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Approbation Vorbereitung of the Burd > Chirurgie Fälle 41-60 > Flashcards

Chirurgie Fälle 41-60 Flashcards

1
Q

Fall 41 Refluxösophagitis

Nennen Sie die Einteilung der Ösophagitisnach Savary und Miller!

A

Einteilung der Refluxösophagitis nach Savary und Miller
Grad I : einzelne Erosionen
Grad II : longitudinal konfluierende Erosionen
Grad III : Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen
Grad IV : Fibrinbeläge, Strikturen und narbige Stenosen, Zylinderepithelmetaplasie (Barrett-Syndrom oder Endobrachyösophagus)

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2
Q

Refluxösophagitis

Beschreiben Sie die Ätiologie!

A

Primär: aufgrund einer Verschlussinsuffizienz des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) unklarer Ätiologie kommt es zu einem Reflux von Magensäure in den Ösophagus, häufig mit einer axialen Hiatushernie vergesellschaftet

Sekundär: aufgrund bekannter Ursachen (Schwangerschaft, Magenausgangstenose, Sklerodermie, nach Kardiomyotomie bei Achalasie)

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3
Q

Refluxösophagitis

Welche Diagnostik veranlassen Sie?

A

Endoskopie mit Biopsien: Nachweis einer Ösophagitis und/oder einer Hiatushernie

Spezialuntersuchungen:
– 24h-pH-Metrie: Nachweis eines pathologischen Refluxes
– Ösophagusmanometrie: Nachweis einer Insuffizienz des UÖS

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4
Q

Refluxösophagitis

Welche therapeutischen Maßnahmen stehen zur Verfügung?

A

Konservativ:
– Allgemeine Maßnahmen: kleine, fettarme, eiweißreiche Mahlzeiten, Nikotin-, Kaffee- und Alkoholabstinenz, Gewichtsreduktion, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
– Medikamentöse Therapie: Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol, Pantoprazol); H2-Blocker (z. B. Ranitidin, Cimetidin), Prokinetika (z. B. Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon), Antazida (z. B. Aluminiumhydroxid)

operativ
Indikationen: Nachweis einer gastroösophagealen Refluxkrankheit mit nachgewiesener Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters, gute Reaktion auf Protonenpumpeninibitoren, Notwendigkeit der Steigerung der PPI-Medikation, Unverträglichkeit der PPI-Medikation, junge Patienten
- Fundoplikatio nach Nissen-Rosetti : Fundusmanschette wird komplett um den distalen Ösophagus gelegt, um den Druck auf den UÖS zu erhöhen, evtl. mit Hiatoplastik bei Vorliegen einer Ösophagushernie (Magen wird wieder nach abdominell verlagert und der Hiatus oesophagei eingeengt)
- Hemifundoplikatio nach Toupet: Hierbei wird die Fundusmanschette nur 180° oder 270° um den Ösophagus gelegt, die Verstärkung des UÖS ist nicht so ausgeprägt. Dies kann bei begleitenden Motilitätsstörungen des Ösophagus von Vorteil sein.
- Fundopexie Magenfundus wird am Zwerchfell fixiert.

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5
Q

Nennen Sie Komplikationen, die als Folge einer Refluxösophagitis auftreten können!

A
  1. Endobrachyösophagus (Syn.: Barret-Ösophagus): Ersatz des Plattenepithels des Ösophagus durch Zylinderepithel, Gefahr der malignen Entartung in 10 – 15 % der Fälle
  2. Peptische Strikturen des distalen Ösophagus (sog. Schatzki-Ring)
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6
Q

Sie werden im Nachtdienst zu einem 30-jährigen Patienten auf Ihrer Station gerufen, bei dem 2 Tage zuvor eine Appendektomie durchgeführt worden ist. Die Schwester berichtet, dass der Patient über Schmerzen am rechten Handrücken sowie Unterarm klagt. Bei der Untersuchung finden Sie eine Venenverweilkanüle am rechten Handrücken sowie eine Schwellung und umschriebene Rötung. Im Venenverlauf lässt sich ein Druckschmerz auslösen.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

A

Thrombophlebitis: Venenverweilkanüle; Schmerzen, Rötung und Verhärtung im Venenverlauf

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7
Q

Thrombophlebitis

Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen!

A
  1. Erysipel: Erreger meist ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A; Ausbreitung entlang der Lymphspalten der Kutis; flächige, meist scharf begrenzte Rötung, Ödem, Druckschmerz, Überwärmung
  2. Phlegmone: Erreger meist Streptokokken; diffus abszedierend in tieferen Hautschichten, entlang Sehnen, Faszien, Muskulatur; flächiges, livides Erythem, unscharf begrenzt; teigige Schwellung, Schmerz, Überwärmung
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8
Q

Thrombophlebitis

Was versteht man unter einer Thrombophlebitis migrans?

