Antireumatika Flashcards
En mand på 45 år med svær artrose af venstre knæ. Han har ondt knæet. Behandlingsforslag?
Hvis 1. valg af behandling ikke afhjælper smerterne, hvad vil du så give?
Artrose –> ikke en inflammationsbetinget tilstand
Starte med de svage analgetika fx paracetamol, kodein og tramadol
- valg:
- NSAID eller glukokortikoid injektioner
En mand på 45 år med svær artrose af venstre knæ. Han har ondt knæet.
Patienten lider af hypertension og er i behandling med enalapril og centyl. Er der noget du skal overveje, hvis du vælger behandling med NSAID?
Enalapril = ACE-hæmmer Centyl = Tiazid
NSAID reducerer den antihypertensive effekt af ACE-hæmmere
NSAID reducerer effekten af loop- og tiaziddiuretika
NSAID øger natriumoptagelsen i nyrerne (og dermed også vand) –> nedsætter totalt set vandudskillelse og modvirker hypertensionsbehandling
OBS. Risiko for påvirkning af nyrefunktion (bivirkning) ved samtidig ACE-hæmmer behandling!
Redegør for virkningsmekanismen for NSAID samt hvorfor dette kan medføre gastrointestinal blødning?
Virkningsmekanisme:
- hæmning af cyklooxygenase (COX) og dermed hæmning af prostaglandinsyntesen
- inflammeret væv (COX-2) –> antiinflammatorisk og analgetisk
- trombocytter (COX-1) og dermed TXA2 –> nedsætter trombocytternes aggregationsevne og karkonstriktion –> øget blødningstendens
- reducere dannelsen af iltradikaler, hæmme aggregation og aktivering af neutrofile granulocytter, hæmme produktionen af bindevævets ekstracellulære matrixkomponenter
GI blødning:
- Skyldes hæmning af den konstitutive COX-1 som bl.a. findes udtrykt i ventriklen og dermed hæmning af prostaglandindannelsen
- direkte slimhindeirriterende effekt
- PGE2 og formentlig PGI2 hæmmer syredannelsen i ventriklen + PGE2 øger tillige dannelsen af mucus i ventriklen –> øget risiko for ulcerationer og ulcus
Hvilke patienter er i særlig risiko for GI blødning (bivirkning) ved anvendelse af NSAID?
Hvordan kan risikoen reduceres?
Risikogrupper:
- Personer over 65 år
- Samtidig glukokortikoidbehandling –> hæmmer syntesen af eicosanoider på to niveau: 1) stimulerer dannelse af annexiner (nedsætter aktiviteten af fosfolipase A2) 2) nedregulerer ekspressionen af cyklooxygenaserne især COX-2
- samtidig behandling med K-vitamin-antagonister (warfarin)
- Diabetes
- Hjertesygdom
- Dårlig almentilstand
- Tidligere ulcussygdom
Risiko reducering:
- seponering af NSAID + protonpumpehæmmer
- supplere med protonpumpehæmmer/prostaglandinanalog (misoprostol)
- Skifte til COX-2 selektive hæmmere fx diclofenac
Hvad er ulempen ved behandling med selektive COX-2-hæmmere?
Hvilken patientgruppe bør undgå denne behandling?
Øget risiko for kardiovaskulære bivirkninger såsom AMI fordi COX-2 bl.a. er udtrykt i endotelceller hvormed der dannes PGI2 (potent trombocythæmmer og vasokonstriktor) dvs. ved hæmning reduceres dannelsen af PGI2.
COX-1 er særlig udtrykt i trombocytter hvormed der dannes tromboxaner (potent trombocytaggregator og vasodilatator) –> ligevægten forskydes hvor TXA2 dominerer dvs. resulterer i dannelsen af tromber.
Patienter med hjertekarsygdomme
Pga. NSAID betinget vand og natrium retention kan ses hjerteinkompensation og/eller hypertension –> NSAID bør generelt ikke gives til patienter med hjertekarsygdomme!
44-årig kvinde diagnosticeres med reumatoid artrit.
Angiv de forskellige grupper af lægemidler, som anvendes i behandlingen af reumatoid artrit og nævn eksempler på lægemidler under hver gruppe.
NSAID –> ibuprofen, diclofenac, celecoxib, naproxen
DMARD –> metotrexat, sulfasalazin, klorokin, azathioprin
Glukokortikoid –> injektion i hævede led, (systemisk –> prednisolon)
Biologiske lægemidler:
- TNFalfa-hæmmere –> infliximab, adalimumab, etanercept
- IL-1-receptor-antagonist –> anakinra
- IL-6-receptor-antagonist –> tocilizumab
Redegør for virkningsmekanisme, vigtigste bivirkninger og evt. interaktioner for metotrexat.
Virkningsmekanisme:
- Folsyreanalog
- Binder og inaktiverer enzymet dihydrofolatreduktase mangel på tetrahydrofolat (folinsyre) hæmning af DNA-syntesen
- Virker mest effektivt hæmmende på proliferende celler
- Hæmmer men standser ikke udviklingen af varig ledskade
Bivirkninger:
- leverpåvirkning (isoleret transaminaseforhøjelse -ALAT/ASAT) –> ugentlig alkoholindtagelse bør ikke overstige syv genstande pga. risiko for leverfibrose og cirrose
- kvalme og stomatitis
- knoglemarvsdepression og ikke-bakteriel pneumonitis (sjældent)
- teratogen effekt
Interaktioner:
- koncentration øges ved indgift af NSAID, probenecid og trimetoprim –> øget risiko for bivirkninger
Redegør for virkningsmekanisme, vigtigste bivirkninger og evt. interaktioner for sulfazalazin.
