Chirurgia d'urgenza - malattia diverticolare

Question 1

Quali sono i quadri clinici che rientrano nel concetto di malattia diverticolare?

Answer 1

(- diverticolosi: non ho sintomi ma ci sono i diverticoli)
- Malattia diverticolare: sintomatici ma senza eventi flogistici
- diverticolite: infiammazione

Question 1

Quali sono le caratteristiche che alla TC mi permettono di escludere l’infiammazione in presenza di diverticoli?

Answer 1

• assenza di ispessimento di parete
• pareti uniformi senza discontinuità
• assenza di materiale all’interno dei diverticoli

Question 2

a quali patologie funzionali del tratto gastroenterico è correlata la diverticolosi?

Answer 2

• colon irritabile
• stipsi
• diarrea

NON predispone allo sviluppo di CRC (!!!)

Question 3

Fattori di rischio della diverticolosi

Answer 3

• Dieta povera in fibre e ricca di carni rosse (soprattutto per la progressione da diverticolosi a diverticolite)
• Farmaci: oppiacei, aspirinettaa e FANS in cronico (Ca-agonisti e statine sono a volte protettivi)
• Stile di vita: fumo (attività fisica protettiva

Question 4

A cosa è dovuta l’infiammazione dei diverticoli?

Answer 4

Fattori endogeni (NON ESOGENI)
- citochine
- TNF alfa
- IL1 e 3

Question 5

Perché il sigma è la porzione più colpita del colon dalla malattia diverticolare?

Answer 5

Ipotesi patogenetica della formazione di camere di segmentazione separate -> maggiore frequenza nel sigma
- bolo alimentare di consistenza maggiore (acqua già riassorbita)
- strato muscolare più rappresentato (-> pressioni endoluminali maggiori)
- calibro minore

Question 6

Definizione di malattia diverticolare conclamata

Answer 6

Malattia diverticolare con
- segni radiologici di infiammazione
- sintomatologia suggestiva: dolore addominale, risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila

Question 7

Definizione di malattia diverticolare complicata

Answer 7

Oltre a segni radiologici e sintomatologia, c’è evidenza di complicanze quali
- sanguinamenti
- ascessi
- flemmoni
- perforazioni
- peritonite circoscritta o generalizzata
- peritonite purulenta
- peritonite stercoracea
- fistole
- stenosi

Question 8

Quali esami si richiedono in prima battuta in presenza di un sospetto di malattia diverticolare?

Answer 8

Esami ematochimici
- emocromo -> leucocitosi neutrofila

TC addome con mdc

Altri esami a seconda del caso
- ecografia
- clisma opaco a doppio contrasto
- diretta dell’addome
- colonscopia
- colonscopia virtuale

Question 9

Qual è il vantaggio del clima opaco rispetto alla colonscopia nella visualizzazione dei diverticoli?

Answer 9

Permette di vedere tutto il colon e non solo la metà sinistra (in presenza di diverticolosi e/o pregressi episodi di diverticolite il colon è più rigido -> il colonscopio non va oltre la porzione sx)

Question 10

Quali esami si usano in sostituzione della colonscopia in condizioni di diverticolite acuta?

Answer 10

La colonscopia se c’è diverticolite NON la posso fare (rischio perforazione)
- diretta dell’addome
- clisma opaco a doppio contrasto (con gastrografin se rischio perforazione)
- Eco addome
- TC (!!!!!!)

Question 11

Quali complicanze della diverticolite non riesco a vedere con il clisma opaco a doppio contrasto?

Answer 11

tutto ciò che sta al di là della parete colica (ascessi pericoli, fistole etc)

Question 12

Quali sono i reperti TC che si vedono in caso di diverticolite?

Answer 12

• trazione del grasso pericolico
• presenza di diverticoli
• ispessimento di parete

Question 13

Cos’è la SCAD?

Answer 13

Colite segmentaria associata a diverticoli
- la porzione infiammata non è il diverticolo o il suo orifizio ma il tratto di parete apparentemente normale adiacente ad esso (non comprende nessun diverticolo)

Question 14

Sintomatologia della SCAD

Answer 14

• diarrea
• rettorragia
• dolenzia in fossa iliaca sx

Question 15

Diagnosi della SCAD

Answer 15

Colonscopia
- granulosità della muscosa
- aree ulcerate
- porzione diverticolare risparmiata

Question 16

Terapia della SCAD

Answer 16

Terapia medica
- antibiotici
- antinfiammatori
- cortisonici
- probiotici

Question 17

DDX della malattia diverticolare

Answer 17

• IBS
• gastroenterite
• colecistite
• perforazione di ulcera peptica
• occlusione intestinale
• appendicite
• colite ischemica
• CRC
• disordini urologici e ginecologici
• Chron e RCU (coinvolgono anche il retto)

Question 18

Classificazione clinica delle diverticoliti

Answer 18

Grado I: malattia non complicata
- febbre
- dolore addominale
- evidenza TC di ispessimento parietale

Grado II: recidiva di malattia sintomatica
- sintomi più marcati
- leucocitosi
- segni TC più evidenti

Grado III: malattia complicata
- emorragia
- perforazione
- ascesso
- peritonite
- fistola
- stenosi

Question 19

Classificazione di Ambrosetti delle diverticoliti

Answer 19

Diverticolite moderata
- ispessimento delle pareti del sigma
- irregolarità del grasso pericolico
- malattia contenuta nel lume colico

Divertticolite severa: presenza di complicanze (la malattia esce dal lume colico)
- ascesso
- aria extraluminale
- mdc extraluminale

Question 20

Classificazione di Hinchey delle diverticoliti

Answer 20

Stadio 0: grado lieve
- non c’è ispessimento delle pareti

Stadio 1a
- infiammazione pericolica localizzata
- NO ascessi
- flemmone infiammatorio

