si risolve con
- tp insulinica -> diminuisce la produzione di chetoni
- reintegro di volume -> favorisce l’escrezione urinaria di chetoni
Se necessario (pH <6.9-7) si fa tp con bicarbonato
Quali sono gli effetti collaterali della terapia dell’acidosi con bicarbonato nel pz con chetoacidosi diabetica?
- Alcalosi tardiva da rimbalzo
- Acidosi paradossa del SNC
- Spostamento a sx della curva di dissociazione dell’Hb
Complicanze della chetoacidosi diabetica
- Edema cerebrale
- Infezioni
- Tromboembolie
- Dilatazione o erosione gastrica
- Acidosi ipercloremia
- ARDS acuto
- Chetoacidosi euglicemica
Terapia dell’edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica
- manipolo 18%
- corticosteroidi (desametasone ev)
- monitoraggio dei parametri vitali e della pervietà delle vie aeree
Come si deve monitorare il pz con chetoacidosi diabetica?
- monitoraggio di PA, FC, TC, FR, saturazione, stato di coscienza
- catetere vescicale
- misurazione glicemia oraria
- misurazione Na e K (ogni 2-3h per le prime 12h, poi ogni 4-6h)
- valutazione dell’equilibrio acido-base
- monitoraggio della chetonuria
- monitoraggio del GA
- monitoraggio ECG
Quali sono i criteri diagnostici di ipoglicemia in un pz diabetico?
- Sintomi di ipoglicemia
- riscontro di bassi livelli glicemici in corrispondenza temporale con i sintomi
- rapida reversibilità dei sintomi con la somministrazione di glucosio
Come si definisce l’ipoglicemia severa?
Situazione di ipoglicemia in cui il pz necessita di terzi per l’assunzione della terapia
Come si definisce l’ipoglicemia sintomatica?
- sintomi di ipoglicemia
- riscontro di glicemia < 70 mg/dl
Come si definisce l’ipoglicemia asintomatica?
- assenza di sintomi
- riscontro di glicemia < 70 mg/dl
Come si definisce la probabile ipoglicemia sintomatica?
- sindrome ipoglicemia
- non si riscontra ipoglicemia
Come si definisce l’ipoglicemia relativa?
- glicemia > 70 mg/dl
- sintomatologia compatibile con ipoglicemia
Cause di ipoglicemia in un pz diabetico
- somministrazione di insulina/sulfaniluree
- tumori (insulinomi, neoplasie produttrici di IGF)
- alcolismo
- Altri farmaci (propanololo, salicilati, fluoxetina)
- insufficienza epatica e renale
- deficit enzimatici congeniti
- malaria
Fattori di rischio di ipoglicemia diabetica
- trattamento insulinico intensivo
- ridotta assunzione di carboidrati
- eccessivo esercizio fisico
- riduzione della clearance del farmaco per insufficienza renale
- aumento della sensibilità insulinica per perdita di peso
Quali sono i sistemi che normalmente si attivano in caso di ipoglicemia?
- riduzione della secrezione di insulina
- produzione di glucagone
- attivazione del sistema adrenergico
Sintomi e segni di ipoglicemia
Sintomi neurogeni
- ansia
- cardiopalmo
- sudorazione
- tremore
- irritabilità
Sintomi neuroglicopenici
- vertigini
- stanchezza
- fame
- cefalea
- difficoltà a concentrarsi
- amnesia
- convulsioni
- coma
Segni e sintomi gravi
- Eventi vascolari (ictus e IMA) nel soggetto anziano con comorbilità
- deficit cognitivi a lungo termine (ipoglicemie frequenti nel bambino)
- fratture traumatiche
- incidenti
A che livelli di glicemia compaiono i vari sintomi?
- 80-85 mg/dl -> riduzione di insulina
- 55-70 mg/dl -> aumento del glucagone con senso di fame
- <55 mg/dl -> attivazione adrenergica con cefalea, irritabilità, confusione mentale, disturbi della visione
- < 40 mg/dl -> alterazioni dello stato di coscienza con convulsioni, ipotermia e coma
Terapia dell’ipoglicemia nel pz diabetico
Pz cosciente
- 10-20 g di saccarosio per os
- carboidrati complessi
Pz incosciente con accesso venoso disponibile
- 10-20 g di bolo di glucosio ev
- eventualmente ripetere la dose fino al ripristino dello stato di coscienza
- al risveglio di fa glucosio ev
Pz incosciente senza accesso venoso
- 1 mg di glucagone IM
- eventualmente ripetere
- Al ripristino dello stato di coscienza saccarosio per os e poi carboidrati complessi
Terapia dell’ipoglicemia tumorale nel pz diabetico
- insulinoma: tp chirurgica (nel frattempo diazossido)
- tumori non pancreatici: corticosteroidi e glucagone SC e/o GH sintetico
Aumento della frequenza dei pasti, passato in tarda serata, carboidrati a lento assorbimento, glucosate
Da cosa è caratterizzata la sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?
