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Emergenze medico-chirurgiche > Emergenze mediche - Complicanze del diabete > Flashcards

Emergenze mediche - Complicanze del diabete Flashcards

1
Q

Criteri diagnostici della chetoacidosi diabetica

A
  • glicemia >250 mg/dl
  • corpi chetonici nel sangue e nell’urina
  • pH < 7.3
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Q

Quali sono le condizioni che possono precipitare la chetoacidosi diabetica?

A

Aumento del fabbisogno insulinico
- infezioni
- eventi stressanti

Sospensione o riduzione di una terapia insulina già in atto

Patologie acute
- pancreatite
- gastroenterite
- IMA

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3
Q

Quali sono gli effetti metabolici che portano alla chetoacidosi diabetica?

A

Carenza di insulina + ipersecrezione di glucagone
- proteolidi
- stimolo alla glicogenolisi epatica e alla gluconeogenesi (supportata dalla proteolisi)
- attivazione della lipasi ormoni-sensibile con formazione di FFA che diventano corpi chetonici

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4
Q

Quali sono gli effetti fisiopatologici della chetoacidosi nella DKA?

A
  • acidosi metabolica
  • respiro di Kussmal
  • alito/odore di frutta marcia
  • incapacità del rene di compenso dell’acidosi per bassa portata
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5
Q

Quali sono gli effetti fisiopatologici della iperglicemia nella DKA?

A
  • diuresi osmotica: disidratazione e squilibri elettrolitici
  • ipovolemia
  • il rene con bassa portata peggiora l’acidosi
  • il muscolo con ipossia fa metabolismo anaerobico con produzione di acido lattico
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6
Q

Quali sono i segni e sintomi clinici che si associano a chetoacidosi diabetica?

A

1) iperglicemia cronica
- poliuria
- polidipsia
- disidratazione e perdita di peso
- iponatremia diluzionale

2) Deplezione di volume
- lingua e mucose asciutte, cute secca, anidrosi delle ascelle
- turgore cutaneo ridotto
- bulbi oculari infossati
- tachicardia
- ipotensione ortostatica
- shock ipovolemico

3) Acidosi e deplezione di K
- anoressia
- nausea e vomito
- dolori addominali (può simulare un addome acuto)
- ileo paralitico

4) Segni e sintomi neurologici
- alterazioni dello stato di coscienza: obnubilamento fino al sopore, perdita di reattività agli stimoli (coma)
- alterazioni del comportamento
- NON rigidità nucale o segni neurologici focali

5) Acidosi metabolica e aumento dei chetoacidi
- respiro di kussmaul
- alito fruttato

6) segni e sintomi della malattia che è causa precipitante

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7
Q

risultati attesi alla misurazione della glicemia in un pz con chetoacidosi diabetica

A
  • glicemia 300-800 mg/dl
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8
Q

risultati attesi alla misurazione degli elettroliti sierici in un pz con chetoacidosi diabetica

A

Potassio
- ipopotassemia con perdita di ca 300-400 mEq/L
- si possono avere livelli normali o lievemente aumentati

Sodio
- iponatriemia diluzionale (glicemia fa uscire l’H2o dalle cellule per osmosi)

Cloro
- solitamente normale
- può essere aumentato rispetto al Na e si ha acidosi ipercloremica

Magnesio
- ridotto per perdita renale e redistribuzione da carenza insulinica

Fosfato
- deficit per diuresi osmotica e alterato riassorbimento renale

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9
Q

risultati attesi all’EGA in un pz con chetoacidosi diabetica

A
  • acidosi metabolica (pH<7.3)
  • HCO3- < 15 mEq/L
  • Gap anionico > 20 mEq/L (il bicarbonato è consumato per tamponare l’eccesso di chetoacidi) o addirittura >40 mEq/L (contestuale acidosi lattica)
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10
Q

risultati attesi alla misurazione dell’osmolarità plasmatica efficace (=tonicità) in un pz con chetoacidosi diabetica

A
  • aumento (310-350 mOsm/L)
  • clinicamente significativa >320 mOsm/L
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11
Q

risultati attesi agli esami di funzionalità renale in un pz con chetoacidosi diabetica

A
  • azotemia e creatininemia aumentate
    -> IRA pre-renale
  • NB: la creatininemia non è attendibile in presenza di chetoni nel sangue -> si usa l’azotemia
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12
Q

risultati attesi all’emocromo in un pz con chetoacidosi diabetica

A

ci può essere leucocitosi neutrofila
- infezione come causa precipitante
- leucocitosi da disidratazione

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13
Q

risultati attesi all’esame delle urine in un pz con chetoacidosi diabetica

A
  • corpi chetonici (si può dosare solo l’aceto-acetato)
  • positività all’esame microscopico in caso di IVU
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14
Q

DDX della chetoacidosi diabetica

A
  • chetoacidosi alcolica o da digiuno (non c’è iperglicemia)
  • altre cause di acidosi con GA aumentato (acidosi lattica o acidosi da intossicazione da ASA) (non c’è chetonemia o chetonuria)
  • acidosi tubulare renale prossimale (non c’è iperglicemia e non c’è chetonuria, il pH urinario è >5.5 e il GA è normale)
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15
Q

Qual è la terapia del deficit di volume in un pz con chetoacidosi diabetico?

