Diuretika

Question 1

Hvad er diuretika og hvilken elektrolyttransport virker de primært på?

Answer 1

Stoffer, som øger den renale udskillelse af natrium og vand.

Alle diuretika virker ved at blokere den tubulære reabsorption af natrium (og klor) som sekundært fører til øget vandudskillelse.

Question 2

Hvad er de kliniske indikationer for diuretika?

Answer 2

Kronisk hjerteinsufficiens

Nyreinsufficiens

Levercirrose

Hypertension

Idiopatiske ødemer (tiazid)

Nefrogen diabetes insidipus (tiazid)

Hypertension (tiazid)

Forgiftninger og medicinoverdosering

Question 3

Hvilken elektrolyt er især vigtig at kontrollere under diuretikabehandlingen?

Answer 3

Kalium pga. hypokaliæmi som bivirkning.

Kaliumforstyrrelser –> oftest asymptomatiske/uspecifikke symptomer men potentielt livstruende pga. ændring i cellernes hvilemembranpotentiale

Hyperkaliæmi (fx ved amilorid) –> kardiale symptomer (arytmier, hjertestop), neuromuskulære symptomer (nedsat muskelkraft)

Question 4

Angiv loop-diuretika lægemidler.

Answer 4

Bumetanid

Furosemid

Question 5

Beskriv loop-diuretikas virkningsmekanismer.

Answer 5

Proksimale tubuli –> nedsætter akut reabs. af natrium

Primære angrebspunkt –> NKCC2 i TAL

Secernes i proksimale tubuli og virker fra luminale side ved binding til co-transporteren

Kortikomedullære, interstitielle osmotiske gradient delvis udviskes (transepiteliale osmotiske gradient = driftkraft for vandreabs. i samlerørene forsvinder)

Natrium, klor, kalcium og magnesiumreabsorption hæmmes

Normale tubuglomerulære respons inhiberes pga. hæmmet abs. af natrium og klor via NKCC2

Reabs. overstiger kapaciteten i DCT og samlerørene (øget udskillese af kalium og brint)

Akut og kronisk vasodilaterende effekt

Question 6

Angiv loop-diuretikas bivirkninger.

Answer 6

Hypokaliæmi
Hypokloræmisk metabolisk alkalose
Hypomagnesiæmi
Hypokalcæmi
Hypovolæmi –> overbehandling, ofte hos ældre (ortostatisk hypotension)
Kvalme og allergiske hudreaktioner (med bulladannelse)
Øresusen (høje doser, effekt på indre øre)

Question 7

Angiv behandlingsindikationer for loop-diuretika.

Answer 7

Lungeødem

Akut og kronisk hjerteinsufficiens

Levercirrose

Nefrotisk syndrom

Kronisk nyreinsufficiens

Question 8

Hvordan er loop-diuretikas interaktioner med andre lægemidler?

Answer 8

NSAID –> nedsat natriuretisk effekt af loop-diuretika - skyldes reducerede produktion af prostaglandin E, som normalt inhiberer abs. af natrium

Forstærker nefro- og ototoksiske effekt af aminoglykosider

Hæmmer tubulære udskillelse af gentamicin

Glukokortikoider –> øget risiko for hypokaliæmi

Induceret hypokaliæmi vil øge virkningen af hjerteglykosider og non-polariserende neuromuskulært blokerende midler

Question 9

Hvorfor er det nødvendigt med dosisøgning i loop-diuretika ved nyreinsufficiens?

Answer 9

Nedsat antal fungerende nefroner, som belastes af øget tubulær sekretion af organiske syrer, som derved konkurrerer med udskillelsen af diuretika.
Det kan medføre reduceret tilbud af loop-diuretika til det aktive site i TAL –> maksimale virkning bliver markant nedsat

Nefrotisk syndrom –> øget proteinindhold i tubulusvæsken, som binder loop-diuretika (nedsat maksimal effekt)

Question 10

Angiv tiazider og tiazidlignende diuretika lægemidler.

