Cirurgia Flashcards
A hérnia de Littré é descrita como uma hérnia contendo
A hérnia de Littré é descrita como uma hérnia contendo um divertículo de Meckel.
A hérnia de Amyand é caracterizada pela presença
Apendice
A hérnia de Spiegel ocorre entre a
A hérnia de Spiegel ocorre entre a linha semilunar e o reto abdominal, podendo surgir em qualquer ponto da linha semilunar. O local mais comum da hérnia de Spiegel ocorre abaixo da cicatriz umbilical.
A hérnia de Ritcher contém a
A hérnia de Ritcher contém a borda antimesentérica da alça intestinal em seu interior.
A hérnia de Ritcher contém a borda antimesentérica da alça intestinal em seu interior.
Ahérnias de Petitsão descritas pela sua localização característica, o trígono lombar inferior, localização que também exclui a alternativa frente ao solicitado no enunciado da questã
CCQ: O espaço miopectíneo de Fruchaud é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno e transverso, inferiormente pelo ligamento pectíneo, lateralmente pelo músculo iliopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal
triângulo de Hasselbach é de onde surgem as hérnias inguinais diretas, é uma subdivisão do orifício de Fruchaud. Ele é delimitado medialmente pelo músculo reto abdominal, inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pelos vasos epigástricos
A hérnia de Ritcher contém a borda antimesentérica da alça intestinal em seu interior.
Ahérnias de Petitsão descritas pela sua localização característica, o trígono lombar inferior, localização que também exclui a alternativa frente ao solicitado no enunciado da questã
CCQ: O espaço miopectíneo de Fruchaud é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno e transverso, inferiormente pelo ligamento pectíneo, lateralmente pelo músculo iliopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal
triângulo de Hasselbach é de onde surgem as hérnias inguinais diretas, é uma subdivisão do orifício de Fruchaud. Ele é delimitado medialmente pelo músculo reto abdominal, inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pelos vasos epigástricos
A hérnias de Petit localização característica,
trígono lombar inferior
CCQ: O espaço miopectíneo de Fruchaud é delimitado
CCQ: O espaço miopectíneo de Fruchaud é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno e transverso, inferiormente pelo ligamento pectíneo, lateralmente pelo músculo iliopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal
triângulo de Hasselbach é de onde surgem as hérnias inguinais diretas, é uma subdivisão do orifício de Fruchaud. Ele é delimitado medialmente pelo músculo reto abdominal, inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pelos vasos epigástricos
triângulo de Hasselbach
triângulo de Hasselbach é de onde surgem as hérnias inguinais diretas, é uma subdivisão do orifício de Fruchaud. Ele é delimitado medialmente pelo músculo reto abdominal, inferiormente pelo ligamento inguinal e superiormente pelos vasos epigástricos
Quando operar uma hérnia umbilical?
Grandes defeitos (> 2 cm); ascite volumosa ou presença de derivação ventrículo-peritoneal (DVP); ocorrência de encarceramento e/ou estrangulamento; não fechamento aos 4 a 6 anos; concomitância com hérnia inguinal (operar as duas).
Hinchey I
(I) abscesso pericolônico
Hinchey II
(II) abscesso pélvico
Abscesso pericolônico com extensão para pelve, drenagem percutânea e antibioticoterapia.
Hinchey III
(III) peritonite purulenta
Hinchey IV
(IV) peritonite fecaloide.
Em casos de diverticulite Hinchey IV em paciente estável, está indicado procedimento de Hartmann caracterizada por ressecção cirúrgica do cólon com colostomia terminal e fechamento do coto distal anorretal.
Qual é a causa mais comum de fístula colovesical?
.diverticulite aguda
Quais são os sinais avaliados nos critérios de Alvarado? Apendicite
Defesa no QID, dor à descompressão no abdome e elevação da temperatura.
Migração da dor, anorexia e náuseas/vômitos.
O que é o sinal de obturador?
Dor no quadrante inferior direito na rotação interna do quadril durante a manobra.
Qual é o sinal em que há dor diante da extensão passiva do quadril direito?
Psoas
Paciente com hemorroida, com prolapso retal, redutível manualmente, tem hemorroida, classe:
A I
B Il.
C Ill.
D IV.
EV.
grau III
Grau I – Ingurgitamento vascular abaulando no canal anal, sem prolapso.
Grau II – Prolapso com esforço e redução espontânea.