A

Prima fase: ristabilimento del volume e della perfusione con fisiologica 0,9% a 1L/h
- devo risolvere l’ipovolemia prima dell’iperosmolarità
- in questo modo la modifica dell’osmolarità è più graduale (minor rischio di edema cerebrale)
- la migliorata perfusione aiuta l’eliminazione renale di glucosio e corpi chetonici

Seconda fase : recupero dei liquidi intracellulare
- dopo le prime 10-12 h si fa soluzione ipotonica e si incoraggia il pz a bere
- si ripristina il deficit di H2o intracellulare

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16
Q

Qual è la terapia dell’iperglicemia in un pz con chetoacidosi diabetico?

A

Idratazione

Terapia insulina (inibisce la chetogenesi e migliora l’acidosi). NON si inizia se K<3,3 mEq/L (!!!)
- Dose di carico di insulina rapida EV
- Infusione continua di insulina rapida EV
- se la glicemia e scesa a 250 mg/dl si riduce la velocità (rischio edema cerebrale)
- si passa a terapia insulina SC se 1) il pz si alimenta 2) glicemia < 200 mg/dl 3) almeno 2 tra GA <12 mEq/L, bicarbonato > 15 mEq/L e pH venoso >7.3

Trattamento delle ipoglicemie da terapia
- NON sospendo la terapia insulinica
- riduco laterali insulinica oppure gli do glucosio

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17
Q

Qual è la terapia dei deficit elettrolitici nei pz con chetoacidosi diabetica?

A

Potassio
- supplementazione di K non appena si inizia l’insulina
- si inizia con infusione parenterale e poi si passa a K per os quando il pz è in grado di alimentarsi se la kaliemia è ancora basa

Magnesio
- non si sa se l’ipomagnesemia abbia rilevanza clinica in questo contesto, ma la terapia è sicura -> nel dubbio la facciamo
- inizialmente infusione ev e poi terapia per os quando il pz si può alimentare se la magnesemia è ancora bassa

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18
Q

Qual è la terapia dell’acidosi nel pz con chetoacidosi diabetica

A

Tendenzialmente non si tratta, ma si risolve con
- tp insulinica -> diminuisce la produzione di chetoni
- reintegro di volume -> favorisce l’escrezione urinaria di chetoni

Se necessario (pH <6.9-7) si fa tp con bicarbonato

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19
Q

Quali sono gli effetti collaterali della terapia dell’acidosi con bicarbonato nel pz con chetoacidosi diabetica?

A
  • Alcalosi tardiva da rimbalzo
  • Acidosi paradossa del SNC
  • Spostamento a sx della curva di dissociazione dell’Hb
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20
Q

Complicanze della chetoacidosi diabetica

A
  • Edema cerebrale
  • Infezioni
  • Tromboembolie
  • Dilatazione o erosione gastrica
  • Acidosi ipercloremia
  • ARDS acuto
  • Chetoacidosi euglicemica
21
Q

Terapia dell’edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica

A
  • manipolo 18%
  • corticosteroidi (desametasone ev)
  • monitoraggio dei parametri vitali e della pervietà delle vie aeree
22
Q

Come si deve monitorare il pz con chetoacidosi diabetica?

A
  • monitoraggio di PA, FC, TC, FR, saturazione, stato di coscienza
  • catetere vescicale
  • misurazione glicemia oraria
  • misurazione Na e K (ogni 2-3h per le prime 12h, poi ogni 4-6h)
  • valutazione dell’equilibrio acido-base
  • monitoraggio della chetonuria
  • monitoraggio del GA
  • monitoraggio ECG
23
Q

Quali sono i criteri diagnostici di ipoglicemia in un pz diabetico?

A
  • Sintomi di ipoglicemia
  • riscontro di bassi livelli glicemici in corrispondenza temporale con i sintomi
  • rapida reversibilità dei sintomi con la somministrazione di glucosio
24
Q

Come si definisce l’ipoglicemia severa?