A
  1. Spontan auftretende Entzündung oberflächlicher Venen
  2. Spontane Rückbildung innerhalb von 1 – 2 Wochen, erneutes Auftreten nach Tagen bis Jahren
    an anderer Stelle
  3. Vor allem bei jungen Männern auftretend
  4. In 25% der Fälle allergisch-hyperergische Genese
  5. Vorkommen bei schwerwiegenden Grunderkrankungen
    – Malignome: Karzinome von Prostata, Pankreas, Lunge
    – Arterielle Verschlusskrankheiten: z. B.
    Thrombangitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buerger)
    – Autoimmunerkrankungen: Lupus erythematodes, Morbus Behçet, Kollagenosen
    – Hämatologische Erkrankungen: Leukämien,
    Polycythaemia vera
    – Infektionskrankheiten: Tuberkulose, Rickettsiose
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9
Q

Thrombophlebitis

Wie gehen Sie therapeutisch vor?

A
  1. Entfernung der Venenverweilkanüle
  2. Lokale Applikation von kühlenden, abschwellenden Verbänden (z. B. Rivanol, Alkohol)
  3. Analgetika/Antiphlogistika, z. B. Ibuprofen, Diclofenac
    Ggf. Ruhigstellung in Gipsschiene
    Ggf. Antibiotika i. v., z. B. Ampicillin + Sulbactam (= Unacid, 3 X 3 g) oder Flucloxacillin
    (= Staphylex, 4 X 1 g)
  4. Tetanusprophylaxe
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10
Q

Ein 1-jähriger Junge wird in die Notfallambulanz eingewiesen. Die Mutter berichtet Ihnen aufgeregt, dass das Kind wiederholt aus völligem Wohlbefinden heraus angefangen habe zu
schreien und sich übergeben habe. Zusätzlich habe sie morgens noch Blut in der Windel bemerkt. Sie vermuten das Vorliegen einer Invagination.
Welche Befunde erheben Sie vermutlich bei der klinischen Untersuchung?

A
  • Walzenförmiger Tumor im rechten Unter- und
    Mittelbauch
  • Geblähtes Abdomen, verstärkte Peristaltik
  • Rektale Untersuchung: hellrotes Blut am Fingerling (Spätsymptom)
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11
Q

Invagination

Erläutern Sie die Pathogenese der Invagination!

A

In 80 – 90 % der Fälle bleibt die Ursache unklar. Eine Erklärung sind z. B. evtl. vorliegende Darmpolypen, Meckel-Divertikel oder mesenteriale Lymphknotenvergrößerungen bei Enteritiden oder Lymphomen. Diese Gewebsveränderungen an oder in der Nähe der Darmwand werden durch die Peristaltik in das Darmlumen gezogen. Hierdurch schiebt sich das betroffene Darmsegment in den sich aboral anschließenden Darm.

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12
Q

Invagination

Nennen Sie eine Untersuchung, die sowohl Ihre Diagnose bestätigt als auch therapeutisch genutzt werden kann!

A

Kolon-Kontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel: hierbei kommt es zum Abbruch des Kontrastmittels im Bereich des Invaginatkopfes

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13
Q

Kolon-Kontrasteinlauf

Wie wird diese Maßnahme durchgeführt?

A

Durch das rektal eingebrachte Kontrastmittel oder alternativ Ringer-Laktat-Lösung wird das Invaginat wieder nach oral reponiert.

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14
Q

Schilddrüsenkarzinome
Welche Untersuchungen sollten veranlasst werden?
Welche Befunde wären karzinomverdächtig?

A
  1. Labor: TSH, fT4, fT3, Kalzitonin (Marker bei medullärem Schilddrüsenkarzinom), Thyreoglobulin (Marker bei differenziertem Karzinom = papillär + follikulär)
  2. Sonographie: echoarme, unregelmäßig begrenzte Areale (s. Abb.)
  3. Szintigraphie: „kalte Knoten“ = nichtspeichernde Areale
  4. Feinnadelpunktion
  5. Ggf. weiterführende Diagnostik: CT/MRT des
    Halses (Ausschluss Infiltration von Nachbarorganen), Skelettszintigraphie (Metastasensuche), bei medullärem Karzinom auch Phäochromozytom ausschließen
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15
Q

Schilddrüsenkarzinome

Nennen Sie die 4 häufigsten malignen Schilddrüsentumoren! Wodurch sind sie charakterisiert?