Grau III – Prolapso abaixo da linha pectínea, com esforço, reduzido apenas por pressão manual.
Grau IV – Prolapso grosseiro e evidente, não redutível, alterações inflamatórias crônicas (atrofia de mucosa, maceração e ulceração).
lactente de 18 meses, com sonolência, vômito, abdome algo doloroso, levemente distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos. Um episódio de vômito bilioso e discreto sangramento retal. HD
INVAGINAÇÃO INTESTINAL / INTUSSEPÇÃO
distensão abdominal, vômitos e sangramento retal fezes em “geleia de morango”
USG abdominal “em sinal do alvo”
Miguel, 1 ano, é levado para consulta de puericultura. Sua mãe, Maria, relata que está preocupada, pois a vizinha falou que seu filho tem fimose. A criança está assintomática, urinando bem, sem outras queixas. Ao exame físico, Miguel apresenta aderência balanoprepucial, sem obstrução uretral. Diante desse caso, o médico deve
O manejo de fimose fisiológica sem complicações em crianças de 1 ano é orientar higiene adequada
Fimose é a incapacidade de retração do prepúcio para trás do sulco da glande. Podendo ser primária (fisiológica), em que no exame físico observa-se orifício prepucial complacente (distensível) e sem cicatrizes, ou secundária (patológica), na qual o prepúcio não é retrátil, é secundário a cicatrizes do prepúcio distal, com anel fibroso esbranquiçado, contraído e não distensível.
Os cuidados gerais recomendados para todos os pacientes com fimose primária sem complicações são:
Evitar tração forçada do prepúcio (para evitar sangramento e fibrose).
Tração gentil do prepúcio durante as trocas de fralda e/ou durante o banho.
Após a tração do prepúcio, sempre reduzir a tração (recobrir a glande) para evitar parafimose.
Instruir a criança para que ela própria realize a tração (e redução) gentil no banho para a higiene adequada.
Nos casos de fimose fisiológica sem complicações, se não houver resolução com o tratamento conservador, o tratamento cirúrgico é indicado a partir dos 5 anos.
Nos casos de fimose primária com complicações (episódio prévio de parafimose, balanopostites severas ou recorrentes, “balonamento” durante a micção que necessita de compressão manual para esvaziá-lo, infecções urinárias de repetição) ou fimose secundária está indicado tratamento inicialmente com corticoide tópico. Se não houver sucesso, o paciente deve ser encaminhado para Cirurgia Pediátrica ou Urologia Pediátrica, para tratamento cirúrgico.
Um recém nascido apresenta logo após o nascimento, dispnéia, taquipnéia, cianose e utilização da musculatura acessória da respiração e com muita secreção nasal e na cavidade oral. Não foi possível passar uma sonda nasogástrica, pois a mesma não progrediu até o estômago. Podemos afirmar que:
atresia de esôfago (AE)
Paciente de 64 anos, sexo masculino, previamente hígido, da entrada no pronto atendimento com dor e distensão abdominal há dois dias associado à parada completa de eliminação de fezes e flatos. Exame físico: toque retal com presença de lesão vegetante e estenosante tocada 1,5 cm da borda anal. Realizada tomografia de abdome que evidencia distensão colônica acentuada desde o reto médio até a válvula íleocecal, intestino delgado sem alterações significativas; fígado sem alterações, massa na topografia de reto médio. Sugerido ressonância pélvica pelo radiologista. Diante de tal paciente qual conduta parece ser a mais adequada no momento?
A)Retossigmidectomia abdominal com colostomia.
B) retossigmoidectomia abdominal com linfadenectomia e colostomia, aceitando-se ao menos 12 linfonodos dissecados.
C)amputação abdominoperineal de reto com colostomia definitiva.
