Emergenze mediche - ictus Flashcards
Definizione clinica di stroke ischemico
Disfunzione neurologica focale causata da un infarto focale cerebrale, spinale o retinico, di durata >24h o fino alla morte, in assenza di eventi traumatici o altre eziologie
Quali sono le principali eziopatogenesi di stroke?
Ischemico (80%)
- stroke aterotrombotico dei grandi vasi: trombosi su placca e occlusione, trombosi/ulcerazione continua con emissione di emboli, stenosi e ictus su base emodinamica (furto succlavia)
- stroke lacunare dei piccoli vasi
- stroke cardioembolico: causato da FA, IMA, embolismo a partenza valvolare, embolismo paradosso con forme ovale pervio
- ipoperfusione sistemica (rarissimo)
- cause meno comuni: dissecazione carotide/vertebrale, vasculiti, trombofilia, trombosi del sistema venoso cerebrale
Emorragico (20%)
- ESA
- Emorragia intraparenchimale
Stroke altrimenti non specificato
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della carotide?
- amaurosi omolaterale
- compromissione della mobilità prossimale degli arti contralaterali
- afasia (se carotide sx)
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della cerebrale anteriore?
- deficit del piede e della motilità dell’arto inferiore
- paresi (spesso transitoria) dell’arto superiore
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della cerebrale media?
- emiplegia contralaterale (come in tutti gli infarti lacunari e profondi)
- emianestesia contralaterale
- emianopsia omonima contralaterale
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della cerebrale posteriore?
- emianopsia laterale omonima (presente anche nella cerebrale media, ma qui è spesso isolata)
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione del tratto P1 (isolato)?
- emideficit sensitivo contralaterale
- dolore residuale
- emiballismo contralaterale (subtalamo)
- segni piramidali contralaterali, paralisi dello sguardo verticale e paralisi del III omolaterale, alterazioni della coscienza/sensorio (mesencefalo)
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione dell’apice della basilare?
(causa di solito embolica)
- deficit campimetrici bilaterali fino alla cecità corticale
- alterazioni somestesiche
- alterazioni dello stato di coscienza
- paralisi dello sguardo verticale
- deficit del III e IV bilaterali
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della basilare?
- segni piramidali bilaterali (se il pz sopravvive mantiene solo la motilità mesencefalica, del III e IV nervo cranico, sviluppando Locked in Syndrome)
- deficit dei nervi cranici omolaterali
- segni e sintomi cerebellari
- compromissione severa dello stato di coscienza
- disturbi dell’oculomozione orizzontale
Con che clinica si presenta lo stroke per occlusione della vertebrale?
Può presentarsi come stroke della basilare o della PICA (sindrome di Wallenberg)
Sindrome di Wallenberg
- vertigini
- nistagmo
- vomito
- atassia
- dismetria
- sindromi cerebellari omolaterali
- disfagia/disartria/disfonia
- segni somestesici omolaterali
- s. di Horner
Con che clinica si presenta l’emorragia intraparenchimale tipica?
- coinvolge i rami perforanti delle grandi arterie -> interessamento della capsula o infarto Talamico
- plegia acuta + coma (se coinvolto il ponte)
- sindrome cerebellare acuta (se coinvolto il cervelletto)
- sintomi da ipertensione endocranica acuta (cefalea. vomito a getto)
- possibile erniazione dell’uncus, compromissione biemisferica e morte
Con che clinica si presenta l’emorragia intraparenchimale atipica?
- coinvolge i lobi degli emisferi cerebrali
- clinica analoga a ictus ischemico nella stessa sede (insorgenza più lenta)
- sintomi si ipertensione endocranica
Con che clinica si presenta l’emorragia subaracnoidea ?
- non ha una presentazione strettamente focale
- sintomi da ipertensione endocranica (!!!): cefalea a scoppio, alterazioni dello stato di coscienza con sincope e coma, vomito a getto
- vasospasmo con possibili lesioni ischemiche secondarie e idrocefalo (occlusione della circolazione liquore causa coaguli)
Quali segni neurologici focali non sono (MAI) accettabili per la diagnosi di TIA/ictus?
- perdita di coscienza (soprattutto se transitoria)
- sensazione di instabilità
- astenia generalizzata
- confusione mentale
- perdita o calo del visus associato a perdita di coscienza
- incontinenza di feci e urine
Quali segni neurologici focali non sono, SE ISOLATI, accettabili per la diagnosi di TIA/ictus?