Virkningsmekanisme:
- Antiinflammatorisk og sygdomsmodificerende effekt ved reumatoid artritis
- virkemåden er uafklaret (formentlig immunmodulerende effekt) –> spaltes til sulfapyradin og 5-ASA
- Hæmmer, men standser ikke udviklingen af destruktive ledskader
Bivirkninger:
- allergi –> hududslæt/drug fever
- anoreksi og kvalme
- spermatogenesen kan nedsættes reversibelt
- lever- og knoglemarvspåvirkning (sjældent)
Interaktioner:
- virkning af digoxin og folsyre nedsættes (formentlig pga. nedsat abs.)
Redegør for virkningsmekanisme, vigtigste bivirkninger og evt. interaktioner for klorokin.
Virkningsmekanisme:
- Antimalariamiddel
- Binder sig til DNA og hæver endosomernes pH –> DNA- og RNA-fragmenter der frigives ved inflammation ikke kan binde sig til toll-like-receptorerne –> disse receptorer kan aktivere immunsystemet dvs. inflammationen vil på lang sigt hæmmes
Bivirkninger:
- irreversibel retinopati forårsaget af klorokinaflejring i retina (bindes til cellernes melanotiske pigmentgranula) –> blindhed (øjenlægekontrol!)
- reversible aflejringer i cornea (indicerer ikke afbrydelse)
- akkomodationsforstyrrelser
- neurogen hørenedsættelse, anoreksi, kvalme, svimmelhed, diarre, eksamtem, fotoallergisk dermatitis
- leverbeskadigelse samt knoglemarvspåvirkning
Hvad er indikationerne for systemisk glukokortikoidbehandling inden for de reumatiske sygdomme?
Hvad er fordelen ved at injicere glukokortikoider lokalt?
Indikationer:
- Akutte inflammatoriske forandringer i centrale og vitale organsystemer
- Udbredt aktivitet i bevægeapparatet der ikke kan kontrolleres med andre antireumatika
Fordele ved lokal applicering:
- undgår systemiske bivirkninger, glukokortikoidesteren forbliver og har sin antiinflammatoriske effekt inden for det synovialisbeklædte hulrum
- kraftig antiinflammatorisk effekt –> lindrer smerte, ømhed og hævelse hurtigt!
Hvad er overordnet set virkningsmekanismen for de biologiske lægemidler f.eks. TNFα-hæmmere?
Hæmmer specifikke celler eller signalstoffer som har betydning for den immunmedierede inflammatoriske proces –> herunder TNFalfa-hæmmere, IL-1- og IL-6-receptor-antagonister
Dvs. antiinflammatorisk effekt
Kom med et bud på, hvorfor man kun benytter biologiske lægemidler ved utilstrækkelig effekt af anden konventionel behandling af reumatoid artrit?
Pris (!)
Ukendte langtidseffekter grundet nyere stoffer –> frygt for cancer
Bivirkninger –> øget risiko for infektioner (vira, svamp, latent tuberkulose), infusionsreaktioner
Stoffernes effekt er primært dokumenteret ved fremskreden artritis
Hvad er hyperurikæmi? Og hvad kan være årsagen til denne tilstand?
Hyperurikæmi –> forhøjet urinsyre i blodet
Årsager til øget produktion:
- enzymdefekter i purinstofskiftet
- stort vævshenfald
- svær psoriasis
- stort alkoholforbrug samt overvægt
Årsag til nedsat elimination (80 %):
- nedsat nyrefunktion
- diuretika
- hypertension
66-årig mand kommer til egen læge en onsdag formiddag med meget stærke smerter svarende til en byldeøm højre storetå. Han er i antihypertensiv behandling med et thiazid, BMI på 35, drikker 4 øl dagligt.
Forslag til behandling?
Skal patienten have forebyggende behandling? Angiv lægemidler til profylaktisk behandling af urinsyregigt samt deres virkningsmekanisme.
Akut anfald af urinsyregigt:
- NSAID (7-10 dage)
- lokal injektion af glukokortikoid
- prednisolon (3-5 dage)
- pt. kan desuden anbefales vægttab, alkohol restriktion samt skift fra tiazid til angiotensin-II-inhibitor
Nej, ikke i første omgang
Indikation:
- gentagne anfald
- komplikationer til hyperurikæmi –> tohpi (knuder aflejret i vævet under huden ved kronisk gigt), uratudløst nefropati
- cytostatisk behandling
Profylaktisk behandling:
- uratsyntesehæmmer: Allopurinol (1. valg) –> hæmmer enzymet xanthinoxidase kompetitivt –> hæmmer purinomsætningen til urinsyre
- urikosuriske midler: Probenecid –> nedsat tubulær reabsorption af urinsyre i nyrerne –> øget renal udskillelse (uvirksomt ved svært nedsat nyrefunktion, risiko for dannelse af uratsten, interaktion med mange lægemidler!)