D)colostomia descompressiva, biópsia da lesão, no caso de adnocarcinoma retal neoadjuvância e novo estadiamento para definição de conduta.
omo o paciente está com uma obstrução intestinal neste momento, é importante realizar a descompressão. Além disso, apesar de pensarmos tratar de uma neoplasia, até este momento temos apenas o exame físico e o de imagem, mas ainda não há comprovação histopatológica, e, por isso, é preciso indicar a biópsia. Por último, em caso de confirmação de adenocarcinoma retal, devemos indicar a terapia neoadjuvante para tentar evitar a cirurgia de Miles e, após, realizar novo estadiamento para reavaliar a conduta.
paciente tabagista, nuligesta, diabética de 60 anos de idade com sangramento vaginal (intermitentes e sangue vivo) + dor em baixo ventre + perda ponderal (2kg) há cinco meses. No exame físico, temos um útero aumentado de tamanho.”refere-se a passado de câncer colorretal”. Devemos, então, considerar a possibilidade de
Pacientes com síndrome de Lynch possuem risco aumentado de desenvolver tumores extracolônicos (principalmente, câncer de endométrio)
⤵️ doença autossômica dominante
O envolvimento colônico isolado ocorre na Síndrome Lynch I, enquanto no subtipo II ocorre câncer colorretal associado a outras neoplasias, como de endométrio, ovário, mama, estômago, intestino delgado etc.
Hemoratax com drenagem imediata maior ou igual a 1500 ml tem indicação de
Toracotomia exploradora
qual a abordagem de via aérea para o paciente de 10 anos com contraindicação à intubação?
Caso paciente > 12 anos e sem contraindicações, a conduta seria cricotireoidostomia.
Em pacientes < 12 anos, ou com fratura de laringe, indicamos a traqueostomia.
Segundo o ATLS 10ª edição pode-se retirar o colar cervical em paciente
paciente consciente, Glasgow = 15 e sem dor à palpação da coluna
Qual é a condição necessária para colocar a cânula de guedel?
O paciente precisa estar CONSCIÊNTE
Qual é a condição necessária para fazer a Intubação nasal
O paciente precisa estar ventilando, ou seja, não pode estar em apneia.
Qual é a segunda alternativa para IOT?
Cricocirurgica
Quando fazer a traqueo?
A traqueo não é ideal para ser feita na urgência! guarde esse conceito. Ela é utilizada em crianças menores de < 12 ANOS , pois em crianças não se pode utilizar a crico.
Outra indicação da traqueo é a FRATURA de LARINGE!!!!!!
Debito urinário crianças e adultos
adultos > 0,5 ml/lg
crianças > 1 ml/kg
Quantidade de sangue perdido nos choques grau I,II, III E IV
I até 750 ml
II 750-1500
III 1500-2000 FC> 120 - 140,
iV > 2000 … FC > 140, FR > 40»_space;» JA FAZ sangue o negativo, introduz acido tramexanico nas primeiras 3 h e repõe na oitava hora.
CI da intubação nasotraqueal
Fratura de base de cranio
Fratura da coluna cervical
Apneia
CI IOT
Trauma maxiloextenso
Transecção de traqueia
Incapacidade de visualizar as cordas vocais
Fratura de laringe
Trauma de pescoço com distorção anatomica
Objetivos do C do ABCDE
Interromper o sangramento precoce
Uso inicial de 1L de cristaloide
Hipotensão permissiva (exceto para TCE associado)
Reanimação hemostática 1:1:1
Uso de ácido tranexâmico até 3h de evento traumático
Jaw thrust:
protusão da mandíbula
Chin-lift:
hiperextensão da cabeça e elevação do mento
- Percussão: macicez pensar em ??
hemotórax
- Percussão hipertimpanismo pensar em ??
hipertimpanismo pneumotórax
Para realização de IOT assistida com drogas em contexto do trauma, qual o agente indutor preferencial?
Etomidato
Como é realizada a hemotransfusão em pacientes choque hemorrágico classe IV?
Protocolo de transfusão maciça: ≥ 10 CH em 24 horas ou > 4 CH em 1 hora.
Qual a contraindicação à cateterização urinária em paciente traumatizado?
Suspeita de lesão uretral.
Quando suspeitar de lesão uretral?
Sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no saco escrotal e fratura de pelve - próstata cefálica (flutuante) no toque retal NÃO é isoladamente confiável.
Um paciente de 25 anos, vítima de politrauma grave com TCE e choque hipovolêmico por fratura pélvica, é submetido à cirurgia para controle de hemorragia. Durante a cirurgia, o anestesista opta por utilizar fluidos aquecidos para infundir no doente. Qual a principal vantagem dessa conduta?
prevenir distúrbios de coagulação em consequência de ação fibrinolítica
Dor abdominal intensa e de início súbito + FA + sinal de Popper à radiografia =
abdome agudo perfurativo
Paciente portador de hérnia inguino-escrotal volumosa há 6 anos, com dermatite na bolsa escrotal. . Foi submetido à hernioplastia inguinal .No primeiro dia de pós operatório, evoluiu com dor abdominal e dispneia, sendo necessária intubação e ventilação mecânica.Abdômen apresentava-se tenso, frequência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial de 80x60 mmHg, diurese de 300 mL em 12 horas. Nesse quadro, o que podemos pensar?
