Chirurgia d'urgenza - malattia diverticolare Flashcards
Quali sono i quadri clinici che rientrano nel concetto di malattia diverticolare?
(- diverticolosi: non ho sintomi ma ci sono i diverticoli)
- Malattia diverticolare: sintomatici ma senza eventi flogistici
- diverticolite: infiammazione
Quali sono le caratteristiche che alla TC mi permettono di escludere l’infiammazione in presenza di diverticoli?
- assenza di ispessimento di parete
- pareti uniformi senza discontinuità
- assenza di materiale all’interno dei diverticoli
a quali patologie funzionali del tratto gastroenterico è correlata la diverticolosi?
- colon irritabile
- stipsi
- diarrea
NON predispone allo sviluppo di CRC (!!!)
Fattori di rischio della diverticolosi
- Dieta povera in fibre e ricca di carni rosse (soprattutto per la progressione da diverticolosi a diverticolite)
- Farmaci: oppiacei, aspirinettaa e FANS in cronico (Ca-agonisti e statine sono a volte protettivi)
- Stile di vita: fumo (attività fisica protettiva
A cosa è dovuta l’infiammazione dei diverticoli?
Fattori endogeni (NON ESOGENI)
- citochine
- TNF alfa
- IL1 e 3
Perché il sigma è la porzione più colpita del colon dalla malattia diverticolare?
Ipotesi patogenetica della formazione di camere di segmentazione separate -> maggiore frequenza nel sigma
- bolo alimentare di consistenza maggiore (acqua già riassorbita)
- strato muscolare più rappresentato (-> pressioni endoluminali maggiori)
- calibro minore
Definizione di malattia diverticolare conclamata
Malattia diverticolare con
- segni radiologici di infiammazione
- sintomatologia suggestiva: dolore addominale, risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila
Definizione di malattia diverticolare complicata
Oltre a segni radiologici e sintomatologia, c’è evidenza di complicanze quali
- sanguinamenti
- ascessi
- flemmoni
- perforazioni
- peritonite circoscritta o generalizzata
- peritonite purulenta
- peritonite stercoracea
- fistole
- stenosi
Quali esami si richiedono in prima battuta in presenza di un sospetto di malattia diverticolare?
Esami ematochimici
- emocromo -> leucocitosi neutrofila
TC addome con mdc
Altri esami a seconda del caso
- ecografia
- clisma opaco a doppio contrasto
- diretta dell’addome
- colonscopia
- colonscopia virtuale
Qual è il vantaggio del clima opaco rispetto alla colonscopia nella visualizzazione dei diverticoli?
Permette di vedere tutto il colon e non solo la metà sinistra (in presenza di diverticolosi e/o pregressi episodi di diverticolite il colon è più rigido -> il colonscopio non va oltre la porzione sx)
Quali esami si usano in sostituzione della colonscopia in condizioni di diverticolite acuta?
La colonscopia se c’è diverticolite NON la posso fare (rischio perforazione)
- diretta dell’addome
- clisma opaco a doppio contrasto (con gastrografin se rischio perforazione)
- Eco addome
- TC (!!!!!!)
Quali complicanze della diverticolite non riesco a vedere con il clisma opaco a doppio contrasto?
tutto ciò che sta al di là della parete colica (ascessi pericoli, fistole etc)
Quali sono i reperti TC che si vedono in caso di diverticolite?
- trazione del grasso pericolico
- presenza di diverticoli
- ispessimento di parete
Cos’è la SCAD?
Colite segmentaria associata a diverticoli
- la porzione infiammata non è il diverticolo o il suo orifizio ma il tratto di parete apparentemente normale adiacente ad esso (non comprende nessun diverticolo)
Sintomatologia della SCAD
- diarrea
- rettorragia
- dolenzia in fossa iliaca sx
Diagnosi della SCAD
Colonscopia
- granulosità della muscosa
- aree ulcerate
- porzione diverticolare risparmiata
Terapia della SCAD
Terapia medica
- antibiotici
- antinfiammatori
- cortisonici
- probiotici
DDX della malattia diverticolare
- IBS
- gastroenterite
- colecistite
- perforazione di ulcera peptica
- occlusione intestinale
- appendicite
- colite ischemica
- CRC
- disordini urologici e ginecologici
- Chron e RCU (coinvolgono anche il retto)
Classificazione clinica delle diverticoliti
Grado I: malattia non complicata
- febbre
- dolore addominale
- evidenza TC di ispessimento parietale
Grado II: recidiva di malattia sintomatica
- sintomi più marcati
- leucocitosi
- segni TC più evidenti
Grado III: malattia complicata
- emorragia
- perforazione
- ascesso
- peritonite
- fistola
- stenosi
Classificazione di Ambrosetti delle diverticoliti
Diverticolite moderata
- ispessimento delle pareti del sigma
- irregolarità del grasso pericolico
- malattia contenuta nel lume colico
Divertticolite severa: presenza di complicanze (la malattia esce dal lume colico)
- ascesso
- aria extraluminale
- mdc extraluminale
Classificazione di Hinchey delle diverticoliti
Stadio 0: grado lieve
- non c’è ispessimento delle pareti
Stadio 1a
- infiammazione pericolica localizzata
- NO ascessi
- flemmone infiammatorio
Stadio 1b
- ascesso pericolico confinato (<5cm)
Stadio 2a
- ascesso distale, pelvico o retro-peritoneale
- si può fare drenaggio percutanea (< 5cm)
Stadio 2b
- ascesso complesso con o senza fistola
- diametro > 5cm
stadio 3
- peritonite purulenta generalizzata
- non c’è comunicazione con il lume intestinale
Stadio 4
- peritonite stercoracea
- comunicazione con il lume intestinale
Classificazione della WSES delle diverticoliti
Diverticoliti non complicate
- stadio 0: diverticoli, ispessimento di parete, incremento densitometrico del grasso pericolico
Diverticoliti complicate
- stadio 1a: bolle aere pericoliche, piccola falda fluida pericolosa (no ascessi)
- stadio 1b: ascesso <4cm
- stadio 2a: ascesso >4cm
- stadio 2b: aria a distanza di più di 5cm dal segmento infiammato
- stadio 3: versamento diffuso senza aria a distanza (no perforazione colica)
- stadio 4: versamento diffuso con aria a distanza
Terapia medica della malattia diverticolare
Dieta ricca di fibre
Cicli terapeutici 1 sett/mese di
- rifamixina
- Mesalazina (in alternativa o in combinazione)
Quando si esegue solo terapia medica in un quadro di malattia diverticolare
Malattia diverticolare in assenza di flogosi o complicanze
Qual è il trattamento medico domiciliare che si esegue in caso di diverticolite in acuzie?
