Chirurgia d'urgenza - pancreatite acuta Flashcards
Classificazione clinica della gravità della pancreatite acuta
PA lieve
- decorso clinico favorevole
- non ci sono complicanze locali o sistemiche
- non c’è insufficienza d’organo
PA moderata
- insufficienza d’organo transitoria (si risolve spontaneamente entro 48h)
- complicanze locali o sistemiche
PA severa
- disfunzione d’organo > 48h (shock, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, emorragia GI)
- complicanze locali (raccolte fluide peripancreatiche, necrosi, pseudocisti, valle-off necrosis)
Quali sono le cause più frequenti di pancreatite acuta?
- idiopatica (spesso poi si scopre litiasica)
- calcolosi delle vie biliari, della colecisti, fango biliare o microlitiasi
- farmaci (azatioprina, sulfonamidi, tiazidici)
- ipertrigliceridemia (soprattutto familiare)
- alcolismo
- ipercalcemia (pz con iperparatiroidismo o pz in dialisi)
- Tumori (c. duttale, IPNM)
- autoimmunità
- infezioni virali
- post ERCP o chirurgia
- ischemia
- ulcera posteriore penetrante
- post-traumatica (embolizzazione dell’arteria splenica per emorragia splenica)
Quali sono le cause più comuni di pancreatite acuta in pediatria?
- post-traumatica
- idiopatica
- alterazioni dell’albero biliare
- farmaci
- infezioni
Meccanismo patogenetico della pancreatite acuta
1) ostruzione del dotto con impossibilità di secrezione
2) edema ed alterazione del flusso ematico all’interno del pancreas
3) ischemia e danno acinare
4) mancanza della compartimentalizzazione e attivazione degli enzimi
5) autogestione tessutale con infiammazione e possibile necrosi
A quanto arriva la mortalità per panreatite acuta in caso di necrosi infetta?
30-50%
- la necrosi infetta è il principale fattore prognostico negativo
Presentazione clinica della pancreatite acuta
- dolore addominale persistente, terebrante, trafittivo (arriva subito a massima intensità)
- in epigastrio, ipocondri ed esteso prima a sbarra e poi a cintura (a cintura -> probabilmente c’è necrosi)
- insorgenza dopo pasti ricchi di grassi, proteine animali e alcolici
- vomito, gonfiore addominale (distensione colon trasverso come ansa sentinella), alvo chiuso a feci e gas
- ittero o subittero in caso di litiasi della via biliare principale (ci mette un po’ a manifestarsi)
DDX della pancreatite acuta
- colica biliare
- riacutizzazione di ulcera duodenale
- perforazione intestinale
- occlusione intestinale meccanica
- colica renale
- dissecazione aortica
- IMA
EO di un pz con pancreatite acuta
- addome teso e dolente con segni di peritonismo
- contrattura di difesa epigastrica e ipocondria
- segno di Grey-Turner (ecchimosi bilaterali sui fianchi)
- segno di Cullen (ecchimosi periombelicali)
- Segno di Fox (ecchimosi sotto il ligamento inguinale)
- segni di sindrome da distress respiratorio
- possibile stato di shock (non riesco a valutare il dolore addominale)
Quali risultati mi aspetto agli esami di laboratorio in un pz che presenta pancreatite acuta?
- emocromo: emoconcentrazione, leucocitosi o leucopenia (quadro infettivo SIRS)
- enzimi pancreatici: amilasi e lipasi aumentate (nel 10% dei pz la prima determinazione è normale)
- PCR elevata
- PCT elevata (infettiva)
- transaminasi e bilirubina
- creatinina, urea e BUN, elettroliti
- LDH
- EGA
Cosa si può osservare alla Tc con mdc in un pz con pancreatite acuta?
(deve essere eseguita almeno a 72 ore dall’inizio dei sintomi se no può essere negativa)
- edema (ipodenso)
- versamento
- presenza di pseudocisti
- aree di necrosi con bolle d’aria
- fistolizzazione con stomaco o colon
Quali sono i criteri di Atlanta per la diagnosi di pancreatite acuta?
- sintomi compatibili con la pancreatite
- aumento di lipasi e amilasi (almeno 3x livelli normali)
- evidenza all’immagine di danno pancreatico compatibile
Devono essere presenti almeno 2/3
Cosa si può osservare alla RX diretta dell’addome in un pz con pancreatite acuta?
- livelli idroaerei (se a sx è tipico della pancreatite di corpo-coda)
- non molto utile
Cosa si può vedere all’eco addome nel pz con pancreatite acuta?
- devo eseguirla sempre
- presenza di eventuali calcoli o dilatazione delle vie biliari
Come gestisco il ricovero di un pz con pancreatite acuta?
- lieve -> ricovero in area medica
- grave -> ricovero in UTI
Quali items valuta il punteggio APACHE II per la pancreatite acuta?
- temperatura corporea
- pressione arteriosa
- frequenza cardiaca
- frequenza respiratoria
- ossigenazione
Quali items valuta il punteggio di Ranson per la pancreatite acuta?
- età > 55
- leucocitosi
- LDH
- AST
- glicemia
- riduzione ematocrito
- aumento del BUN
- riduzione del Ca++
- PaO2
- deficit di basi
- perdita di liquidi
Quali criteri valuta lo score BISAP per la pancreatite acuta?