Síndrome Compartimental Abdominal
Diagnóstico Definitivo –> através da aferição da pressão intra-abdominal (PIA),
cateter de Foley acoplado ao transdutor de pressão e monitor:
Úlcera venosa x arterial
Úlcera Venosa é, geralmente, caracterizada por ser única ou múltipla, localizada na porção distal dos membros inferiores, com presença de dor frequente e com intensidade variável, que piora ao final do dia na posição ortostática e melhora com a elevação do membro
Úlcera arterial ocorre normalmente nos artelhos, calcâneos e proeminências ósseas dos pés. Costuma ser profunda e com bordas bem demarcadas, sem tecido de granulação viável, pálida e frequentemente necrótica. Dor de forte intensidade durante a deambulação e que melhora após poucos minutos de repouso.
Critérios de Milão selecionam os doentes com hepatocarcinoma para a realização de transplante hepático como tratamento. São eles:
Paciente Cirrótico + Presença de nódulo único com até 5 cm + Ausência de invasão Macrovascular + Ausência de Metástases !
OU Paciente Cirrótico + Presença de até 3 nódulos, todos com < 3 cm + Ausência de invasão Macrovascular + Ausência de Metástases !
Homem, 45 anos de idade, hígido, submetido a colonoscopia de rastreio. Comparece em consulta de retorno com laudo histopatológico evidenciando pólipos hamartomatosos. Qual a síndrome hereditária associada ao achado:
Peutz-Jeghers
FIOS de sutura
Monocryl: monofilamentar;
Polidioxanona (PDS): monofilamentar, sintético.
Catgut: monofilamentar, absorvível
Maxon (poligliconato): monofilamentar, absorção bem lenta.
Dexon (ácido poliglicólico): multifilamentar, sintético, absorvível.
Vicryl (poliglactina 910): sintético, absorvível
Polipropileno: inabsorvível, monofilamentar
Nylon Inabsorvível.
O que fazer em casos de Hemorragia Digestiva Alta, refratária ao tratamento clínico-endoscópico?
Shunt Transjugular Intra-hepático Portossistêmico (TIPS)
Mulher, 31 anos de idade, com obesidade grau 1 está internada devido a pancreatite aguda leve. Evoluiu com melhora da dor, 2 dias após o início dos sintomas. Tem diabete melito tipo 2 e hipotireoidismo. Foi submetida a ultrassonografia de abdome que evidenciou vesícula biliar de paredes finas, sem cálculos e com via biliar de 0,4 cm. Nega uso abusivo de álcool. Qual é o próximo passo?
Realizar a Ecoendoscopia, pois é o exame de escolha para pesquisa de pancreatite aguda causada por microlitíase, sendo que a TC tem baixa acurácia para pesquisa de etiologias
Homem, queixando de plenitude pós-prandial e saciedade precoce há 3 meses. Nega perda de peso, vômitos, dor epigástrica ou alteração na cor ou consistência das fezes. Conduta
procinético.
Paciente no pós-operatório imediato de apendicectomia complicada evolui com vômitos incoercíveis. O distúrbio hidroeletrolítico mais frequente em pacientes que evoluem com vômitos incoercíveis no pós-operatório são
alcalose metabólica + hipocalemia +
hipernatremia.
Exemplo de cirurgia limpa
cirurgias cardiovasculares,plásticas, ortopédicas, neurocirurgia,
herniorrafia e tireoidectomia !!! Hérnia inguinal!!!!!!!!
⇨ Os principais patógenos associados à
infecção em cirurgias limpas são os
germes de pele → S.aureus, seguido
pelos Staphylococcus coagulase
negativos (principalmente S.epidermidis)
Por quanto tempo se mantém o atb na profilaxia cirúrgica?
24h!
Cirurgia potencialmente contaminada exemplos
Entrada em trato gastrointestinal, respiratório ou urinário,
sob condições controladas e sem contaminação
EXEMPLOS: cirurgias orofaríngeas, esofágicas, gástricas, biliares, jejunoileais, colorretais, ginecológicas e cesarianas
Quando fazer atb na cirurgia potencialmente contaminada?