- marcata ipoglicemia
- grave disidratazione
- iperosmolarità plasmatica
criteri diagnostici della sindrome iperglicemia iperosmolare
- glicemia = 600-1200 mg/dl
- Osmolarità plasmatica >330 mEq/L
- HCO3 > 18 mEq/L
- pH > 7.3
- chetonemia o chetonuria assenti
- GA normale (eventualmente aumentato di poco se c’è acidosi lattica)
Quali sono i fattori patogenetici che portano allo sviluppo della sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?
- estrema iperglicemia (deficit relativo di insulina con valori normali di glucagone)
- inadeguato apporto idrico
Quali sono i fattori precipitanti della sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?
- TIA o ictus
- infezioni
- traumi
- pancreatite acuta
- colpi di calore o ustioni
- farmaci (corticosteroidi, diuretici, fenitoina o propaololo)
Quali sono i cambiamenti metabolici che si hanno nella sindrome iperglicemica iperosmolare del diabetico?
- ridotta capostazione periferica del glucosio
- catabolismo delle proteine muscolari
- produzione epatica di glucosio
- NON si ha produzione dei FFA - > NO chetogenesi -> NO acidosi
Quali sono i meccanismi fisiopatologici che portano alle manifestazioni cliniche della sindrome iperglicemica iperosmolare nel diabetico?
Si ha disidratazione -> ipotensione e iperosmolarità
Ipotensione
- ridotta perfusione muscolare (metabolismo anaerobio con acidosi)
- ridotta perfusione renale (fino all’oliguria/anuria)
Iperosmolarità
- spostamento di H2O verso l’interstizio con iponatriemia diluzionale
- ipopotassemia associata a diuresi osmotica e iperaldosteronismo secondario
- iperviscosità del sangue fino a rischio trombotico aumentato
Clinica della sindrome iperglicemica iperosmolare del diabete
Sintomi da scompenso glicemico
- poliuria
- polidipsia
- dimagrimento
- astenia
Sintomi e segni neurologici
- peggioramento dello stato di coscienza fino al coma
- emtparesi ed emianopsia
- possibili convulsioni
- possibili allucinazioni
- possibile abolizione del ROT e Babinski +
Deplezione di volume (MOLTO GRAVE)
- perdita massiva di elettroliti
- lingua e mucose asciutte
- turgore cutaneo ridotto
- bulbi oculari infossari
- Shock ipovolemico e riduzione della diuresi in fase avanzata
Sintomi GI
- dolore addominale
- nausea e vomito
Assenza di altre malattie coesistenti
Assenza di segni e sintomi di acidosi
Quali risultati ci aspettiamo agli esami ematochimici in un pz con sindrome iperglicemica iperosmolare da diabete?
Glicemia
- elevatissima (fino a 2000 mg/dl)
Equilibrio acido base
- generalmente normale
- lieve acidosi lattica
Elettroliti
- iperdosiemia, ma non così elevata per l’iperosmolarità data dalla glicemia (iponatriemia diluzionale)
Osmolarità plasmatica efficace
- > 50 mOsm/L
Funzione renale
- generalmente compromessa (azotemia e creatininemia aumentate)
Emocromo
- emoconcentrazione
Enzimi sferici (aspecifici)
- AST e ALT aumentate
- CPK aumentata
- LDH aumentata
Quali sono gli obiettivi in urgenza della terapia della sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?
- ripristino della stabilità emodinamica nel giro di 24h
- Correzione duratura della glicemia nel giro di 24-48h
Come viene fatta la terapia del deficit di volume nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?
Prima fase: ristabilimento del volume ematico e della perfusione
- fisiologica allo 0,9%
- mi fermo quando ho un aumento della diuresi di 100 ml/h in assenza di glicosuria
Seconda fase: ripristino dei liquidi intracellulari
- Invito il pz a bere e somministro soluzione ipotonica
- fino alla normalizzazione del deficit di volume non devo iniziare a mille la terapia insulinica.
Come viene fatta la terapia dell’iperglicemia nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?
1) idratazione
2) terapia insulinica
- regolare in bolo (0,33 U/kg)
- regolare in infusione (0,1 U/kg/h
- dopo circa 4-5 h, con glicemia a 250 mg/dl riduco la velocità di riduzione della glicemia: glucosio al 5% ev + NaCl concentrato + insulina regolare a circa 0,33 U/g di glucosio
- quando il pz si alimenta si passa all’insulina convenzionale SC
3) in caso di ipoglicemie riduco l’insulina o do glucosio al 10% ma NON interrompo del tutto
Come viene fatta la terapia degli squilibri elettrolitici nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?
Supplementazione di K
- KCl in infuzisione ev
- se la kaliemia è ancora alterata quando il pz si alimenta -> K per os fino a normalizzazione
Come monitoro un pz con sindrome iperglicemica iperosmolare?
- registrazione oraria di glicemia ed elettroliti
- parametri vitali monitorati
- monitoraggio della diuresi oraria
- sondino naso gastrico in caso di stato mentale alterato
- monitoraffio ECG orario
Complicanze della sindrome iperglicemica iperosmolare
- edema cerebrale
- infezioni
- tromboembolie
- dilatazione gastrica
- erosione gastrica
