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Emergenze medico-chirurgiche > Chirurgia d'urgenza - pancreatite acuta > Flashcards

Chirurgia d'urgenza - pancreatite acuta Flashcards

1
Q

Classificazione clinica della gravità della pancreatite acuta

A

PA lieve
- decorso clinico favorevole
- non ci sono complicanze locali o sistemiche
- non c’è insufficienza d’organo

PA moderata
- insufficienza d’organo transitoria (si risolve spontaneamente entro 48h)
- complicanze locali o sistemiche

PA severa
- disfunzione d’organo > 48h (shock, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, emorragia GI)
- complicanze locali (raccolte fluide peripancreatiche, necrosi, pseudocisti, valle-off necrosis)

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Q

Quali sono le cause più frequenti di pancreatite acuta?

A
  • idiopatica (spesso poi si scopre litiasica)
  • calcolosi delle vie biliari, della colecisti, fango biliare o microlitiasi
  • farmaci (azatioprina, sulfonamidi, tiazidici)
  • ipertrigliceridemia (soprattutto familiare)
  • alcolismo
  • ipercalcemia (pz con iperparatiroidismo o pz in dialisi)
  • Tumori (c. duttale, IPNM)
  • autoimmunità
  • infezioni virali
  • post ERCP o chirurgia
  • ischemia
  • ulcera posteriore penetrante
  • post-traumatica (embolizzazione dell’arteria splenica per emorragia splenica)
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3
Q

Quali sono le cause più comuni di pancreatite acuta in pediatria?

A
  • post-traumatica
  • idiopatica
  • alterazioni dell’albero biliare
  • farmaci
  • infezioni
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4
Q

Meccanismo patogenetico della pancreatite acuta

A

1) ostruzione del dotto con impossibilità di secrezione

2) edema ed alterazione del flusso ematico all’interno del pancreas

3) ischemia e danno acinare

4) mancanza della compartimentalizzazione e attivazione degli enzimi

5) autogestione tessutale con infiammazione e possibile necrosi

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5
Q

A quanto arriva la mortalità per panreatite acuta in caso di necrosi infetta?

A

30-50%
- la necrosi infetta è il principale fattore prognostico negativo

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6
Q

Presentazione clinica della pancreatite acuta

A
  • dolore addominale persistente, terebrante, trafittivo (arriva subito a massima intensità)
  • in epigastrio, ipocondri ed esteso prima a sbarra e poi a cintura (a cintura -> probabilmente c’è necrosi)
  • insorgenza dopo pasti ricchi di grassi, proteine animali e alcolici
  • vomito, gonfiore addominale (distensione colon trasverso come ansa sentinella), alvo chiuso a feci e gas
  • ittero o subittero in caso di litiasi della via biliare principale (ci mette un po’ a manifestarsi)
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7
Q

DDX della pancreatite acuta

A
  • colica biliare
  • riacutizzazione di ulcera duodenale
  • perforazione intestinale
  • occlusione intestinale meccanica
  • colica renale
  • dissecazione aortica
  • IMA
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8
Q

EO di un pz con pancreatite acuta

A
  • addome teso e dolente con segni di peritonismo
  • contrattura di difesa epigastrica e ipocondria
  • segno di Grey-Turner (ecchimosi bilaterali sui fianchi)
  • segno di Cullen (ecchimosi periombelicali)
  • Segno di Fox (ecchimosi sotto il ligamento inguinale)
  • segni di sindrome da distress respiratorio
  • possibile stato di shock (non riesco a valutare il dolore addominale)
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9
Q

Quali risultati mi aspetto agli esami di laboratorio in un pz che presenta pancreatite acuta?

A
  • emocromo: emoconcentrazione, leucocitosi o leucopenia (quadro infettivo SIRS)
  • enzimi pancreatici: amilasi e lipasi aumentate (nel 10% dei pz la prima determinazione è normale)
  • PCR elevata
  • PCT elevata (infettiva)
  • transaminasi e bilirubina
  • creatinina, urea e BUN, elettroliti
  • LDH
  • EGA
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10
Q

Cosa si può osservare alla Tc con mdc in un pz con pancreatite acuta?