A
  1. Papilläres Karzinom (50 % aller Fälle): differenziert, langsames Wachstum, lymphogene Metastasierung, Jodspeicherung möglich, Auftreten häufig vor 40. Lebensjahr
  2. Follikuläres Karzinom (30 % aller Fälle): differenziert, Jodspeicherung möglich, frühe hämatogene Metastasierung in Lunge und Knochen
  3. Anaplastisches (undifferenziertes) Karzinom (10 – 15 %): aggressives Wachstum, frühzeitige hämatogene Metastasierung in Lunge/Leber/ Knochen/Hirn; keine Jodspeicherung
  4. Medulläres (C-Zell-)Karzinom: von parafollikulären C-Zellen ausgehend, Produktion von Kalzitonin, keine Teilnahme am Jodstoffwechsel, evtl. in Kombination mit MEN-Syndrom, frühzeitige Infiltration von Nachbarorganen und Fernmetastasierung
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16
Q

Schilddrüsenkarzinome

Beschreiben Sie das operative Vorgehen!

A

Totale Thyreoidektomie mit Lymphknotenentfernung medial und lateral der Karotisscheide sowie ggf. mediastinal und im Bereich des M. sternocleidomastoideus

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17
Q

Schilddrüsenkarzinome

Wie sieht die weitere postoperative Therapie aus?

A
  1. Postoperative Radiojodtherapie: obligater Bestandteil der kurativen Therapie bei differenzierten Karzinomen
  2. Substitutionstherapie: hochdosierte Behandlung mit L-Thyroxin (100 – 300 μg/d) zur totalen TSH-Suppression (Verhinderung der Stimulation des verbleibenden Schilddrüsengewebes)
  3. Tumormarker zur Verlaufskontrolle: Thyreoglobulin
  4. Metastasensuche: Radiojod-Ganzkörperszintigraphie
  5. Halbjährliche Kontrolluntersuchungen: Anamnese, Sonographie, Tumormarker, ggf. (Ganzkörper-) Szintigraphie
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18
Q

Schilddrüsenkarzinome
Können Sie etwas zur 5-Jahres-Überlebensrate des papillären Schilddrüsenkarzinoms sagen, welches sind Kriterien für eine günstige Prognose?

A

5-JÜR beim papillären Schilddrüsenkarzinom: ca. 90%

Prognostisch günstig: junger Patient, weibliches Geschlecht, niedriges T-Stadium

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19
Q

Definieren Sie den Begriff „Polytrauma“!

A

Bei einem Polytrauma handelt es sich um die gleichzeitige Verletzung von mindestens 2 Körperregionen oder Organsystemen, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich ist.

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20
Q

Polytrauma

Welche diagnostischen Maßnahmen werden bei einem Polytrauma durchgeführt?

A
  1. Labor: Blutbild (Hb, Hk), Gerinnung, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen, Nieren- und Pankreaswerte, ABG, Blutgruppe und Kreuzblut
  2. Sonographie des Abdomen FAST (obligat!): Organstatus, freie abdominelle Flüssigkeit
  3. Röntgen:
    – Achsenskelett: Schädel, Thorax, HWS, BWS,
    LWS in 2 Ebenen, Becken a.p.
    – Abdomenübersicht: Ausschluss freier Luft
    – Ggf. Extremitäten
  4. CT-Abdomen: bei schlechter Beurteilbarkeit oder pathologischen Befunden in der Sonographie
  5. Ggf. CT-Schädel: intrakranielle Blutungen, Kontusionen
  6. Ggf. CT-Thorax: Lungenkontusionen, Verletzungen der großen Gefäße, Herzbeuteltamponade
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21
Q

Welche Verletzungen beeinflussen vor allem die Schwere eines Polytraumas?

A

Schädel-Hirn-Verletzungen, Thoraxtrauma, stumpfes Abdominaltrauma, innere Blutungen

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22
Q

Polytrauma
Die operative Versorgung eines Polytraumas wird in verschiedene Phasen eingeteilt. Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die jeweils in den einzelnen Phasen durchgeführten (operativen) Eingriffe zusammen!