Stadio 1b
- ascesso pericolico confinato (<5cm)

Stadio 2a
- ascesso distale, pelvico o retro-peritoneale
- si può fare drenaggio percutanea (< 5cm)

Stadio 2b
- ascesso complesso con o senza fistola
- diametro > 5cm

stadio 3
- peritonite purulenta generalizzata
- non c’è comunicazione con il lume intestinale

Stadio 4
- peritonite stercoracea
- comunicazione con il lume intestinale

Question 21

Classificazione della WSES delle diverticoliti

Answer 21

Diverticoliti non complicate
- stadio 0: diverticoli, ispessimento di parete, incremento densitometrico del grasso pericolico

Diverticoliti complicate
- stadio 1a: bolle aere pericoliche, piccola falda fluida pericolosa (no ascessi)
- stadio 1b: ascesso <4cm
- stadio 2a: ascesso >4cm
- stadio 2b: aria a distanza di più di 5cm dal segmento infiammato
- stadio 3: versamento diffuso senza aria a distanza (no perforazione colica)
- stadio 4: versamento diffuso con aria a distanza

Question 22

Terapia medica della malattia diverticolare

Answer 22

Dieta ricca di fibre

Cicli terapeutici 1 sett/mese di
- rifamixina
- Mesalazina (in alternativa o in combinazione)

Question 23

Quando si esegue solo terapia medica in un quadro di malattia diverticolare

Answer 23

Malattia diverticolare in assenza di flogosi o complicanze

Question 24

Qual è il trattamento medico domiciliare che si esegue in caso di diverticolite in acuzie?

Answer 24

Dieta priva di scorie

Antibiotici ad ampio spettro
- cefalosporine di III gen
- aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo
- amoxiclavulanico

Antispastici ed analgesici

Question 25

Qual è l’obiettivo della terapia medica domiciliare nella diverticolite in acuzie?

Answer 25

Spegnere il quadro infiammatorio per
- Eseguire l’intervento in elezione
- ridurre le complicanze e la morbilità dell’intervento

Question 26

Criteri di ospedalizzazione di un pz con diverticolite

Answer 26

• febbre >38
• pz sofferente
• arresto del transito
• coinvolgimento peritoneale (Bloomberg +)
• dolore che non recede con i FANS
• leucocitosi neutrofila

Question 27

Qual è il management del pz ospedalizzato con diverticolite?

Answer 27

1) esami ematologici completi + tc con mdc

2) digiuno completo + nutrizione parenterale totale (aiuta anche il ripristino volemico) + tp antibiotica ad ampio spettro

3) Ci sono gli estremi per un intervento già ora?
3.1) sì -> sala
3.2) no -> osservazione

4) se non ho operato il pz dopo 30-40 giorni studio più approfondito
- colonscopia
- clisma opaco
- coloTC

Question 28

Quali sono i pz a cui facciamo l’intervento in caso di diverticolite?

Answer 28

• almeno due episodi di diverticolite acuta non complicata
• diverticolite acuta complicata
• indicazione già al primo episodio in caso di: immunocompromissione, malattie del connettivo, dolore cronico persistente, soggetti under50 (dibattuto)

Question 29

Quali sono le strategie interventistiche che ci permettono di operare il pz in elezione?

Answer 29

Terapia medica a domicilio
- dieta priva di scorie
- antibiotici ad ampio spettro
- antispastici
- analgesici

Radiologia interventistica
- drenaggio percutaneo TC o eco (in PS) guidato
- drenaggio laparoscopico + lavaggio in caso di peritonite generalizzata

Question 30

Come viene gestito un pz con diverticolite acuta complicata da stenosi o fistola?

Answer 30

• digiuno e nutrizione parenterale totale
• antibiotici
• emicolectomia sinistra durante il ricovero (si aspetta comunque che il quadro migliori)

Question 31

Come viene gestito un pz con diverticolite acuta complicata da perforazione?

Answer 31

Diversi approcci chirurgici
- resezione con anastomosi diretta (rischio deiscenza)
- resezione con anastomosi diretta e stomia di protezione
- resezione sec. Hartman: in due tempi, prima si fa la stomia e in un secondo intervento di ricanalizza (in laparotomia)

Question 32

Come avviene il trattamento chirurgico della diverticolite perforata in urgenza

Answer 32

1) si inizia in laparoscopia

2) il versamento è asportabile in laparoscopia? se no -> conversione immediata a chirurgia open

3) lavaggio peritoneale

4) raffia o posizionamento di un drenaggio nel punto di perforazione

5) intervento in elezione

Question 33

Terapia della diverticolite complicata secondo gli stadi di Hinchey

Answer 33

Hinchey I
- ascesso < 5 cm: tp medica e monitoraggio
- ascesso > 5 cm: drenaggio percutanea e successivo intervento

Hinchey IIa e IIb
- resezione+anastomosi
- resezione+anastomosi con stomia di protezione
- resezione sec. Hartman
- tp medica

Hinchey III
- resezione+anastomosi (con o senza stomia di protezione)
- resezione sec. Hartmann
- toilette peritoneale + lavaggio laparoscopico e poi intervento resettivo

Hinchey IV
- resezione sec. Hartmann

Question 34

Complicanze della chirurgia resettiva (pz con diverticolite)

Answer 34

• danno alla vescica (suturo e chill)
• evidenza di tessuto neoplastico all’istologico: adenocarcinoma o adenoma villoso con displasia severa (II intervento con rimozione anche del linfatico corrispondente)
• morte per embolia polmonare: aumento della pressione addominale in laparoscopia (tp farmacologica e meccanica della TVP)