Antitrombotika/antikoagulantia Flashcards
Nævn elementerne i Virchows triade.
Forandringer i blodet (hyperkoagulation)
Forandringer i karvæggen
Nedsat blodgennemstrømningen
Angiv indikationer for antithrombotisk/antikoagulerende behandling og beskriv herunder, hvilken del af Virchows triade der er påvirket.
Endotel skade
- aterosklerose
- post kirurgi
Hyperkoagulabilitet
- cancer
- graviditet - især op til/efter fødsel
Ændret flow
- atrieflimrien/-flagren
- dyb venetrombose
Andre indikationer:
- akut myokardieinfarkt
- ST-eleveret myokardieinfarkt
- stabil/ustabil angina pectoris
- apopleksi
- kardiomyopati
- tromboemboli
- hjerteklapproteaser
Arterielle (thrombocytter) vs. venøse (fibrin) tromber
Inddel trombocythæmmende lægemidler i grupper og angiv et stof for hver gruppe.
Cyklooxygenasehæmmere –> acetylsalicylsyre
Fosfodiesterasehæmmere –> dipyridamol
ADP-receptor-antagonister:
- ticagrelor
- clopidogrel
(trombinreceptor-antagonister)
(GPIIb/IIIa-receptor-antagonister)
Beskriv virkningsmekanismen for acetylsalicylsyre (antitrombotika holdtime)
Hæmmer COX-1 via en acetylering irreversibelt –> arakidonsyre metabolisme stoppes –> herved påvirkes trombocytter og endotelcellens evne til at danne hhv. Tromboxan A2 (TXA2) (potent trombocytaktivator og vasokonstriktor) og prostacyklin (PGI2) (potent trombocythæmmer og vasodilatator)
Med lav ASA-dosis kan man opnå en delvis selektiv blokering af TXA2-syntesen uden en samtidig blokering af PGI2-produktionen
Mindre TXA2 –> mindre GPIIb/IIIa ekspression og mindre thrombocyt aktivering
Beskriv virkningsmekanismen for fosfodiesterasehæmmere (antitrombotika timen).
Dipyridamol
Vasodilaterende egenskaber og hæmmer trombocytfunktionen/aktivering
Hæmning af trombocyttens fosfodiesterase hvilket medfører øget intracellulært cAMP og GMP samt via hæmning af adenosinoptagelsen i trombocyt og karvæg
Tilsammen –> nedsat trombrocytaktivering
Beskriv virkningsmekanismen for ADP-receptor-antagonister.
Ticagrelor og clopidogrel (prodrug)
Enten irreversibel/reversibel hæmning af ADP-receptoren og bl.a. Hæmning af præsentationen af GP IIb/IIIa-receptorer på trombocytoverfladen ved trombocytaktivering (dvs. aktivering hæmmes)
Hvor længe ses effekt af behandling med acetylsalicylsyre efter ophør? Hvorfor?
Øjeblikkelig virkning - afhænger af dosis et par dage
COX-1 hæmmes irreversibelt i trombocytter og dermed hovedkilden for TXA2. Denne cyklooxygenase kan ikke gendannes, da trombocytter er anukleære dvs. Effekten varer indtil der kommer nye trombocytter
Trombocytlevetid –> 7-10 dage
(samme gør sig gældende for clopidogrel)
Inddel koagulationshæmmende lægemidler i grupper og angiv et stof for hver gruppe.
Hepariner:
- ufraktioneret heparin (UFH)
- lavmolekylært heparin (LMH)
Specifikke faktor Xa-hæmmere
- indirekte –> fondaparinux
- direkte –> rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Direkte trombrinhæmmere –> dabigatran (etexilat)
Vitamin K-antagonister –> warfarin
Beskriv virkningsmekanismen for heparin.
Afhængig af antitrombin
Hæmmer koagulationskaskaden –> katalyserne af interaktionen mellem antitrombin og faktorerne IIa, IXa, Xa, XIa og XIIa samt kallikrein, der alle inaktiveres
Reducerer koncentrationen af triglycerid i plasma –> frisætte lipoproteinlipase fra tarmmukosa, hvorved triglycerider, kylomikroner og VLDL hydrolyseres til fedtsyrer og glycerol
Lineær dosis-respons-kurve og færre bivirkninger ved at bruge LMH (osteoporose, heparin induceret thrombocytopeni type I og II
Beskriv virkningsmekanismen for de specifikke faktor Xa-hæmmere.