A

Phase : Eingriffe/ Operationen
Akut- oder Reanimationsphase (bis 3 h nach Trauma)
Lebenserhaltende Sofortmaßnahmen, z.B.
– Thoraxdrainagen bei Spannungspneumothorax, Hämatothorax
– Punktion bei Herzbeuteltamponade
– Druckentlastung bei intrazerebralen Blutungen
– Versorgung innerer Massenblutungen, offener Beckenfrakturen

Primärphase (4 – 72 h nach Trauma)
– Organverletzungen von Thorax (z. B. Zwerchfellruptur) oder Hohlorganen des Bauchraumes
– Rückenmarkkompressionen
– Stark blutende Wunden des Gesichtsschädels
– Offene Extremitäten- und Gelenkverletzungen
– Geschlossene Frakturen des Oberschenkels
– Spaltung von Kompartmentsyndromen

Sekundärphase (3 – 10 d nach Trauma)
– Osteosynthetische Versorgung von Unterarm-, Hand- und Fuß- frakturen
– Gelenkrekonstruktionen
– Verfahrenswechsel, d.h. initial mit einem Fixateur externe
gesicherte Frakturen werden definitiv versorgt
– Definitive Versorgung von Frakturen des Gesichtsschädels

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23
Q

Nennen Sie 3 mögliche Differenzialdiagnosen einer Schwellung in der Leiste!

A
  1. Schenkel- oder Leistenhernie
  2. Lymphknotenschwellungen, Leistenabszess
  3. Lipome, Weichteilgeschwülste
  4. Aneurysma der A. femoralis, Ektasien der V. saphena magna
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24
Q

Schenkelhernie

Wie lassen sich die Ileussymptomatik und die Schwellung unterhalb des Leistenbandes erklären?

A

Es könnte sich bei der Schwellung in der Leistengegend um eine Schenkelhernie handeln, da diese meist erst zum Zeitpunkt einer Inkarzeration von Darmanteilen mit Ileussymptomatik klinisch auffällig wird.

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25
Q

Schenkelhernie

Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

A

Stationäre Aufnahme und umgehende operative Revision aufgrund der Inkarzeration von Darmanteilen
operative Versorgung über
- kruralen Zugang (Freilegung des Bruchsacks unterhalb des Leistenbandes, Eröffnung des Bruchsacks und Reponieren des Bruchinhalts – hierbei ist die Inspektion, z.B. der inkarzerierten Darmanteile, möglich; Abtragen des Bruchsacks und Verschluss der Bruchpforte, indem das Leistenband an das Lig. pubicum genäht wird)
- oder inguinalen Zugang (Eröffnung des Leistenkanals, Bruchsack nach oben ziehen und Verschluss der Bruchpforte von kranial).
- minimal invasive Verfahren z.B. TEP oder TAPP (s.a. Fall 107 „Leistenhernie“)

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26
Q

Nennen Sie je 5 weitere Indikationen für eine Lebertransplantation!

A

Mittlerweile gibt es mehr als 60 Indikationen für eine Lebertransplantation, z. B.:
1. Parenchymerkrankungen: Leberzirrhose, Autoimmunhepatitis, Zystische Fibrose, akutes Leberversagen
2. Angeborene Stoffwechselerkrankungen: Morbus Wilson, Amyloidose, Hämochromatose
3. Erkrankungen des Gallenwegssystems: Primär biliäre Zirrhose (PBC), Sklerosierende Cholangitis, Gallengangsatresie
4. Tumorerkrankungen der Leber: benigne, nicht resektable Lebertumoren, primäres hepatozelluläres Karzinom (HCC) < 5 cm, N0-Stadium
Sonstige Erkrankungen: Budd-Chiari-Syndrom, Lebertrauma.

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27
Q

Welche Organe werden heutzutage routinemäßig transplantiert?

A

Leber, Herz, Lunge, Nieren (oft in Kombination mit Pankreas), Knochen, Knochenmark, Knorpel, Haut, Hornhaut

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28
Q

Lebertransplantation

Woran ist postoperativ eine akute Transplantatabstoßung zu erkennen? Wie wird sie behandelt?

A

Klinik: Schwellung und Schmerzhaftigkeit des
Transplantates, Fieber, Funktionseinschränkung des transplantierten Organs

Therapie: abhängig von der Schwere der Abstoßungsreaktion

  • Fortführung der Basisimmunsuppression evtl. Dosissteigerung (s. Antwort zur Frage 47.4) sowie zusätzlich Steroidgabe für 3 – 5 Tage (250 – 500 mg/d Kortison)
  • Bei schweren Abstoßungsreaktionen zusätzlich polyklonale Anti-T-Zell-Globuline (ATG) oder Anti-Lymphozyten-Globuline (ALG) oder monoklonale Antikörper (OKT3)
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29
Q

Lebertransplantation

Welche Medikamente kommen bei der postoperativen Immunsuppression zum Einsatz?