INDICAÇÃO: sempre
- Gastroduodenais, hepatobiliares, cesariana → cefazolina
- Íleo terminal, cólon e reto → gram-negativos e anaeróbios; manter por 24h
- Cefoxitina (cefalosporina de 2 a geração com ação contra
enterobactérias e anaeróbias) - Pode-se acrescentar fluoroquinolonas, ampi-sulbactam,
aminoglicosídeos (gentamicina) e metronidazol a depender da situação
Quando fazer atb na cirurgia limpa?
INDICAÇÃO:
- Procedimentos ortopédicos, cardíacos,transplantes e neurocirurgia → manter por 24h
- Cirurgia plástica
- Uso de próteses/órteses
⇨ Apesar de controvérsias, nas hernioplastias com uso de tela,
atualmente recomenda-se atb apenas para pacientes com ASA ≥ 3
ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA: Cefazolina (cefa de 1 a geração) → requer repiques a cada 4h
Classe III contaminada exemplos
DEFINIÇÃO:
- Feridas abertas acidentais recentes (<6h)
- Falhas de técnica de assepsia e antissepsia
- Extravasamento grosseiro de conteúdo de uma víscera
- Inflamação aguda não purulenta
EXEMPLOS: apendicite aguda inicial, colecistite aguda
Classe 4 ou infectada exemplos de cirurgia
DEFINIÇÃO:
- Feridas traumáticas antigas (> 6 horas), com retenção de tecido desvitalizado ou corpo estranho, ou contaminação fecal
- Presença de infecção clínica com supuração prévia à cirurgia
- Víscera perfurada associada a infecção
EXEMPLOS: apendicite aguda complicada (abscesso e ou perfuração), perfuração traumática de víscera oca com peritonite fecal
Quais são as fases da cicatrização de feridas?
1 inflamação
2 proliferativa ou regenerativa
3 maturação
Características da fase de inflamação de feridas.
A) duração
B) células envolvidas .
C) qual a principal célula?
INFLAMAÇÃO → início da hemostasia e resposta inflamatória aguda, caracterizados pela presença de exsudato na ferida (1 - 4 dias)
- Aumento da permeabilidade vascular (causada por aumento de histamina e serotonina), ativação plaquetária e do sistema de coagulação
- Quimiotaxia de neutrófilos → são as primeiras células atraídas e fazem a “limpeza” do local por 24-48h
- Participação de IL-1 e TNF-alfa
⇨ O desbridamento precoce das feridas resulta em menor recrutamento de neutrófilos e, consequentemente, resposta inflamatória mais branda, resultando em cicatrização mais rápida e com melhor resultado estético
- Em seguida, ocorre o recrutamento de monócitos, que uma vez no sítio lesado se diferenciam em macrófagos → principais células da fase de inflamação
- Libera o fator de crescimento e transformação beta (TGF-Beta) → é considerada aprincipal citocina presente na cicatrização, uma vez que é identificada em todas as fases
do processo cicatricial
- Depois do 5 o dia, os linfócitos T são recrutados
- Libera Interferon-gama, para estimular o fibroblasto
⇨ Feridas crônicas, como as úlceras venosas e de decúbito, estacionam na fase inflamatória.
Evidências sugerem que os linfócitos T estão envolvidos nesse processo de cronificação
Características da fase proliferativa
Qual a principal célula dessa fase?
- O fibroblasto é a principal célula dessa fase → colágeno frouxo (tipo III)
- Angiogênese ,Epitelização
Características da fase de maturação
Qual o principal agente?
- Remodelação e contração da ferida
- O colágeno do tipo III deve ser substituído por colágeno do tipo I
- O principal agente é o miofibroblasto
Quando indicar fechamento primário ou a 1 intenção ? Quais as técnicas envolvidas?
FECHAMENTO PRIMÁRIO ou por 1 a intenção → recomendado para feridas sem contaminação e em áreas bem vascularizadas
- Caracteriza-se por rápida epitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético
- Técnicas:
- Aproximação das bordas por sutura
- Enxertos cutâneos
- Retalhos
Fechamento por 2 intenção ou secundário quando fazer?
a ferida é deixada propositadamente aberta, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração para aproximação das bordas
- Recomendada em algumas biópsias de pele, cirurgias de canal ou margem anal e feridas com alto grau de contaminação
Quando fazer o fechamento primário tardio ou por 3 intenção ?
