E: Diabetisk ketoacidose

Question 1

Hvilken af understående udsagn beskriver virkingen af Insulin?

a) det stimulerer glukoseoptagelsen i muskler og leveren
b) det stimulerer fedtomsætningen i fedtvævet
c) Det stimulerer glykogen dannelsen i leveren
d) Det stimulerer proteinsyntesen i muskler og bindevæv
e) Alle ovenstående udsagn er korrekte

Answer 1

Hvilken af understående udsagn beskriver virkingen af Insulin?

a) det stimulerer glukoseoptagelsen i muskler og leveren
b) det stimulerer fedtomsætningen i fedtvævet
c) Det stimulerer glykogen dannelsen i leveren
d) Det stimulerer proteinsyntesen i muskler og bindevæv
* e) Alle ovenstående udsagn er korrekte

Insulin er organismens kraftigste anabole hormon og er nødvendigt for opbygningen af glykogendepoter, fedtdepoter og protein.

Tilførsel af insulin kan ophæve alle de af insulinmanglen betingede abnorme stofskifteprocesser hos bla. diabetikere.
Insulinpræparaterne adskiller sig fra hinanden ved virkningsvarighed , fysisk tilstandsform, pH og evne til at indgå i stabile blandinger

Question 2

CASE

19 årig kvinde
Vægttab fra 64 til 46 kg over 15 mdr.
kontrol hos egen læge i 6 mdr.
Formodet anoreksia nervosa
Sidste 2 uger: tiltagende træt, svimmel, besvimet flere gange i planteskolen hvor hun er i jobtilbud.
Sidste 2 dage: Sengeliggende, sløj, kvalme, enkelte opkastninger.

Skadestuelægen finder hende vågen, men sløv, - svært svært dehydreret
Dyb respiration, 32 per min
Acetone foetor, BT: 80/50

Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig som læge i FAM og hvad gør du først?

Answer 2

Sløv, dehydreret, dyb resp (kussmauls) og ånde som lugter af acetone –> obs. Diabetisk ketoacidose

handlinger

1. IV adgang (gerne 2)
2. Blodsukker og a-gas, urin-stix (ketoner), vital parametre monitorering.

Hende her er “præ-chokeret” på hendes vital parametre, derfor er minimum 1. IV adgang første step.

Question 3

Hvilken typisk paraklinik ses ved metabolisk acidose?

a) Lav pH, høj PCO2, høj PO2
b) Høj pH, lav PCO2, lav PO2
c) Lav pH, lav bikarbonat, lav PCO2
d) Lav pH, høj bikarbonat, lav PCO2
e) Lav pH, lav PO2, høj PCO2, høj bikarbonat
f) Lav pH, lav bikarbonat, høj PCO2

Answer 3

Hvilken typisk paraklinik ses ved metabolisk acidose?

a) Lav pH, høj PCO2, høj PO2
b) Høj pH, lav PCO2, lav PO2
* c) Lav pH, lav bikarbonat, lav PCO2
d) Lav pH, høj bikarbonat, lav PCO2
e) Lav pH, lav PO2, høj PCO2, høj bikarbonat
f) Lav pH, lav bikarbonat, høj PCO2

Huskeregl: Alt er lavt ved en metabolisk ketoacidose

Question 4

Nævn 4 årsager til metabolisk acidose?

Answer 4

• Laktatacidose “mælkesyreforgiftning” (hjertestop, sepsis)
• Alkoholisk-ketoaciodse (sjældent)
• Diarré

*Acetylsalisylsyre forgiftning
(ASA, Ibuprofen, Kodimagnyler)

Question 5

Hvad er ketonuri UDEN hyperglykæmi eller glykosuri et udtryk for?

Answer 5

Hvad er ketonuri UDEN hyperglykæmi eller glykosuri et udtryk for?

Det er et udtryk for “forbrænding” af fedt fra fedtdepoterne (kan sagtens være fysiologisk)

Question 6

Hvad er ketonuri MED hyperglykæmi og glykosuri et udtryk for?

Answer 6

Hvad er ketonuri MED hyperglykæmi og glykosuri et udtryk for?

Det er et udtryk for “løbsk forbrænding” af fedt fra fedtdepoterne p.gr.a. mangel på insulin. Det kan udvikle sig til ketoacidose

Question 7

Af ketonerne, hvilke er så major og minor ketone-bodies?