Una serie di parametri tra cui la presenza di SIRS per predire la mortalità
[Presenza di SIRS
- frequenza cardiaca > 90 bpm
- temperatura corporea > 38 o < 36
- leucocitosi o leucopenia
- tachipnea]
Qual è il principale problema dei criteri di Ranson per la stratificazione del rischio nella pancreatite acuta?
La loro applicazione richiede 48h
Come viene fatta la valutazione eziologica della pancreatite acuta in urgenza?
- anamnesi
- ecografia e TC (es. calcoli nella via biliare)
- dosaggio AST, ALT, bilirubina e gammaGT
(la ERCP e l’endoscopia in urgenza non dono praticabili)
gestione in urgenza della pancreatite acuta
- controllo del dolore
- supporto ideo-elettrolitico e calorico
- rimozione dell’agente causale (ove possibile)
- attenuazione di processi infiammatori ed autolitici
- prevenzione/trattamento delle complicanze
Quali sono i farmaci di scelta per il controllo del dolore nella pancreatite acuta?
- FANS
- morfina se FANS inefficaci
Quali sono gli obiettivi della somministrazione di fluidi in un pz con pancreatite acuta?
- diuresi > 0,5-1 ml/Kg/h
- PAM > 65 mmHg
- FC < 120 bpm
- azotemia < 20 mg/dl
- ematocrito di 35-44%
- PVC di 8-15 mmHg
Con che sostanza viene fatta la reintegrazione idrica in un pz con pancreatite acuta?
- Plasma o sangue (se c’è anemia)
- ranger lattato
Quale terapia di supporto possono necessitare i pz con pancreatite acuta grave?
- ricovero in UTI
- ventilazione meccanica
- dialisi
- correzione degli squilibri acido-base
- supporto alla funzione epatica
Quando viene fatta la terapia antibiotica in un pz con pancreatite acuta?
- SOLO quando c’è evidenza clinica di infezione (PCR +, PCT +, leucocitosi)
- prima solo empirica con carbapenemi, poi secondo l’ABG
In quali pz con pancreatite acuta si può optare per un approccio endoscopico?
Sospetta litiasi ostruente
- ERCP precoce con sfinterotomia entro 72 h
Colangite acuta
- ERCP con sfinterotomia entro 24 h
Quali sono le indicazioni al trattamento chirurgico invasivo nella pancreatite acuta?
- sintomi compatibili con ostruzione intestinale
- infezione delle raccolte fluide o necrotiche
Impostazione terapeutica del pz con pancreatite acuta severa
1) supporto nutrizionale, volemico, ventilatorio, controllo della diuresi
2) possibile ultrafiltrazione (riduce l’infiammazione in assenza di necrosi infetta)
3) se necrosi senza infezione: tp medica e monitoraggio a meno di peggioramenti del quadro
4) se presenza di necrosi infetta
4.1) circoscritta: intervento laparoscopica
4.2) estesa: intervento laparotomica o open
5) se presenza di raccolta infetta senza necrosi: drenaggio
Complicanze della pancreatite acuta
Sistemiche
- ARDS
- IRA
- shock
- CID
- iperglicemia
- ipocalcemia
Locali
- emorragia GI
- fistola pancreatica
- raccolte fluide (sterili o infette)
- necrosi
- pseudocisti
- ascesso
Terapia della pancreatite acuta biliare
Lieve
1) colecistectomia e colangiografia intraoperatoria
2) se il pz non può essere operato: ERCP
2.1) se non ci sono calcoli nella VBP: controllo a distanza con colangio RM e colecistectomia in elezione
2.2) se c’è una pseudocisti sintomatica: drenaggio percutaneo o chirurgico
Grave
1) tp di supporto
2) TC e RM di controllo
3) colecistectomia in elezione
Quali sono le opzioni terapeutiche per una pseudocisti pancreatica post pancreatite acuta?
- drenaggio se la parete non è ben formata o è molto sottile
- embolizzazione dei vasi coinvolti e successiva toilette della cisti se sanguina
- pseudocistigastrostomia endoscopica o laparoscopica
- pancreasectomia in casi estremi
Quali sono le opzioni terapeutiche per una walled-off necrosis post pancreatite acuta?
- se asintomatica e sterile non si interviene
- se infetta -> tp medica antibiotica
- necrosectomia endoscopica
- necrosectomia laparoscopica (si preserva la colecisti)
Quando si operano le raccolte fluide post pancreatite acuta?
- complicanze
- infufficienza d’organo
- infezione
Complicanze del trapianto di pancreas
- rigetto
- occlusione (per es. per pancreatite post-riperfusione -> aderenza)
- ileo paralitico post-operatorio
- invaginazione dell’ansa, deiscenza dell’anastomosi, perforazione dei monconi
- complicanze del duodeno (perforazione e sanguinamento)
- complicanze vascolari (pseudoaneurismi anche infetti, trombosi)
- raccolte post pancreatite
Dove viene anastomizzato l’inflow del pancreas trapiantato?
Arteria iliaca comune
Dove viene anastomizzato l’outflow del pancreas trapiantato?
- vena iliaca comune/vena cava inferiore
- vena mesenterica superiore (circolo portale)
Dove viene anastomizzato il duodeno del pancreas trapiantato?
- vescica
- ansa defunzionalizzata (con eventuale stomia
- qualcuno sul duodeno “nativo”