A

Situazione di ipoglicemia in cui il pz necessita di terzi per l’assunzione della terapia

25
Q

Come si definisce l’ipoglicemia sintomatica?

A
  • sintomi di ipoglicemia
  • riscontro di glicemia < 70 mg/dl
26
Q

Come si definisce l’ipoglicemia asintomatica?

A
  • assenza di sintomi
  • riscontro di glicemia < 70 mg/dl
27
Q

Come si definisce la probabile ipoglicemia sintomatica?

A
  • sindrome ipoglicemia
  • non si riscontra ipoglicemia
28
Q

Come si definisce l’ipoglicemia relativa?

A
  • glicemia > 70 mg/dl
  • sintomatologia compatibile con ipoglicemia
29
Q

Cause di ipoglicemia in un pz diabetico

A
  • somministrazione di insulina/sulfaniluree
  • tumori (insulinomi, neoplasie produttrici di IGF)
  • alcolismo
  • Altri farmaci (propanololo, salicilati, fluoxetina)
  • insufficienza epatica e renale
  • deficit enzimatici congeniti
  • malaria
30
Q

Fattori di rischio di ipoglicemia diabetica

A
  • trattamento insulinico intensivo
  • ridotta assunzione di carboidrati
  • eccessivo esercizio fisico
  • riduzione della clearance del farmaco per insufficienza renale
  • aumento della sensibilità insulinica per perdita di peso
31
Q

Quali sono i sistemi che normalmente si attivano in caso di ipoglicemia?

A
  • riduzione della secrezione di insulina
  • produzione di glucagone
  • attivazione del sistema adrenergico
32
Q

Sintomi e segni di ipoglicemia

A

Sintomi neurogeni
- ansia
- cardiopalmo
- sudorazione
- tremore
- irritabilità

Sintomi neuroglicopenici
- vertigini
- stanchezza
- fame
- cefalea
- difficoltà a concentrarsi
- amnesia
- convulsioni
- coma

Segni e sintomi gravi
- Eventi vascolari (ictus e IMA) nel soggetto anziano con comorbilità
- deficit cognitivi a lungo termine (ipoglicemie frequenti nel bambino)
- fratture traumatiche
- incidenti

33
Q

A che livelli di glicemia compaiono i vari sintomi?

A
  • 80-85 mg/dl -> riduzione di insulina
  • 55-70 mg/dl -> aumento del glucagone con senso di fame
  • <55 mg/dl -> attivazione adrenergica con cefalea, irritabilità, confusione mentale, disturbi della visione
  • < 40 mg/dl -> alterazioni dello stato di coscienza con convulsioni, ipotermia e coma
34
Q

Terapia dell’ipoglicemia nel pz diabetico

A

Pz cosciente
- 10-20 g di saccarosio per os
- carboidrati complessi

Pz incosciente con accesso venoso disponibile
- 10-20 g di bolo di glucosio ev
- eventualmente ripetere la dose fino al ripristino dello stato di coscienza
- al risveglio di fa glucosio ev

Pz incosciente senza accesso venoso
- 1 mg di glucagone IM
- eventualmente ripetere
- Al ripristino dello stato di coscienza saccarosio per os e poi carboidrati complessi

35
Q

Terapia dell’ipoglicemia tumorale nel pz diabetico

A
  • insulinoma: tp chirurgica (nel frattempo diazossido)
  • tumori non pancreatici: corticosteroidi e glucagone SC e/o GH sintetico

Aumento della frequenza dei pasti, passato in tarda serata, carboidrati a lento assorbimento, glucosate

36
Q

Da cosa è caratterizzata la sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?

A
  • marcata ipoglicemia
  • grave disidratazione
  • iperosmolarità plasmatica
37
Q

criteri diagnostici della sindrome iperglicemia iperosmolare

A
  • glicemia = 600-1200 mg/dl
  • Osmolarità plasmatica >330 mEq/L
  • HCO3 > 18 mEq/L
  • pH > 7.3
  • chetonemia o chetonuria assenti
  • GA normale (eventualmente aumentato di poco se c’è acidosi lattica)
38
Q

Quali sono i fattori patogenetici che portano allo sviluppo della sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?

A
  • estrema iperglicemia (deficit relativo di insulina con valori normali di glucagone)
  • inadeguato apporto idrico
39
Q

Quali sono i fattori precipitanti della sindrome iperglicemia iperosmolare del diabetico?

A
  • TIA o ictus
  • infezioni
  • traumi
  • pancreatite acuta
  • colpi di calore o ustioni
  • farmaci (corticosteroidi, diuretici, fenitoina o propaololo)
40
Q

Quali sono i cambiamenti metabolici che si hanno nella sindrome iperglicemica iperosmolare del diabetico?

