Clase 9: Estudios experimentales Flashcards
Uno de los criterios de hill…
Es la evidencia experimental
¿qué es un experimento?
- Es un estudio en el cual el investigador intencionalmente altera uno o más factores y controle las otras condiciones del estudio, con el fin de analizar los efectos de haber realizado esto.
- Es un estudio en el cual las condiciones están bajo el control directo del investigador
Los estudios experimentales no son exclusivos de medicina
…
¿CÓMO ESTÁ DEFINIDO EL EXPERIMENTO?
- Capacidad del investigador de controlar la variable exposición “independiente”
- Planifica como se asignará la exposición, la dosis, vía de administración y tiempo de exposición
Un problema en el experimento es que el investigador podría no estar seguro que los efectos encontrados se deban a la exposición, ya que otras variables llamadas _____ podrían afectar la relación entre la exposición y el efecto
Variables intervinientes
El ideal del experimento es que cuente con estas 3 estrategias o 3 componentes
- Grupo control
- Que el experimento sea controlado
- Osea que haya un grupo de comparación - Asignación de grupos sea aleatoria
- Aleatorización o randomización - Medición basal
- Que sepamos como empezamos
- Porque si no tenemos una medición basal, no podemos asegurar que al inicio la situación era distinta
¿Qué es el grupo control en un estudio experimental?
- Conjunto de sujetos de estudio que no recibirá la intervención experimental
- Debe recibir como intervención el manejo recomendado para la enfermedad de estudio
- Será manejada, para las otras variables, de la misma manera que el grupo experimental
- Según los objetivos del estudio puede haber más de un grupo control
- Hasta cada grupo control puede recibir diferentes cosas
en un estudio experimental puede haber más de un grupo control?
¿y un grupo experimental?
Si ambos
¿Cómo es la aleatorización (randomización)?
- No confundir con el muestreo aleatorio
- Es asignar los sujetos al grupo experimental o control mediante el azar
- Busca que los grupos sean similares para las variables “intervinientes”
- Permite que ambos grupos sean equivalentes
- Que la única diferencia que exista sea la intervención - La aleatorización permite la aplicación de pruebas de significancia estadística: estadística frecuentista
La aleatorización es un muestreo aleatorio?
no
¿Que significa ENDES?
La enuesta demográfica y de salud familiar
En un estudio experimental se puede hacer pruebas de significancia estadística?
¿Siempre y cuando?
- Si
- T de student
- ANOVA
- etc - Siempre y cuando hallamos usado una aleatorización
- Que la asignación de grupos sea al azar
¿Cómo es el proceso de aleatorización?
- Tenemos nuestra población de referencia
- Mediante nuestros criterios de selección
- Obtenemos nuestros “sujetos seleccionados” - Hacemos la aleatorización
- Obtenemos nuestros grupos formados por aleatorización
la aleatorización es posterior al…
Reclutamiento del participante
¿Qué tipos de aleatorización tenemos?
- Simple
- Asignación aleatoria individual
- la más usual
- es totalmente al azar
- Pero como es totalmente al azar, no nos gustaría que los grupos queden desbalanceados
–> Porque es probable que lance la moneda y que las 100 veces salga cara y todos los participantes estén en un grupo - por bloques balanceados
- Alternativa del problema de arriba
- Distribución equitativa
- Es una secuencia de asignación predefinida - estratificada
- Formación de estratos y dentro de cada uno se realiza la aleatorización - por conglomerados
- Aleatorización de conjuntos de pacientes, no individuos - no equitativa
- Formación de grupos de diferente tamaño
¿Qué tipo de aleatorización usó hill en su ensayo clínico controlado de tuberculosis?
Aleatorización por bloques balanceados
tipo de aleatorización que aleatoriza grupos
Por conglomerados
ver ejemplo en el gordis de aleatorización estratificada
- Se estratifica por sexo
- Por edad
- y asi los aleatorizo al grupo control y grupo experimental
¿Cómo es la medición basal?
- Es para poder establecer que al inicio no esté nuestro outcome
- e.g: Si estamos estudiando retinopatía diabética, tenemos que asegurarnos que al incio del estudio los pacientes no tengan retinopatía d. - Si mi outcome es una variable cuantitativa
- Por ejemplo si estidio hipolipiemiantes
- tengo que ver como está a inicio de lípidos mis pacientes
¿Cómo es el algoritmo del estudio experimental?