Dieta priva di scorie
Antibiotici ad ampio spettro
- cefalosporine di III gen
- aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo
- amoxiclavulanico
Antispastici ed analgesici
Qual è l’obiettivo della terapia medica domiciliare nella diverticolite in acuzie?
Spegnere il quadro infiammatorio per
- Eseguire l’intervento in elezione
- ridurre le complicanze e la morbilità dell’intervento
Criteri di ospedalizzazione di un pz con diverticolite
- febbre >38
- pz sofferente
- arresto del transito
- coinvolgimento peritoneale (Bloomberg +)
- dolore che non recede con i FANS
- leucocitosi neutrofila
Qual è il management del pz ospedalizzato con diverticolite?
1) esami ematologici completi + tc con mdc
2) digiuno completo + nutrizione parenterale totale (aiuta anche il ripristino volemico) + tp antibiotica ad ampio spettro
3) Ci sono gli estremi per un intervento già ora?
3.1) sì -> sala
3.2) no -> osservazione
4) se non ho operato il pz dopo 30-40 giorni studio più approfondito
- colonscopia
- clisma opaco
- coloTC
Quali sono i pz a cui facciamo l’intervento in caso di diverticolite?
- almeno due episodi di diverticolite acuta non complicata
- diverticolite acuta complicata
- indicazione già al primo episodio in caso di: immunocompromissione, malattie del connettivo, dolore cronico persistente, soggetti under50 (dibattuto)
Quali sono le strategie interventistiche che ci permettono di operare il pz in elezione?
Terapia medica a domicilio
- dieta priva di scorie
- antibiotici ad ampio spettro
- antispastici
- analgesici
Radiologia interventistica
- drenaggio percutaneo TC o eco (in PS) guidato
- drenaggio laparoscopico + lavaggio in caso di peritonite generalizzata
Come viene gestito un pz con diverticolite acuta complicata da stenosi o fistola?
- digiuno e nutrizione parenterale totale
- antibiotici
- emicolectomia sinistra durante il ricovero (si aspetta comunque che il quadro migliori)
Come viene gestito un pz con diverticolite acuta complicata da perforazione?
Diversi approcci chirurgici
- resezione con anastomosi diretta (rischio deiscenza)
- resezione con anastomosi diretta e stomia di protezione
- resezione sec. Hartman: in due tempi, prima si fa la stomia e in un secondo intervento di ricanalizza (in laparotomia)
Come avviene il trattamento chirurgico della diverticolite perforata in urgenza
1) si inizia in laparoscopia
2) il versamento è asportabile in laparoscopia? se no -> conversione immediata a chirurgia open
3) lavaggio peritoneale
4) raffia o posizionamento di un drenaggio nel punto di perforazione
5) intervento in elezione
Terapia della diverticolite complicata secondo gli stadi di Hinchey
Hinchey I
- ascesso < 5 cm: tp medica e monitoraggio
- ascesso > 5 cm: drenaggio percutanea e successivo intervento
Hinchey IIa e IIb
- resezione+anastomosi
- resezione+anastomosi con stomia di protezione
- resezione sec. Hartman
- tp medica
Hinchey III
- resezione+anastomosi (con o senza stomia di protezione)
- resezione sec. Hartmann
- toilette peritoneale + lavaggio laparoscopico e poi intervento resettivo
Hinchey IV
- resezione sec. Hartmann
Complicanze della chirurgia resettiva (pz con diverticolite)
- danno alla vescica (suturo e chill)
- evidenza di tessuto neoplastico all’istologico: adenocarcinoma o adenoma villoso con displasia severa (II intervento con rimozione anche del linfatico corrispondente)
- morte per embolia polmonare: aumento della pressione addominale in laparoscopia (tp farmacologica e meccanica della TVP)