FECHAMENTO PRIMÁRIO TARDIO ou por 3 a intenção:
- A ferida é inicialmente deixada aberta, por apresentar contaminação grosseira.
- Em seguida, é tratada com desbridamentos repetidos, associados ou não a antibioticoterapia, e posteriormente pe fechada mecanicamente com sutura, enxertos ou retalhos
- O resultado estético é intermediário
Assinale a alternativa que indica o cirurgião e o hospital onde esse programa de residência médica foi implantado.
William Halsted - Johns Hopkins
Remit fase ebb ou inicial como fica
A) metabolismo, dc, temperatura
FASES:
Fase inicial (fase EBB) → primeiros 2-3 dias
- Diminuição acentuada do metabolismo
- Débito cardíaco diminuído
- Vasoconstrição periférica
- Queda da temperatura
Remit fase flow
- metabolismo, dc,
Fase FLOW → 4-5 dias
- Hipermetabolismo franco
- Hiperdinamia
- Débito cardíaco aumentado
Alterações endocrinometabolicas remit
Queda da insulina e glicemia e ação de hormônios contra insulínicos → catecolaminas, cortisol, glucagon e GH
tríade de Charcot, que consiste em:
FEBRE+ ICTERICIA + DOR
Pêntade de Reynolds
febre, icterícia, dor abdominal, hipotensão e confusão mental
Paciente com colecistite aguda. Qual o exame mais sensivel para ser solicitado?
Saber que o exame mais sensível para detecção da colecistite aguda é a ultrassonografia de abdome
Ao exame podemos verificar espessamento da parede da vesícula, borramento na gordura que circunda, presença de cálculos (até microcálculos) com sombra acústica posterior. Além do sinal de Murphy ultrassonográfico.
Paciente com colecistite aguda. Como classificar em ALTO, MÉDIO, BAIXO e MUITO baixo risco depois do USG
Alto risco (USG+, icterícia flutuante, colestase presente): CPRE.
Médio risco (USG com colédoco >5 mm + 2 de: HPP colecistite, pancreatite ou colangite; elevação de bilirrubinas, FA, transaminases): colangioRNM/USG endoscópica.
Baixo risco (semelhante ao de médio risco, mas com colédoco < 5 mm): colangiografia intraoperatória.
Muito baixo risco (ausência de fator): CVL.
aerobilia + cálculos radiopacos + distensão de alças pensar em ?
Lembrar que aerobilia + cálculos radiopacos + distensão de alças compõem a Tríade de Riegler no Íleo Biliar.
O Íleo Biliar é definido por uma obstrução do trato intestinal devido presença de cálculo biliar ectópico, tendo origem em um processo inflamatório da vesícula biliar.
Mulher, dor em cólica no hipocôndrio direito há 3 dias, com melhora há 1 dia, quando passou a apresentar urina escura e olhos amarelado,ictérica +/4+. Ultrassonografia: cálculos na vesícula biliar e um cálculo no colédoco. bilirrubina direta = 2,5 mg/dL e amilase = 105 UI/L Colangiorressonância: hepatocolédoco medindo 10 mm contendo um cálculo de 1 cm. Qual é a melhor conduta cirurgica?
colelitíase sintomática em que o cálculo migrou da vesícula para o colédoco e evoluiu para um quadro de coledolitíase.
Desobstrução da via biliar para evitar que o quadro evolua para colangite aguda > 6mm, e isso é feito através da papilotomia por colangiopancreatografia retrógrada (CPRE).
E a colecistectomia será feita nessa internação u
Qual a conduta terapêutica mais adequada para paciente de 39 anos, primigesta, no 6º mês de gestação gemelar, apresentando primeiro episódio de colecistite aguda?
Colecistite aguda no segundo trimestre de gestação deve ser tratada com colecistectomia videolaparoscópica.
O Tratamento clínico até o nascimento estaria melhor indicado em gestações de primeiro e/ou terceiro trimestres
Quando fazer colangioressonancia?