EXPERIMENTALES
1. No controlados
Pre/Pseudoexperimento (también llamados “Estudios Pre-post”)
- Controlados
+ No aleatorizados
- Cuasiexperimentos
+ Aleatorizados
- Experimento verdadero
Pintura
- Es el primer ensayo clínico documentado
- Realizado por James Lind - Es un tratado del escorbuto
- Tomó a 12 pacientes con escorbuto
- Son distribuidos en 6 grupos y cada uno tuvo una intervención diferente
- A 2 pacientes le dio a cada uno naranjas o limones (intervención)
Otra clasificación de estudios experimentales en seres humanos
(aprender)
- Ensayo clinico
- Paciente enfermo
- E.g.: Ensayo de antibióticos para el tratamiento de neumonía - Ensayo de campo
- Personas libres de la enfermedad en la población general
- Para evaluar prevención
- E.g.: Vacunas contra VPH
- E.g.:Experimento para mejorar el conocimiento y el comportamiento frente a la dieta y el ejercicio en niños: esto para prevenir puess piensá - Ensayo comunitario
- Se interviene a poblaciones, mas no a personas
- E.g.: Estudio de impacto de la restricción de ventas de bebidas alcohólicas en las madrugadas sobre la ocurrencia de accidentes de tránsito
¿Que es un ensayo clínico?
- Es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento o técnica terapéutica que através de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad
- En la práctica médica actual es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tto
El nivel superior de evidencia cuando evaluamos tto…
Será la revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados controlados
Diferencia entre eficacia y efectividad
¿Qué busca evaluar el ensayo clínico?
- Diferencias
+ Eficacia: evaluación de una intervención cuando es aplicada bajo circunstancias ideales
+ Efectividad: evaluación de una intervención cuando es aplicada bajo circunstancias usuales del cuidado de la salud - EFICACIA
Segun el reglamento de ensayos clinicos, este es una investigación que se realiza en:
Seres humanos
4 principios de bioética en seres humanos:
- Autonomía
- Justicia
- Beneficencia
- No maleficencia
Pasos a seguir en un esnayo clínico desde la población a estudiar hasta el experimento
- Población a estudiar: criterios de inclusión
- Participantes potenciales: invitación a participar
- Participantes: Hacemos medición basal
- Aleatorizamos para tener nuestro grupo control y tratamiento
- Seguimiento
- Último paso
¿Qué amenazas hay al seguimiento en un ensayo clínico?
- Retiro del estudio
- Pérdida de seguimiento
- Falta de adherencia
El ensayo clínico tiene fases
¿cómo se llama lo anterior a la fase 1?
Experimentación preclínica, porque no es en humanos
en qué etapa del ensayo clínico entra por primer vez el fármaco al humano?
- En la etapa 1
- Luego de que haya sido experimentado en animales en la experimentación preclínica
¿Cuántas personas pongo en la etapa 1 del ensayo clínico?
- A pocas personas y usualmente son personas sanas
- Porque no vamos a exponer a esa 1ra molécula a muchas personas - No hay una evaluación terapéutica, sino evaluamos la respuesta del organismo al fármaco
¿Cómo es la fase/etapa 2?
- Ya tratamos a pacientes
- Calibramos la dosis
- Número de participantes aumentan
¿Qué evaluamos en todas las etapas de un ensayo clínico?
Seguridad
¿Cómo es la fase 3?
- Es lo que usualmente encontramos en los artículos
- evalúo el fármaco contra la terapia estándar (control) - Hablamos de miles de participantes
¿cómo es la fase 4?
- No son experimentos
- Son estudios de fármacovigilancia
que etapas de un ensayo clinico son experimentos y cuales no?
- La 1, 2 y 3 si son
- La etapa 4 no
aprender si o si la diapo de 1h:10min
es lo de etapas de un ensayo clínico
etapa de fármacovigilancia
etapa 4 del ensayo clinico
como es el ciego (enmascaramiento)
- Ciego simple
- el paciente no sabe lo que recibe - Doble ciego
- El paciente y el observador no sabe lo que recibe el paciente - Triple ciego
- Los 3 no saben lo que recibe (sumado el analista de datos)
Criterios por los cuales podemos clasificar a los ensayos clínicos
- Por la selección de participantes
- Pragmáticos: inclusión laxa, busca más efectividad
- Explicativos: inclusión estricta, busca eficacia - Por la intervención recibida
- Paralelo: Cada grupo recibe solo un fármaco
- Cruzado: El período de lavado o blanqueo, cada grupo recibe ambos fármacos
* Cada caso es su mismo control, el grupo A empieza con una intervención al igual que B, pasa el tiempo luego tenemos un periodo de blanqueo/lavado/washout y luego el grupo A recibe la intervención del B y viceversa - Por el análisis
- Por protocolo: Sólo quienes completan el estudio
* Se analizan solamente a los que completan el estudio
- Por intención a tratar: Se analizan a todos según asignación inicial (más recomendado) - Por el número de sujetos que participarán
- Predeterminado:
- Secuencial: los sujetos se incorporan hasta encontrar diferencias - Por el efecto buscado
- De superioridad
- De no inferioridad - Según ciego
- Abiertos
- Enmascarados (lo ideal)
Se puede aplicar ciego en estudios observacionales?
Estudio de pruebas diagnósticas
- E.g.: Radiología
¿Cómo es lo de la superioridad y no inferioridad?