A

Bei der postoperativen Immunsuppression wird zwischen einer Induktions- und einer Erhaltungstherapie unterschieden. Die Induktionstherapie erfolgt bis ca. 6 Wochen postoperativ und umfasst eine relativ hoch dosierte Kombination von 3 oder 4 der folgenden Medikamente:
1. Cyclosporin A (z. B. Sandimmun): Hemmung der IL-2-Produktion/Freisetzung
2. Tacrolimus-FK 506 (z. B. Prograf): Hemmung der Sekretion von Zytokinen (vorwiegend IL-2) und Inhibition der IL-2-Rezeptorexpression
3. Mycophenolat Mofetil (z. B. CellCept): selektive Proliferationshemmung von B- und T-Lymphozyten
4. Prednisolon (z. B. Decortin H): Hemmung der Interleukin-1-Freisetzung
5. Azathioprin (z. B. Imurek): unspezifische Hemmung der Zellproliferation.
Anschließend erfolgt eine schrittweise Reduktion der Immunsuppression bis zur sog. Erhaltungsdosis. Es werden dann nur noch 2 oder 3 Medikamente (z. B. Cyclosporin A + Tracolimus + Prednisolon) verabreicht.

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30
Q

Lebertransplantation

Welche Komplikationen können auftreten?

A
  1. Technische Probleme bei der Operation
  2. Anastomoseninsuffizienz, Pfortaderthrombose
  3. Abstoßungsreaktion, Transplantatversagen
  4. Infektionen als Folge der Immunsuppression
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31
Q

Eine 40-jährige Frau sucht Sie in der Notfallaufnahme der Klinik auf. Sie ist auf Glatteis ausgerutscht und dabei auf den rechten Arm gefallen. Nun klagt sie über starke Schmerzen am rechten Oberarm und kann den Ellenbogen aufgrund der Schmerzen kaum noch bewegen.
Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine Schwellung am rechten distalen Oberarm und spüren eine abnorme Beweglichkeit des Humerus. Am Ellenbogen lässt sich kein Druck- schmerz auslösen, die Beweglichkeit ist jedoch schmerzbedingt eingeschränkt. Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme des rechten Oberarmes mit Ellenbogengelenk in 2 Ebenen (s. Abb.).
Welche Diagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik sowie der Röntgenaufnahmen?

A

Humerusschaftfraktur: Anamnese (Sturz auf den rechten Arm), Klinik (schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk, abnorme Beweglichkeit des Humerus) sowie Röntgenaufnahmen (Humerusfraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel)

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32
Q

Welcher Nerv ist bei Humerusfrakturen besonders gefährdet? Mit welcher neurologischen Symptomatik müssen Sie bei der klinischen Untersuchung rechnen?

A

Es ist v. a. der N. radialis gefährdet, da er den Humerus spiralig umläuft und im mittleren Drittel nach dorsal kreuzt. Bei Schädigung kann es entsprechend der zu versorgenden Haut und Muskulatur zu folgender neurologischen Symptomatik kommen:
– meist keine Ausfälle im Bereich des Oberarmes, da die innervierenden Äste bereits in der Axilla abgezweigt sind ( M. triceps brachii; Armstreckung intakt)
– Ausfall der Streckergruppe am Unterarm (Folge: Fallhand)
– Sensibilitätsausfall auf der Streckseite des Unterarmes, dem Handrücken sowie der Grund- und Mittelglieder der radialen 2und1/2 Finger im dorsalen Bereich.

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33
Q

Humerusfraktur

Nennen Sie allgemeine Prinzipien der Frakturbehandlung!

A

Anatomische Reposition, Fixation, Ruhigstellung und Rehabilitation

Konservative Frakturbehandlung:
Indikation: wenig dislozierte, stabile Frakturen; die meisten Frakturen im Wachstumsalter; Frakturen am Beckenring, Klavikula, Skapula, Fersenbein, Humerus- und Unterschenkelschaftfrakturen, Wirbelkörper ohne neurologische Ausfälle
– Prinzipien: stabilisierender Verband (z. B. Rucksack- oder Gilchristverband), Dauerextension oder Gipsverbände; dabei Miterfassung der der Fraktur benachbarten Gelenke in Funktionsstellung zur Ruhigstellung

Operative Frakturbehandlung:
– Indikation: Frakturen, die nicht mit konservativen Maßnahmen heilen; nicht reponible Gelenkfrakturen; Ketten- und Serienfrakturen, offene Frakturen, geschlossene Frakturen mit Begleitverletzungen, irreponible Epiphysenverletzungen, pathologische Frakturen
– Prinzipien: Osteosynthese mittels Kompression und/oder Schienung (Fixationsmöglichkeiten: Marknägel, Platten, Fixateur externe, Spickdrähte, Schrauben, Zuggurtung, Verbundosteosynthese)

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34
Q

Humerusfraktur

Nennen Sie Indikationen für eine operative Therapie von Humerusfrakturen!