Answer 7

*Major
Beta-hydroxybutyrate (Beta-HB) og Acetoacetate (AcAc)

*Minor
Acetone

Question 8

Måling af ketoner i urinen - hvilket udsagn er forkert?

a) i urin måler man aceoacetate og nogle gange acetone
b) målingen har en forsinkelse ca. 2-4 timer
c) det måler niveauet af ketoner i realtime
d) målingen er påvirket af patienten niveau af hydration.
e) Sulfahydryl stoffer kan give falske positive svar. Falske negative svar kan opstå pga. luft, frugtsyre og c-vitamin

Answer 8

Måling af ketoner i urinen - hvilket udsagn er forkert?

a) i urin måler man aceoacetate og nogle gange acetone
b) målingen har en forsinkelse ca. 2-4 timer

• c) det måler niveauet af ketoner i realtime
• -> nej i urin målingen er der forsinkelse på 2-4 timer ifht. realtime.

d) målingen er påvirket af patienten niveau af hydration.
e) Sulfahydryl stoffer kan give falske positive svar. Falske negative svar kan opstå pga. luft, frugtsyre og c-vitamin

Question 9

Måling af ketoner i blodet - hvilket svar er forkert?

a) i blodet måler man beta-hydroxybutyrate.
b) måling af ketoner i blodet har en forsinkelse på 2-4 timer.
c) måling af ketoner i blodet måler i realtime.

Answer 9

Måling af ketoner i blodet - hvilket svar er forkert?

a) i blodet måler man beta-hydroxybutyrate.
* b) måling af ketoner i blodet har en forsinkelse på 2-4 timer.
c) måling af ketoner i blodet måler i realtime.

Question 10

Nævn tilstande med nedsat-insulin tilførsel?

Answer 10

Tilstande med nedsat insulin-tilførsel

• nyopdagede diabetikere
• glemt insulin injektion
• defekt pen, pumpe
• gammel insulin

Question 11

Nævn tilstande med øget insulin behov?

Answer 11

Tilstande med øget insulin behov

• Interkurent sygdom
• Specielt infektioner –> her er det bla. vigtigt at inficerede patienter ikke er for stramt reguleret.

Question 12

Beskriv hvilke subjektive symptomer der kan ses hos en patient med ketoacidose?

Answer 12

Tørst. polyuri, træthed, dyspnoe og symptomer på anden sygdom.

Question 13

Hvad er de objektive symptomer der kan ses hos en patient med ketoacidose?

Answer 13

Acetone foetor, dehydrering, kussmaul respiration, bevidsthedsændring, abdominalia, evt. febrilia -shock.

Question 14

Er det normalt at se en stigning i neutrofile granulocytter hos en patient med ketoacidose?

Answer 14

Ja det er det.

Men CRP vil her ikke være synderligt forhøjet, er der en samtidigt stigning i CRP tyder det mere henad noget infektiøst.

Question 15

Hvad er de akutte blodprøver der skal tages hos en patient med ketoacidose?

Answer 15

B-glukose
Se-Na
Se-K
Se-carbamid 
Se-creatinin 
Standard bicarbonat 
Hgb
Leukocytter 
A-gas

Question 16

Hvilke andre undersøgelser skal man overveje at udføre på en patient hvor man mistænker diabetisk ketoacidose?

Answer 16

Ekg
Rtg af thorax 
Blodtype + BAC
Podninger 
Urin D+R 
Bloddyrkning Lumbalpunktur

Question 17

Biokemiske værdier ved ketoacidose - hvilke af følgende muligheder er ikke korrekt?

a) Hyperglykæmi oftest BG > 15mM
b) Glukosuri
c) A-gas med pH >7.30 og bicarbonat > 17 mM
d) Tegn til dehydrering med høj hgb, creatinin og leukocytose.

Answer 17

Biokemiske værdier ved ketoacidose - hvilke af følgende muligheder er ikke korrekt?

a) Hyperglykæmi oftest BG > 15mM
b) Glukosuri
* c) A-gas med pH >7.30 og bicarbonat > 17 mM

Korrekt: pH <7.30 og bicarbonat < 17 mM

d) Tegn til dehydrering med høj hgb, creatinin og leukocytose.

Question 18

Hvad indeholder den akute behandling af diabetisk ketoacidose ( I grove træk)?

Answer 18

Diagnosen stilles (bagvagten orienteres)

Pt. skal have 2 velfungerende venflons

Insulin : 10 IE iv + 6 IE im Væske : NaCl + KNaCl

Evt : Natriumbikarbonat (som buffer, det kun hvis det er meget slem acidose)

Timediurese evt KAD

Pt. behandles på FAM eller intensiv

Question 19

I behandlingen af ketoacidose er der 3 faser - skitser hvad behandlingen er de 3 faser og hvad målet med fasen er?

Answer 19

Question 20

Hvis din patient med ketoacidose har et blodsukker der falder hurtigt under behandlingen 1. skal du så være bekymret?
2. skal du stoppe med at give insulin?