- Se establece un rango donde determina la no inferioridad y otro rango para superioridad
Objetivo de los criterios de selección (inclusión-exclusión)
- Incrementar la homogeneidad entre los pacientes en el estudio
- Mejorar la validez interna: distinguir el efecto del tto del sesgo y azar
La aleatorización nos da grupos comparables?
- Incrementa la posibilidad de grupos comparables, pero NO la garantiza.
En un ECA los pacientes son seleccionados por su…
Cumplimiento
¿Cuál es el periodo pre-inclusión?
- Es el periodo de tiempo después de la inclusión, pero antes de la
aleatorización, usada para excluir ciertos pacientes - Son excluidos los pacientes que incumplen el tratamiento o la colección de
datos
Aprender diapo 39-42
Eficacia y seguridad
Ventajas y desventajas de los ensayos clínicos cruzados
VENTAJAS
1. Requiere un menor número de participantes que un estudio paralelo
2. Cada participante en su propio control
3. Se pueden usar técnicas estadísticas para datos pareados
DESVENTAJAS
1. Tienen mayor duración que los estudios
en paralelo
2. No pueden utilizarse en enfermedades agudas o cuya evolución causa brotes
3. No se puede usar cuando no es posible asegurar la desaparición del efecto de la 1ra intervención en todos los participantes
4. No es posible usarlo en tto qx o que curan la enfermedad
¿Qué es un ensayo clínico factorial?
(VER DIAPOS 51-59)
- Permite evaluar 2 o más intervenciones en un único estudio
- Cuando existe interacción entre tratamientos (sinergia o antagonismo), se deben
comparar los resultados de cada una de las celdas
Entre los tipos de ensayos clínicos se encuentran los pragmáticos y los explicativos
¿cuál tiene que ver con eficacia y cual con efectividad?
- ¿El tto funcionará en circunstancias ideales?
- Ensayo clínico de Eficacia o explicativo
- Validez interna - ¿El tto funcionará en circunstancias reales u ordinarias?
- Ensayo clínico de efectividad o pragmático
- Validez externa
Leer diapo 66-69
Intención a tratar
Tipos de ensayos clínicos: De superioridad y de
no inferiorida
¿Cómo es?
- Superioridad
▪ Tratan de probar si un nuevo tratamiento es superior al mejor tratamiento
disponible. - No inferioridad
▪ El esfuerzo se concentra en demostrar que el nuevo tratamiento no es
inferior al estándar - Hipótesis (diapo 71-77)
Medidas de asociación que tenemos
- Riesgo relativo
- Si es significativo nos preguntamos: ¿Cuál es el impacto de la aplicación de la intervención? - Para estas preguntas nos ayudan:
- Reducción absoluta del riesgo (RAR)
- Reducción relativa del riesgo (RRR)
- Número necesario a tratar (NNT)
Cálculo de la reducción absoluta del riesgo:
(diapo 89-93)
- Es la diferencia entre el riesgo (incidencia) en el grupo control y el
riesgo en el grupo de intervención: - RAR = I(control)– I(intervención)
- Mide el número de casos que se pueden prevenir en el grupo control si se aplica la intevención
Cálculo de la reducción relativa del riesgo (RRR):
(diapo 95-103)
- Es el cociente de la diferencia en riesgo entre el grupo control y el
grupo de intervención, entre el riesgo en el grupo control: - RRR: (I control - I intervención / I control x 100
- Mide la proporción en que disminuyó la incidencia en el grupo intervención por la intervención en si
- También:
- RRR= (1 – RR) X 100
¿Qué es el número necesario a tratar?
- Representa el número de pacientes que necesitan ser tratados en un
período de tiempo específico para lograr un resultado favorable
adicional, en relación al tratamiento de comparación (control) - Se calcula como el inverso de RAR:
- NNT=1/RAR
¿Qué se supone en NNT y cuándo se dice que la intervención tiene un impacto?
- Se supone que la intervención es beneficiosa
- A menor el valor del NNT, mayor impacto tendrá la intervención
Número Necesario para Dañar (NNH)
Diapo 110-123
Puede haber más de un grupo control en un estudio experimental?
Si
- Hasta cada grupo control puede recibir diferentes intervenciones
aleatorización que Incrementa la probabilidad de comparabilidad entre los grupos de estudio.
Estratificada
en lo que es el número necesario para dañar, Lo que esperamos, si el tratamiento no produce mayores efectos adversos,
es que el resultado sea…
Un número grande
sesgo de publicación
Por
ejemplo, si se revisan los ensayos clínicos de un nuevo fármaco pero solo se
han publicado los que muestran resultados beneficiosos y no los que
muestran resultados negativos (por algún motivo), de los estudios publicados
podría llegarse a la conclusión errónea de que todos los estudios sobre el
nuevo fármaco han mostrado un beneficio claro. Este tipo de problema
frecuente se denomina sesgo de publicación o sesgo de no publicación.
Formula de RRR es la misma que la fórmula de eficacia
…
No se puede aplicar un ensayo cruzado si el tratamiento nuevo es…
- Quirúrgico
- Cura le enfermedad