Answer 10

Tiazider:

• bendroflumetiazid
• hydrohlortiazid

Tiazidlignende:
- Indapamid

Question 11

Beskriv tiaziders virkningsmekanisme.

Answer 11

Proksimale tubuli –> kulsyreanhydraseeffekt

Primære angrebspunkt –> NCC i DCT

Secerneres i proksimale tubulus og virker ved at blokere NCC fra luminale side

Reabs. af natrium, klor, magnesium hæmmes

Reabs. af kalcium øges

Reabs. overstiger kapaciteten i samlerørene (øget udskillelse af kalium og brint)

Indapamid –> direkte virkning på L-type spændingsafhængige kalciumkanaler i karrenes glatte muskulatur

Langsomt indsættende vasodilaterende effekt

Nefrogen diabetes insidipus –> paradoks: Kraftig antidiuretisk effekt

Question 12

Angiv bivirkninger for tiazider.

Answer 12

Hypokaliæmi
Metabolisk alkalose
Hypomagnesium
Hyperkalcæmi
Hypovolæmi --> overbehandling, ældre (ortostatisk hypotension)

Fremprovokere latent diabetes (reduktion i insulinproduktion og nedsat glukoseoptagelse i leveren)

Lipidforstyrrelser (forbigående)

Question 13

Angiv behandlingsindikationer for tiazider.

Answer 13

Hypertension

Kombi. med loop-diuretika –> refrektær ødemtendens ved kronisk hjerte- eller nyreinsufficiens

Nefrogen diabetes insidipus.

Question 14

Hvordan er tiaziders interaktioner med andre lægemidler?

Answer 14

Sulfonylurinstoffers antidiabetiske virkning nedsættes

Nedsætter renale clearance af litium (risiko for litiumforgiftning)

Glukokortikoider –> øget risiko for udvikling af hypokaliæmi

Induceret hypokaliæmi øger virkningen af hjerteglykosider og non-polariserende neuromeuskulært blokerende midler

Question 15

Angiv kaliumbesparende diuretika lægemidler.

Answer 15

Amilorid

Spironolakton (aldosteron-receptor-antagonist)

Question 16

Hvad er spironolaktons virkningsmekanisme?

Answer 16

Kaliumbesparende diuretika.
Aldosteron-receptor-antagonist.

Bindes til mineralokortikoidreceptoren i samlerørenes hovedceller –> aldosterons binding til receptoren forhindres

Nedregulering af gener –> nedsat syntese og aktivitet af Na/K-ATPasen og ENaC (amiloridfølsom) –> nedsat reabs. af natrium og nedsat sekretion af kalium og brint

Kredsløbet –> direkte virkning på hjertet - reducerer fibrosedannelsen i myokardiet

Question 17

Angiv bivirkninger for spironolakton.

Answer 17

Hyperkaliæmi

Metabolisk acidose

Hypovolæmi

Gynækomasti, forstyrrelser i menstruationscyklus, testisatrofi, erektil dysfunktion –> binding til andre steroidreceptorer

Question 18

Angiv behandlingsindikationer for spironolakton.

Answer 18

Kronisk hjerteinsufficiens (antifibrotisk effekt + hæmning af aldosteron)

Levercirrose

Primær hyperaldosteronisme

Supplement til fx loop-diuretika og tiazider (modvirke hypokaliæmi)

Question 19

Hvad er forskellen i bivirkningsprofilen mellem spironolakton og eplerenon?

Answer 19

Eplerenon er selektiv.

Til forskel fra eplerenon har spironolakton en række bivirkninger som skyldes binding til andre steroidreceptorer end mineralokortikoidreceptoren i samlerørenes hovedceller, hvilket kan resultere i gynækomasti, forstyrrelser i menstruationscyklus, testisatrofi og erektil dysfunktion.