A
  • ridotta capostazione periferica del glucosio
  • catabolismo delle proteine muscolari
  • produzione epatica di glucosio
  • NON si ha produzione dei FFA - > NO chetogenesi -> NO acidosi
41
Q

Quali sono i meccanismi fisiopatologici che portano alle manifestazioni cliniche della sindrome iperglicemica iperosmolare nel diabetico?

A

Si ha disidratazione -> ipotensione e iperosmolarità

Ipotensione
- ridotta perfusione muscolare (metabolismo anaerobio con acidosi)
- ridotta perfusione renale (fino all’oliguria/anuria)

Iperosmolarità
- spostamento di H2O verso l’interstizio con iponatriemia diluzionale
- ipopotassemia associata a diuresi osmotica e iperaldosteronismo secondario
- iperviscosità del sangue fino a rischio trombotico aumentato

42
Q

Clinica della sindrome iperglicemica iperosmolare del diabete

A

Sintomi da scompenso glicemico
- poliuria
- polidipsia
- dimagrimento
- astenia

Sintomi e segni neurologici
- peggioramento dello stato di coscienza fino al coma
- emtparesi ed emianopsia
- possibili convulsioni
- possibili allucinazioni
- possibile abolizione del ROT e Babinski +

Deplezione di volume (MOLTO GRAVE)
- perdita massiva di elettroliti
- lingua e mucose asciutte
- turgore cutaneo ridotto
- bulbi oculari infossari
- Shock ipovolemico e riduzione della diuresi in fase avanzata

Sintomi GI
- dolore addominale
- nausea e vomito

Assenza di altre malattie coesistenti

Assenza di segni e sintomi di acidosi

43
Q

Quali risultati ci aspettiamo agli esami ematochimici in un pz con sindrome iperglicemica iperosmolare da diabete?

A

Glicemia
- elevatissima (fino a 2000 mg/dl)

Equilibrio acido base
- generalmente normale
- lieve acidosi lattica

Elettroliti
- iperdosiemia, ma non così elevata per l’iperosmolarità data dalla glicemia (iponatriemia diluzionale)

Osmolarità plasmatica efficace
- > 50 mOsm/L

Funzione renale
- generalmente compromessa (azotemia e creatininemia aumentate)

Emocromo
- emoconcentrazione

Enzimi sferici (aspecifici)
- AST e ALT aumentate
- CPK aumentata
- LDH aumentata

44
Q

Quali sono gli obiettivi in urgenza della terapia della sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?

A
  • ripristino della stabilità emodinamica nel giro di 24h
  • Correzione duratura della glicemia nel giro di 24-48h
45
Q

Come viene fatta la terapia del deficit di volume nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?

A

Prima fase: ristabilimento del volume ematico e della perfusione
- fisiologica allo 0,9%
- mi fermo quando ho un aumento della diuresi di 100 ml/h in assenza di glicosuria

Seconda fase: ripristino dei liquidi intracellulari
- Invito il pz a bere e somministro soluzione ipotonica
- fino alla normalizzazione del deficit di volume non devo iniziare a mille la terapia insulinica.

46
Q

Come viene fatta la terapia dell’iperglicemia nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?

A

1) idratazione

2) terapia insulinica
- regolare in bolo (0,33 U/kg)
- regolare in infusione (0,1 U/kg/h
- dopo circa 4-5 h, con glicemia a 250 mg/dl riduco la velocità di riduzione della glicemia: glucosio al 5% ev + NaCl concentrato + insulina regolare a circa 0,33 U/g di glucosio
- quando il pz si alimenta si passa all’insulina convenzionale SC

3) in caso di ipoglicemie riduco l’insulina o do glucosio al 10% ma NON interrompo del tutto

47
Q

Come viene fatta la terapia degli squilibri elettrolitici nella sindrome iperglicemica iperosmolare diabetica?

A

Supplementazione di K
- KCl in infuzisione ev
- se la kaliemia è ancora alterata quando il pz si alimenta -> K per os fino a normalizzazione

48
Q

Come monitoro un pz con sindrome iperglicemica iperosmolare?

A
  • registrazione oraria di glicemia ed elettroliti
  • parametri vitali monitorati
  • monitoraggio della diuresi oraria
  • sondino naso gastrico in caso di stato mentale alterato
  • monitoraffio ECG orario
49
Q

Complicanze della sindrome iperglicemica iperosmolare

A
  • edema cerebrale
  • infezioni
  • tromboembolie
  • dilatazione gastrica
  • erosione gastrica

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