A
  1. Offene Frakturen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen
  2. Schädigung von Nerven (v. a. N. radialis) oder
    Gefäßen
  3. Beidseitige Humerus- oder Rippenserienfrakturen
  4. Defektbrüche
  5. Weichteilinterposition im Frakturspalt
  6. Kettenfrakturen der oberen Extremität, z. B.
    Oberarm- und Unterarmfrakturen
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35
Q

Ein 59-jähriger Mann stellt sich mit rezidivierenden Bauchschmerzen, Übelkeit und Diarrhoe insbesondere nach Nahrungsaufnahme vor. Zeitgleich komme es auch zu Schwindel und Kreislaufschwäche. Anamnestisch erfahren Sie, dass bei dem Patienten aufgrund eines perforierten Ulcus ventriculi 20 Jahre zuvor eine Billroth-II-Resektion durchgeführt worden war.
Welches Syndrom liegt bei dem Patienten vor?

A

Frühdumping-Syndrom: Bauchschmerzen, nahrungsabhängige Diarrhoe, Übelkeit und Kreislaufsymptomatik sofort bis 15 min postprandial, Billroth-II-Operation in der Anamnese

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36
Q

Frühdumping-Syndrom

Erklären Sie den Pathomechanismus!

A

Überstürzte Magenentleerung (aufgrund des fehlenden Verschlussmechanismus zum Intestinum) führt im Jejunum zur Hyperosmolarität.
Durch die osmotische Wirkung der unverdauten Nahrung (bes. Kohlenhydrate) kommt es zu einem Flüssigkeitsübertritt aus dem Gefäßsystem in das Darmlumen, welcher zu einer Hypovolämie führt, Folge: osmotische Diarrhoe, orthostatischer Kollaps.

37
Q

Krankheiten des operierten Magen

Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

A

Konservative Maßnahmen: mehrere, kleine Mahlzeiten, eiweiß- und fettreiche Speisen

Operative Maßnahmen: bei ausgeprägtem Dumping-Syndrom sollte eine Umwandlung des Billroth-II-Magens in einen Billroth-I-Magen erfolgen, wobei die ausgeschaltete Schlinge wieder in die Kontinuität eingefügt wird. Hierdurch wird die physiologische (langsamere) Nahrungspassage durch das Duodenum wiederhergestellt. Die Hyperosmolarität im Jejunum ist somit geringer.

38
Q

Krankheiten des operierten Magen

Nennen und erläutern Sie weitere Syndrome, die in Folge einer Operation am Magen auftreten können!

A

Spätdumping-Syndrom:
– Klinik: 2 – 3 h postprandial Übelkeit, Herzrasen, Kaltschweißigkeit, Schwindel
– Pathogenese: durch schnelle Nahrungspassage in das Jejunum und dadurch vermehrter Glukoseaufnahme in das Blut kommt es 2 – 3 h nach Nahrungsaufnahme zu einer überschießenden Insulinausschüttung mit nachfolgender Hypoglykämie

Afferent-loop-Syndrom (Syndrom der zuführenden Schlinge):
– Klinik: Völlegefühl, galliges Erbrechen, Diarrhoe
– Pathogenese: durch Stenosierung der zuführenden Duodenalschlinge nach Billroth-II- Operation resultiert eine Stase und Abfluss- behinderung von Galle und Pankreassäften, bakterielle Fehlbesiedlung möglich

Efferent-loop-Syndrom (Syndrom der abführenden Schlinge):
– Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
bis hin zur Ileussymptomatik
– Pathogenese: eine Anastomosenenge oder Abknickung der abführenden Schlinge führt zu einer Entleerungsstörung des Restmagens

Blind-loop-Syndrom (Syndrom der blinden Schlinge):
– Klinik: Maldigestion, Vitamin B12-Mangel
– Pathogenese: Überwucherung der blinden Schlinge mit Darmbakterien, wodurch es zur Dekonjugation von Gallensäuren und Verbrauch von Vitamin B12 kommt