A

(deve essere eseguita almeno a 72 ore dall’inizio dei sintomi se no può essere negativa)
- edema (ipodenso)
- versamento
- presenza di pseudocisti
- aree di necrosi con bolle d’aria
- fistolizzazione con stomaco o colon

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11
Q

Quali sono i criteri di Atlanta per la diagnosi di pancreatite acuta?

A
  • sintomi compatibili con la pancreatite
  • aumento di lipasi e amilasi (almeno 3x livelli normali)
  • evidenza all’immagine di danno pancreatico compatibile

Devono essere presenti almeno 2/3

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12
Q

Cosa si può osservare alla RX diretta dell’addome in un pz con pancreatite acuta?

A
  • livelli idroaerei (se a sx è tipico della pancreatite di corpo-coda)
  • non molto utile
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13
Q

Cosa si può vedere all’eco addome nel pz con pancreatite acuta?

A
  • devo eseguirla sempre
  • presenza di eventuali calcoli o dilatazione delle vie biliari
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14
Q

Come gestisco il ricovero di un pz con pancreatite acuta?

A
  • lieve -> ricovero in area medica
  • grave -> ricovero in UTI
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15
Q

Quali items valuta il punteggio APACHE II per la pancreatite acuta?

A
  • temperatura corporea
  • pressione arteriosa
  • frequenza cardiaca
  • frequenza respiratoria
  • ossigenazione
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16
Q

Quali items valuta il punteggio di Ranson per la pancreatite acuta?

A
  • età > 55
  • leucocitosi
  • LDH
  • AST
  • glicemia
  • riduzione ematocrito
  • aumento del BUN
  • riduzione del Ca++
  • PaO2
  • deficit di basi
  • perdita di liquidi
17
Q

Quali criteri valuta lo score BISAP per la pancreatite acuta?

A

Una serie di parametri tra cui la presenza di SIRS per predire la mortalità

[Presenza di SIRS
- frequenza cardiaca > 90 bpm
- temperatura corporea > 38 o < 36
- leucocitosi o leucopenia
- tachipnea]

18
Q

Qual è il principale problema dei criteri di Ranson per la stratificazione del rischio nella pancreatite acuta?

A

La loro applicazione richiede 48h

19
Q

Come viene fatta la valutazione eziologica della pancreatite acuta in urgenza?

A
  • anamnesi
  • ecografia e TC (es. calcoli nella via biliare)
  • dosaggio AST, ALT, bilirubina e gammaGT

(la ERCP e l’endoscopia in urgenza non dono praticabili)

20
Q

gestione in urgenza della pancreatite acuta

A
  • controllo del dolore
  • supporto ideo-elettrolitico e calorico
  • rimozione dell’agente causale (ove possibile)
  • attenuazione di processi infiammatori ed autolitici
  • prevenzione/trattamento delle complicanze
21
Q

Quali sono i farmaci di scelta per il controllo del dolore nella pancreatite acuta?

A
  • FANS
  • morfina se FANS inefficaci
22
Q

Quali sono gli obiettivi della somministrazione di fluidi in un pz con pancreatite acuta?

A
  • diuresi > 0,5-1 ml/Kg/h
  • PAM > 65 mmHg
  • FC < 120 bpm
  • azotemia < 20 mg/dl
  • ematocrito di 35-44%
  • PVC di 8-15 mmHg
23
Q

Con che sostanza viene fatta la reintegrazione idrica in un pz con pancreatite acuta?

A
  • Plasma o sangue (se c’è anemia)
  • ranger lattato
24
Q

Quale terapia di supporto possono necessitare i pz con pancreatite acuta grave?

A
  • ricovero in UTI
  • ventilazione meccanica
  • dialisi
  • correzione degli squilibri acido-base
  • supporto alla funzione epatica
25
Q

Quando viene fatta la terapia antibiotica in un pz con pancreatite acuta?