- vertigine
- diplopia
- disfagia
- perdita dell’equilibrio
- sintomi sensitivi confinati a parte di un arto o del volto
- acufeni
- scotomi scintillanti
- amnesia
- drop attacks
Qual è il management ottimale del pz con ictus nella prima ora al PS?
- tempo 0: valutazione iniziale
- 10 min: esami di base ematochimici
- 15 min: valutazione neurologo
- 25 min: raccolta storia clinica
- 45 min: TC encefalo
- 1h: ottengo i risultati e se è opportuno faccio trombosi sistemica (si chiama Golden hour perché arrivo a terapia in un’ora)
Quali criteri valuta l’ABCD2 per la stratificazione del rischio nel pz con sospetto ictus?
A -> age >60 (+1)
B -> blood pressure PAS>140/90 (+1)
C -> clinica: debolezza (+2), afasia (+1)
D -> durata dei sintomi: 10-59 min (+1), >60 min (+2)
D -> diabete (+1)
Risultati
- 0-3: rischio basso
- 4-5: rischio intermedio
- 6-7: rischio elevato
Quali tappe fanno parte della valutazione iniziale in PS di un pz con ictus?
1) assicuro la stabilità (airway, breething, circulation)
2) evidenzio e risolvo (se possibile) problematiche che possono aggravare il problema acuto
3) Stabilire il tempo dall’insorgenza dei sintomi focali
4) ricercare le basi fisiopatologiche (storia clinica, esame obiettivo e valutazione neurologica)
Quali aspetti vengono considerati dalla scala NIHSS? a cosa serve?
Items della scala NIHSS
- livello di vigilanza (risposta a domande, esecuzione di comandi)
- alterazione movimenti oculari
- alterazioni visione
- asimmetria del volto
- deficit motorio arto superiore
- deficit motorio arto inferiore
- atassia
- alterazioni sensibilità
- afasia
- disartria
- alterazioni attenzione
Valuta la severità dello stroke
- score <5: mild stroke
- score 5-9: moderate stroke
- score >10: severe stroke
Quali esami ematochimici vengono fatti nell’immediato a un pz con sospetto stroke?
- ECG (cerco FA o IMA)
- emocromo completo
- enzimi cardiaci e troponina
- elettroliti sferici e funzione renale
- PT, INR e aPTT
Qual è l’imaging che si fa in acuto ad un pz con sospetto ictus?
- TC encefalo senza mdc entro 30 min
- RMN sarebbe più informativa ma non è disponibile in urgenza
- angio TC e angio RM utili per l’estensione della fibrinolisi a tempi al limite
- doppler transcranico: valuto l’eventualità di trombolisi endoarteriosa
quali sono gli obiettivi dell’imaging in acuto nel pz con ictus?
- dd tra ictus ischemico ed emorragico
- stima dell0area di tessuto ischemico a rischio di mancato recupero
- esclusione di altre patologie che mimano l’ictus (neoplasie)
Qual è l’imaging che si fa in acuto ad un pz con sospetto ictus?
- TC e RMN permettono di vedere le lesioni subacute
- ecocolordoppler dei vasi cerebroafferenti
- Eco cardio (TTE o TEE): sospetto di origine cardioembolica
Quali caratteristiche cliniche mi fanno sospettare un’ictus emorragico intraparenchimale?
- graduale progressione dei sintomi neurologici, senza miglioramento nel periodo iniziale
- FdR: ipertensione, diatesi emorragiche, cocaina, malformazioni vascolari
Quali caratteristiche cliniche mi fanno sospettare un’ictus ischemico lacunare?
- deficit focali ristretti, sviluppo in breve tempo con aggravamenti e recupero lento
- FdR: ipertensione
Quali caratteristiche cliniche mi fanno sospettare un’ictus emorragico subaracnoideo?
- sintomi focali neurologici meno evidenti, cefalea intensa ed improvvisa
- FdR: fumo, ipertensione, consumo di alcol, suscettibilità genetica a malformazioni come policistosi renale, storia familiare, uso di cocaina
Quali caratteristiche cliniche mi fanno sospettare un’ictus ischemico trombotico?
- progressione meno acuta dei sintomi con periodi di miglioramento; comparsa di soffio sistolico autoctono
- FdR: aterosclerosi, sesso maschile, pregressi TIA
Quali caratteristiche cliniche mi fanno sospettare un’ictus ischemico cardioembolico?