Answer 20

Hvis din patient med ketoacidose har et blodsukker der falder hurtigt under behandlingen 1. skal du så være bekymret?
2. skal du stoppe med at give insulin?

1. I udgangspunktet nej. Forlæser mener ikke vi skal være bange for at pt. falder for hurtigt i BS (obs cerebralt ødem)
2. Løsningen er at skrue op for hastigheden på glukose infusionen og man FORSÆTTER med insulin adm. Det er insulin pt. mangler og stopper man med at give det vil ketonerne stige igen og pt. vil svinge mere tilbage over i acidosen.

Question 21

Administration af sondeernæring og insulin.
I Hvilken af de her to måder er det nemmest af få stabilt BS og give insulin?

1. kontinuerlig sondeinfusion
2. Bolus

Answer 21

Administration af sondeernæring og insulin.
I Hvilken af de her to måder er det nemmest af få stabilt BS og give insulin?

• 1. kontinuerlig sondeinfusion er lettest af dosere insulin efter.
     
     2. Bolus - kræver større opmærksomhed omkring insulin dosering, men kan evt. forsøges sammen med langsomtvirkende insulin.

Question 22

Nonketotisk hyperosmolær koma - HONK

Hvem forekommer det hos? og hvordan præsenterer de sig klinisk?

Answer 22

Nonketotisk hyperosmolær koma - HONK

Hvem forekommer det hos? og hvordan præsenterer de sig klinisk?

Forekomst: Ses hos ældre og ofte nyopdagede diabetikere med morbus cordis og hypertension.

Klinik: Svær hyperton dehydrering med meget høje blodglukoseværdier.
Ingen acidose.
Der er en meget høj mortalitet(30%).

Question 23

Blodprøve værdier hos en patient med Nonketotisk hyperosmolær koma.
Hvilket svar er forkert?

a) Høj blodglukose
b) acidose
c) ingen eller let ketonuri
d) høj s-natrium og høj s-osmolalitet, ofte > 350 mosmol/l

Answer 23

Blodprøve værdier hos en patient med Nonketotisk hyperosmolær koma.
Hvilket svar er forkert?

a) Høj blodglukose
* b) acidose
- -> de her patienter har IKKE acidose.
c) ingen eller let ketonuri
d) høj s-natrium og høj s-osmolalitet, ofte > 350 mosmol/l

Question 24

Hvordan beregner man osmolalitet?

Answer 24

Beregning af osmolalitet: 2 x (S-Na) + BG + S- carbamid i mmol/l.
Normalområde omkring 275-295 mmol/l.

Question 25

Hvordan behandler man Nonketotisk hyperosmolær koma?

Answer 25

Årsagen afklares, og behandling af den udløsende tilstand iværksættes. Retningslinjerne for behandling følger i øvrigt retningslinjerne for diabetisk ketoacidose. Dog er disse patienter oftest ældre, har multisygdom, og først og fremmest er de præget af udtalt dehydrering. Behandling med lavmolekylært heparin er derfor indiceret. Insulinfølsomheden varierer, men er ofte høj, og P-Glukose falder ofte på rehydrering alene.
(MEDKOMP.)

Question 26

Hvad er forekomsten af laktat acidose?

Answer 26

Kendt men sjælden komplikation, især hos patienter i Metforminbehandling. Der er 1-3 tilfælde pr. år i Danmark. Ses også hos patienter med alvorlig kardiopulmonal lidelse der kan medførende anaerob stofskifte.
Kan også ses efter hjertestop eller meget svære infektioner (sepsis)

Question 27

Hvordan præsenterer en patient med laktat acidose (mælkesyreforgiftning) sig?

Answer 27

Sløret sensorium, eventuelt shock og/eller koma, acidose (oftest uden ketonuri), forhøjet blodglukose, øget anion-gab, forhøjet S-laktat.

Question 28

Hvad er normal området for S-laktat?

Answer 28

S-laktat måles på KKA: Normalområde 0.75- 1.25 mmol/l.

Question 29

Forklar hvad aniongap er og hvordan ser det ud hos en patient med laktat acidose ?

Answer 29

Anion-gab: Defineres som differencen imellem koncentrationerne af S-Na + S-K og S-HCO3 + S-Cl. Normalt anion-gab omkring 10-12 mmol/l. Hos patienter med laktatacidose er anion-gabet > 20 mmol/l.

Question 30

Hvad er behandlingen ved laktat acidose?

Answer 30

Hvad er behandlingen ved laktat acidose?

–> som ved diabetisk ketoacidose, i svære tilfælde skal dialyse overvejes.