39
Q

Ein 14-jähriges Mädchen klagt seit einigen Tagen über Kopfschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen. Die Mutter berichtet zusätzlich, dass das Kind seit dem Vortag einen vermehrten Speichelfluss habe und obwohl das Kind starken Durst verspüre nichts trinken könne.
Anamnestisch sei das Kind bisher außer den üblichen Kinderkrankheiten immer gesund gewesen. In der letzten Woche sei es jedoch beim Spielen auf dem Spielplatz von einer Katze gebissen worden.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

A

Tollwut (Syn.: Rabies, Lyssa, Hundswut, Hydrophobie): Anamnese (Tierbiss), Speichelfluss, Hydrophobie

40
Q

Tollwut

Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

A
  1. Anamnese (Umstände des Tierbisses und Verhalten des Tieres)
  2. Einfangen und Beobachtung des Tieres
  3. Sektion des verdächtigen Tieres, Nachweis von
    sog. Negri-Körperchen (intraplasmatische Einschlusskörperchen) vor allem im Ammonshorn
  4. Erregernachweis in Speichel, Urin, Liquor möglich, jedoch langwierig
41
Q

Tollwut

Welcher Erreger ist für diese Infektion verantwortlich? Erläutern Sie die Pathophysiologie der Erkrankung!

A

Erreger: Rabies-Virus (RNA-Virus aus der Gruppe der Rhabdoviren)
Virus breitet sich von der Wunde entlang der
Nervenbahnen zum ZNS hin aus

42
Q

Tollwut

In welchen Stadien läuft die Erkrankung ab?

A

Prodromalphase: Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Reizbarkeit, Erregung, Angstzustände

Erregungsstadium: „rasende Wut“, Speichelfluss, Schlundkrämpfe, Hydrophobie, Überempfindlichkeit gegen Sinnesreize, Lähmungen bis zur Ateminsuffizienz, Wesensänderung, Aggressivität

Endstadium: „ stille Wut“, tonischklonische Krämpfe bei Sinnesreizen, Paresen der Muskulatur, Atemstillstand

43
Q

Tollwut

Welche therapeutischen Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

A
  1. Ausgedehnte Wundausschneidung, Auswaschen der Wunde, offene Wundbehandlung
  2. Aktive Immunisierung (Rabivac) am Tag 0/3/7/14/28/90
  3. Simultane Impfung mit 20 IE/kg KG mit Rabiesimmunglobulin (Berirab), die eine Hälfte um die Wunde herum, die andere Hälfte an kontralateraler Körperstelle i. m.
  4. Tetanusprophylaxe
44
Q

Fall 51

Nennen Sie mögliche Ursachen einer Hyperthyreose!

A
  1. Morbus Basedow (immunogene Hyperthyreose)
  2. Schilddrüsenautonomie (autonomes Adenom
    und disseminierte Autonomien)
  3. Subakute Thyreoiditis de Quervain: passagere
    Hyperthyreose
  4. Schilddrüsenkarzinome
  5. Übermäßige Jodzufuhr (jodhaltiges Kontrastmittel)
  6. Hyperthyreosis factitia: exogene Zufuhr von
    Schilddrüsenhormonen
  7. TSH-bildende Hypophysentumoren
45
Q

Hyperthyreose bei Morbus Basedow
Welche Laborwerte hat die Hausärztin bestimmt? Welche Werte waren erniedrigt, welche erhöht? Wie leiten Sie eine konservative Therapie ein?

A

Laborwerte: TSH basal ↓, fT3 ↑, fT4 ↑ , TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) ↑
Konservative Therapie:
– Hemmung der Schilddrüsen hormon synthese mit schwefelhaltigen Thyreostatika wie Carbimazol oder Thiamazol
– Bei Tachykardie zusätzlich Beta-Blocker, z.B.
Propanolol

46
Q

Hyperthyreose

Nennen Sie 2 Komplikationen bei einer Schilddrüsenoperation, über die Sie den Patienten aufklären müssen!

A
  1. Verletzung des N. laryngeus recurrens mit
    nachfolgender Stimmbandparese, bei einseitiger Verletzung resultiert eine Heiserkeit, bei beidseitiger Schädigung starke Behinderung der Atmung mit evtl. notwendiger Tracheotomie
  2. Postoperativer Hypoparathyreoidismus (Hypokalziämie mit Tetanie) durch Entfernung oder Devaskularisierung aller Nebenschilddrüsen
47
Q

Hyperthyreose bei Morbus Basedow

Beschreiben Sie die postoperative Therapie!

A

Nach subtotaler Strumektomie bds. 6 – 8 Wochen postoperativ Bestimmung des TSH, bei Anzeichen einer subklinischen Hypothyreose (TSH ) Substitution mit Thyroxin (z. B. Euthyrox 50 – 100 μg/d).