Direkte –> Direkte hæmning af faktor Xa
Indirekte –> Binder og potenserer antitrombin, hæmmer kun faktor Xa
Beskriv virkningsmekanismen for direkte trombinhæmmere.
Blokerer reversibelt trombin uden antitrombin –> den frie og fibrinbunde trombin hæmmes
Beskriv virkningsmekanismen for vitamin K-antagonister
Ikke antagonist i klassisk forstand
Binder sig ikke til en receptor men til enzym
Hæmmer vitamin K-reduktase i leveren (VKORC1)
Faktor IIa, VIIa, IXa og Xa gammakarboxyleres ikke i leveren –> funktionsløse
Hæmmer funktionen af de antikoagulerende protein C og S (afhængige af gamma-karboxylering)
Hvornår indtræder effekten af warfarin efter indtag? Hvorfor?
Efter hæmning af koagulationsfaktorsyntesen indtræder den antikoagulerende effekt efterhånden som de cirkulerende faktorer forsvinder fra plasma
Som følge af halveringstider på 6-60 timer for disse proteiner (koagulationsfaktorer) vil en antitrombotisk effekt tidligst kunne opnås efter 3 døgns behandling
Dvs. kun nydannede koagulationsfaktorer rammes
OBS. Hyperkoagulabilitet – halveringstid af protein C og S ca 8 timer, opstart med heparin
Beskriv farmakokinetikken for warfarin og angiv mulige interaktioner.
Farmakokinetik:
- absorption i mave-tarm-kanal –> hurtig og komplet
- Behandlingstid til maksimal effekt = 36-72 timer
- Plasmaproteinbinding = 97 %
- Hepatisk metabolisering af CYP2C9
- Metabolitter udskilles med galde og renalt
Effekt øges:
- CYP2C9 substrater (nedsat metabolisme) –> NSAID, tolbutamid, losartan
- paracetamol, propranolol, simvastatin –> ukendt mekanisme
- antiobiotika –> vitamin-k producerende bakterier cleares
- andre antitrombotika/antikoagulantia
Effekt nedsættes:
- grøntsager (øget vitamin K tilskud)–> kål, broccoli
- P-piller –> øget syntese af koagulationsfaktorer
og en masse andet! Brug INR!
Hvad er INR og hvad bruges det til?
INR = international normalized ratio-niveau
Protrombintid (PT) - måling af koagulationstid
IRN = PT (patient)/PT(reference)
Monitorering af warfarin
Beskriv begrebet “heparin bridging”.
Brugen af heparin under opstart eller pausering af antikoagulantia
Optil/efter kirurgi med pausering af warfarin
Under graviditet med pausering af warfarin
En patient i warfarin behandling grundet atrieflimren skal have foretaget en knæoperation. Lav et bridging program for patienten før, under og efter operationen.
Før –> skift til heparin
Under –> warfarin kan gives på selve dagen - stop af heparin
Efter –> warfarin og heparin kan gives (for at være sikker mht. det områder hvor warfarin ikke virker)
INR bruges til vurdering!
Patienten har hørt, at warfarin har været brugt som rottegift og nægter at lade sig medicinere med dette stof på længere sigt. Angiv et alternativt præparat samt dettes fordele/ulemper.
Venøse tromber dvs. antikoagulerende (og derfor ikke acetylsalicylsyre!)
Heparin:
- fordele –> færre bivirkninger end warfarin
- ulemper –> bivirkninger (blødning, trombocytopeni, osteoporose), skal stikkes hele tiden
Vitamin K-antagonister
Indirekte faktor Xa hæmmere eller direkte trombinhæmmere
- fordele –> kræver ikke monitorering, effekt indtræder hurtigt, færre interaktioner
- ulempe –> svært at monitorere, ingen antidot
Direkte faktor Xa-hæmmere
Angiv et fibrinolytikum samt indikation for anvendelse.
Vævsplasminogenaktivator (t-PA)
- akut myokardieinfarkt, store lungeembolier, cerebral tromboemboli, evt. arterielle tromboembolier
- aldrig 1. valg!
Beskriv virkningsmekanismen for vævsplasminogenaktivator (t-PA)
Spaltning af plasminogen til plasmin (som nedbryder fibrinogen/fibrin til splitprodukter + en række koagulationsproteiner) –> modvirker trombedannelse