A colangioressonância é um método não invasivo e eficaz na detecção de complicações pós-cirúrgicas. Como nessa questão:
Mulher de 49 anos foi submetida a uma colecistectomia “difícil” por colecistite aguda, em que não foi realizada colangiografia intraoperatória por dificuldade técnica. Segundo a equipe de cirurgia, foi visualizado “visão de segurança” e somente duas estruturas foram ligadas e seccionadas. No final do procedimento, foi colocado um dreno sub-hepático. No 2º PO, iniciou saída de secreção biliar pelo dreno, com quantidade de 350 mL em 24h. Não houve aparecimento de febre ou sinais de disfunção orgânica. No momento, sem dor, e exame laboratoriais (hemograma, bilirrubinas, transaminase, amilase) dentro da faixa de normalidade. Qual destas condutas, parece ser a mais apropriada nesse momento? A resposta era colangiorresonancia
Triângulo de Callot
Quais são seus limites?
Qual a importância cirurgica?
Importância cirúrgica: identificar a artéria cística
Formado por:
-ducto hepático comum
-ducto cístico
- borda inferior do lobo hepático superior direito
Cálculos biliares, quais são os amarelos, pretos e castanhos?
Colesterol (amarelo)
Preto - hemólise , crianças
Castanho- (infecção, cirurgia previa, pode ser formado no colédoco
Quando fazer a colecistectomia?
Em casos de:
- Sintomáticas
-Assintomáticos + FTR:
- DM, renal crônico, paciente que vai fazer bariátrica ou transplante cardíaco
-Vesícula em porcelana ou dupla
- > 2,5 cm
- Pólipos alto risco > 1cm ou aumento de 0,5 cm em 6 meses
- Microesferocitose hereditária com presença de cálculos biliares
Sinal de Kehr e Boas
Dor no ombro- KEHR
Dor na escapula - BOAS
Complicações colecistite
⚡Colecistite enfisematosa :Ar na parede da vesícula. Causada por Clostridium welchii
⚡Gangrena com perfuração da parede
⚡Fístula colecistoentérica - Íleo biliar . Complicação rara
⚡Obstrução do trato gastrointestinal Na radiografia é possível visualizar Tríade de Rigler: Distensão do intestino delgado. calculo ectópico radiopaco, aerobilia.
Coledocolitíase Quadro clínico
Icterícia flutuante
Acolia fecal
Coluria
Dor em quadrante superior direito
Elevação de bilirrubina, FA e GGT
Investigação da coledocolitíase passo a passo:
1.º passo: solicitar USG transabdominal,
bilirrubinas e provas de função hepática
2.º passo: identificar os preditores para coledocolitíase: alto, medio, baixo e muito baixo risco
3.º passo: definir a conduta
conforme o risco do paciente:
Quais são os preditores de alto risco para coledocolitíase ? Qual o tto?
Cálculo no colédoco pela USG
Clínica de colangite aguda (ictericia etc)
Bilirrubina total > 4 mg/dL + colédoco > 6 mm no USG
TT0: CPRE colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (padrão-ouro)
Quais são os preditores de médio risco para coledocolitíase ? Qual o tto?
Testes de função hepática anormais
Idade > 55 anos
Ducto biliar comum dilatado em exame de imagem
Passado de ictericia
TTO:USG endoscópica, Colangiorressonância
Quando fazer a cirurgia aberta ao inves da laparascopia?
Técnica obrigatória se ocorrer falha
da CPRE
Passar o Dreno de Kehr
Síndrome de Mirizzi : tto, diagnóstico, conceito.
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum - Cálculo no ducto cístico ou no infundibulo .
Diagnóstico: CPRE ou intra operatório.
Tratamento cirúrgico por via aberta -Colecistectomia para desobstrução
do ducto hepático comum
A partir de qual percentual de perda sanguínea o choque hemorrágico deve associar cristaloide e sangue?
Saber que se inicia o uso de cristaloides e sangue em volume de perda sanguínea a partir 30%
Não há indicação de antibioticoprofilaxia para prevenção de colangite aguda nos casos de coledocolitíase
.
O tratamento inicial realizado em um paciente com quadro de cólica biliar e colangite não apresenta efeito, e ele rapidamente evolui com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão e diurese drasticamente diminuída. O profissional se encontra em um hospital que não dispõe de muitos recursos. Qual seria a conduta mais indicada?
A coledocostomia com dreno em T pode ser realizada caso não haja indicação ou disponibilidade de tratamentos endoscópicos/cirúrgicos
síndrome de Gilbert ou síndrome de Crigler-Najjar cursam com hiperbilirrubinemia doreta ou indireta?