A
  • SOLO quando c’è evidenza clinica di infezione (PCR +, PCT +, leucocitosi)
  • prima solo empirica con carbapenemi, poi secondo l’ABG
26
Q

In quali pz con pancreatite acuta si può optare per un approccio endoscopico?

A

Sospetta litiasi ostruente
- ERCP precoce con sfinterotomia entro 72 h

Colangite acuta
- ERCP con sfinterotomia entro 24 h

27
Q

Quali sono le indicazioni al trattamento chirurgico invasivo nella pancreatite acuta?

A
  • sintomi compatibili con ostruzione intestinale
  • infezione delle raccolte fluide o necrotiche
28
Q

Impostazione terapeutica del pz con pancreatite acuta severa

A

1) supporto nutrizionale, volemico, ventilatorio, controllo della diuresi

2) possibile ultrafiltrazione (riduce l’infiammazione in assenza di necrosi infetta)

3) se necrosi senza infezione: tp medica e monitoraggio a meno di peggioramenti del quadro

4) se presenza di necrosi infetta
4.1) circoscritta: intervento laparoscopica
4.2) estesa: intervento laparotomica o open

5) se presenza di raccolta infetta senza necrosi: drenaggio

29
Q

Complicanze della pancreatite acuta

A

Sistemiche
- ARDS
- IRA
- shock
- CID
- iperglicemia
- ipocalcemia

Locali
- emorragia GI
- fistola pancreatica
- raccolte fluide (sterili o infette)
- necrosi
- pseudocisti
- ascesso

30
Q

Terapia della pancreatite acuta biliare

A

Lieve
1) colecistectomia e colangiografia intraoperatoria
2) se il pz non può essere operato: ERCP
2.1) se non ci sono calcoli nella VBP: controllo a distanza con colangio RM e colecistectomia in elezione
2.2) se c’è una pseudocisti sintomatica: drenaggio percutaneo o chirurgico

Grave
1) tp di supporto
2) TC e RM di controllo
3) colecistectomia in elezione

31
Q

Quali sono le opzioni terapeutiche per una pseudocisti pancreatica post pancreatite acuta?

A
  • drenaggio se la parete non è ben formata o è molto sottile
  • embolizzazione dei vasi coinvolti e successiva toilette della cisti se sanguina
  • pseudocistigastrostomia endoscopica o laparoscopica
  • pancreasectomia in casi estremi
32
Q

Quali sono le opzioni terapeutiche per una walled-off necrosis post pancreatite acuta?

A
  • se asintomatica e sterile non si interviene
  • se infetta -> tp medica antibiotica
  • necrosectomia endoscopica
  • necrosectomia laparoscopica (si preserva la colecisti)
33
Q

Quando si operano le raccolte fluide post pancreatite acuta?

A
  • complicanze
  • infufficienza d’organo
  • infezione
34
Q

Complicanze del trapianto di pancreas

A
  • rigetto
  • occlusione (per es. per pancreatite post-riperfusione -> aderenza)
  • ileo paralitico post-operatorio
  • invaginazione dell’ansa, deiscenza dell’anastomosi, perforazione dei monconi
  • complicanze del duodeno (perforazione e sanguinamento)
  • complicanze vascolari (pseudoaneurismi anche infetti, trombosi)
  • raccolte post pancreatite
35
Q

Dove viene anastomizzato l’inflow del pancreas trapiantato?

A

Arteria iliaca comune

36
Q

Dove viene anastomizzato l’outflow del pancreas trapiantato?

A
  • vena iliaca comune/vena cava inferiore
  • vena mesenterica superiore (circolo portale)
37
Q

Dove viene anastomizzato il duodeno del pancreas trapiantato?

A
  • vescica
  • ansa defunzionalizzata (con eventuale stomia
  • qualcuno sul duodeno “nativo”
38
Q
A

Emergenze medico-chirurgiche (30 decks)

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