- sviluppo più acuto, sintomatologia focale al massimo fin dall’inizio e che si mantiene tale
- FdR: aterosclerosi, sesso maschile, malattia valvola cardiaca, FA
Sintomi dell’ictus:
- sintomi motori e sensitivi soprattutto alle gambe
- insorgenza di riflessi arcaici
- aprassia
Quale arteria è coinvolta?
Cerebrale anteriore
Sintomi dell’ictus:
- afasia
- deficit motori e sensitivi (gravità decrescente in senso cranio caudale) fino all’emiplegia completa
- emianopsia omonima
Quale arteria è coinvolta?
Cerebrale media dell’emisfero dominante
Sintomi dell’ictus:
- neglect
- anosognosia
- deficit motori e sensitivi (gravità decrescente in senso cranio caudale) fino all’emiplegia completa
- emianopsia omonima
Quale arteria è coinvolta?
Cerebrale media dell’emisfero non dominante
Sintomi dell’ictus:
- alterazioni sensitivo motorie dei nervi cranici
- deficit sensitivi
- diplopia
- vertigini, nausea, vomito
- disartria
- atassia
- deficit motori
- coma
Quale arteria è coinvolta?
- vertebro-basilare contralaterale se i deficit sensitivo motori sono unilaterali
- basilare se sono bilaterali
Quali sono i principali fattori predittivi indipendenti di deterioramento neurologico nel pz con ictus?
- occlusione della carotide interna
- infarto del tronco encefalico
- infarto molto esteso
- occlusione del segmento iniziale dell’arteria cerebrale media
- diabete mellito
Criteri di inclusione al trattamento con fibrinolisi (ateplase) nei pz con ictus
- diagnosi di stroke ischemico con deficit neurologici misurabili
- esordio da < 4,5 ore
- età >18 anni
Criteri assoluti di esclusione dal trattamento con fibrinolisi (ateplase) nei pz con ictus (alle 3 h)
- storia di ictus o trauma cranico (3 mesi)
- pregressa emorragia intracranica
- malformazioni o aneurismi intracranicai
- chirurgia intracranica o spinale (3 mesi)
- puntura arteriosa in sede non comprimibile (7gg)
- Clinica: sintomi di ESA, PAS non controllata, ipoglicemia, emorragia interna attiva, diatesi emorragica
- Esami ematochimici: piastrinopenia, INR fuori dai limiti, eparina (48h), anticoagulante orale
- TC cranio: emorragia o lesioni ischemiche ipodense molto estese (secondo alcuni solo relativo questo criterio)
Criteri relativi di esclusione dal trattamento con fibrinolisi (ateplase) nei pz con ictus (alle 3 h)
- sintomi e segni neurologici lievi e isolati
- sintomi/segni neurologici in miglioramento
- trauma o chirurgia (2 sett)
- sanguinamento GI o urinario (3 sett)
- IMA (3 mesi)
- gravidanza
- crisi epilettica all’esordio dell’ictus
Criteri di esclusione dal trattamento con fibrinolisi (ateplase) oltre le 3h
- età > 80
- anticoagulanti orali
- NIHSS >25
- pregresso ictus ischemico e diabete mellito
Qual è la gestione terapeutica del pz con ictus ischemico oltre alla somministrazione di ateplase?
- antipiretici
- somministrazione di fluidi (salina isotonica)
- glucosio/glucacone o terapia insulina per mantenere una glicemia di 140-180 mg/dl
- inclinazione di 30 gradi del letto (per evitare polmonite ab ingestis e edema cerebrale)
Quando si fa la trombectomia intrarteriosa in un ictus ischemico?
- dentro la finestra di 6 h
- pz cosciente
- pz maggiorenne
- individuazione del trombo
Criteri di esclusione
- PAS >185/110 mmHg
- glicemia non controllate
- ateplase > 0,9 mg/kg o >90 mg tot
- anomalie della coagulazione
Cosa prevede la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico?
- Ictus di and o genesi arteriosa: ASA, se inefficace clopidogrel
- ictus a genesi arteriosa intracranica: doppia antiaggregazione
- ictus a genesi cardiogena: eparina in acuto e NOA o warfarin in cronico a seconda dei casi
- Stenosi carotidea: endarterectomia carotidea
- controllo pretorio
- stile di vita sano (cessazione fumo)
- controllo di colesterolemia, trigliceridemia e glicemia
- compressione pneumatica intermittente nei pz immobilizzati
Quando si iniziano gli anticoagulanti in un pz con ictus ischemico?
- lesione piccola: inizio subito l’anticoagulante
- lesione grande -> rischio di trasformazione emorragica: inizio dopo 2 sett