INDIRETA;
Diminuição do processo de conjugação
Tto Hipertermia Maligna
soro fisiológico, bicarbonato de sódio, solução de insulina e glicose, furosemida
Hipertermia maligna quadro clínico
Decorrente da liberação exacerbada de cálcio intracelular. Isso resulta em uma hipercontração muscular. No início, a respiração aeróbia e mecanismos anaeróbios sustentam o músculo. No entanto, a produção aumentada de dióxido de carbono e ácido lático, que se manifesta com os sintomas iniciais da hipertermia maligna, que são hipercarbia, taquicardia e rigidez muscular.
Em um segundo momento, a mudança para um metabolismo anaeróbio causa uma piora da acidose e uma acidose respiratória e metabólica. Nesse estágio temos o desenvolvimento de hipercalemia, secundária a rabdomiólise, que se manifesta como arritmias e alterações eletrocardiográficas.
Qual a primeira manifestação da hipertermia maligna ?
Aumento pco2
Quais drogas causam hipertemia maligna ?
halotano, isoflurano, sevoflurano ou desflurano, ou a succinilcolina.
Tto cefaleia pos raqui
analgesia + hidratação, em caso de não resposta e piora, um tampão sanguíneo poderia ser utilizado. O opioide não seria a melhor opção de analgesia pelo efeito colateral apresentado de prurido.
Mulher, 39 anos de idade, com insuficiência renal crônica dialítica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, foi submetida à troca valvar mitral por endocardite bacteriana subaguda, sem intercorrências. No pós-operatório imediato, apresenta-se hipotensa e com baixo débito pelo dreno torácico, pressão venosa central e pressão capilar pulmonar normais, índice cardíaco aumentado. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada?
Choque secundário à vasoplegia pós-circulação extracorpórea e manejado com noradrenalina.
É um tipo de choque caracterizado em sua maioria por pressão venosa central e pressão capilar pulmonar normais.
Homem, 45 anos de idade, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada no glúteo esquerdo, sem orifício de saída. Toque retal: presença de sangue e espículas ósseas no reto, com laceração de mais de 50% da parede posterior do reto, a 6 cm da borda anal. Tomografia com contraste e fase excretora: fratura do sacro e ísquio direito, sem lesão vascular ou do trato urinário. A conduta mais adequada na urgência é:
Quando pega parede posterior do reto , devemos fazer ressecção do segmento intestinal acometido juntamente com realização de derivação. Para além disso, deve ser realizada a drenagem do sangue que estava em região pré-sacral, juntamente com lavagem do reto distal
RN 2 dias de vida, sexo masculino, prematuro de 30 semanas, pesando 1500 gramas, internado com taquicardia, distensão abdominal e evacuação de fezes sanguinolentas após a introdução de dieta com leite materno exclusivo. Exame físico: abdômen distendido, com pele brilhante, hiperemia periumbilical e doloroso à palpação. O diagnóstico mais provável e o tratamento mais adequado são, respectivamente:
enterocolite necrotizante; jejum, sonda nasogástrica aberta e antibioticoterapia. Responde muito bem dessa forma, não vai sair operando um bebê com menos de 2kg, só se opera nesses casos em caso de ruptura ou refratariedade
Mulher, 50 anos de idade, apresenta derrames pleurais de repetição secundários à neoplasia de mama. Radiografia de tórax demonstra derrame pleural moderado à esquerda. A biópsia da pleura com agulha de COPE revelou a presença de implante neoplásico de tumor mamário. A conduta mais adequada é
drenagem pleural seguida de pleurodese à esquerda
Homem com dor súbita na perna direita associada a perda de força e esfriamento há 8 dias. Ausência de pulso distal à artéria poplítea no membro inferior direito; rigidez articular importante com cianose fixa do pé, esfriamento e livedo reticular até o joelho direito. Exames subsidiários: ECG com fibrilação atrial; CK = 20000 U/L; C = 4,1 mg/mL. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada?
embolia arterial, necessitando de amputação
oclusão arterial aguda sinais
Dor (pain)
Palidez (pallor)
Frialdade (poikilothermia)
Ausência ou diminuição de pulsos (pulselessness)
Parestesia (paresthesia)
Paralisia (paralysis)
Como diferenciar varizes de C3 de c4?
C3 não pega pele!!
Em relação aos tipos de laparotomia, a incisão de Kocher é usada com qual finalidade ?
é usada na região subcostal direita e dá acesso às vias biliares