48
Q

Eine 44-jährige Frau leidet schon seit längerem unter einem Schwere- und Spannungsgefühl der Beine. Morgens ist sie beschwerdefrei, im Laufe des Tages kommt es zu einer zunehmenden Schwellung der Beine. Dies sei für sie sehr belastend, weil sie in ihrem Beruf als Verkäuferin viel stehen müsse. Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen eine ausgeprägte Erweiterung der subkutanen Venen auf.
Welche Diagnose stellen Sie?

A

Varikosis: Schwere- und Spannungsgefühl der Beine, im Tagesverlauf zunehmende Schwellung der Beine, Erweiterung der subkutanen Venen; Berufsanamnese (häufiges langes Stehen)

49
Q

Welche Venensysteme gibt es am Bein?

A

Oberflächlich: V. saphena magna und parva sowie ihre Seitenäste

Tief: intermuskulär liegende, die Arterien begleitende Venen; sie übernehmen 90 % des venösen Rückstroms

Verbindungsvenen (Perforans-Venen): verbinden oberflächliches und tiefes System miteinander; die normale Flussrichtung ist von außen nach innen

50
Q

Varikosis

Erläutern Sie die Einteilung in primäre und sekundäre Varizen und geben Sie Beispiele für die jeweiligen Ursachen!

A

Primär: primäre Erweiterung der oberflächlichen Venen bei genetischer Disposition (Bindegewebsschwäche) und/oder unphysiologischer Belastung (z. B. bei stehenden Berufen)

Sekundär: Erweiterung der oberflächlichen Venen aufgrund anderer Abflussbehinderungen des tiefen Venensystems, z. B. im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms, Tumors im kleinen Becken

51
Q

Varikosis

Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte bei dieser Patientin ?

A

Perthes-Test zur klinischen Überprüfung der
Durchgängigkeit des tiefen Venensystems: Anlegen einer Staubinde am Oberschenkel, um einen Blutabfluss über die oberflächlichen Venen zu verhindern, dann den Patienten herumgehen lassen. Normalerweise findet nun der Blutfluss über die tiefen Venen statt. Der Perthes- Test ist positiv, wenn aufgrund einer Abflussbehinderung im tiefen Venensystem die oberflächlichen Venen praller werden und schmerzen; es handelt sich also um sekundäre Varizen, die Varizen dürfen nicht operativ entfernt werden!

Trendelenburg-Test zur klinischen Überprüfung der Suffizienz der Vv. perforantes und Venenklappen: am liegenden Patienten mit hochgelagerten Beinen Ausstreichen der Varizen und Anlegen einer Staubinde am Oberschenkel zur Kompression der V. saphena magna. Patienten aufstehen lassen und oberflächliche Venenfüllung beobachten. Normalerweise dürfte keine oder nur eine langsame Füllung der oberflächlichen Venen erfolgen. Der Trendelenburg-I-Test ist positiv, wenn es zu einer schnellen Venenfüllung ( < 15 s) kommt. Anschließend wird die Staubinde vom Oberschenkel genommen. Bei retrograder Füllung der V. saphena magna sind die Venenklappen insuffizient (Trendelenburg-II-Test positiv).

Pratt-Test zur Lokalisation der insuffizienten Vv. perforantes: Umwickeln des gesamten Beines vom Fuß ausgehend mit einer elastischen Binde. Anschließend vom Fuß her Binde wieder abwickeln und im Abstand von einigen Zentimetern eine 2. Binde hinterherwickeln, so dass immer ein bestimmtes Areal frei bleibt. Bei Vorliegen insuffizienter Vv. perforantes kommt es in diesem Areal zu einer retrograden Füllung der oberflächlichen Venen.

Die klinischen Tests werden in der alltäglichen Routine kaum noch durchgeführt und sind durch bildgebende Diagnostik ersetzt:

  1. Dopplersonografie und farbkodierte Duplexsonografie: Nachweis der Kaliberzunahme und des retrograden Flusses der Vv. saphenae und der Strömungsumkehr in den Vv. perforantes (Methode der Wahl)
  2. aszendierende Phlebografie zur Überprüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen und Vv. perforantes; Bestimmung des Ausmaßes der Varikosis (nur noch in Ausnahmefällen)
  3. MR-Phlebografie: kann ergänzend bei einer sekundären Varikosis eingesetzt werden. Hierdurch kann zusätzlich das venöse System in den abdominellen und Beckenvenen beurteilt werden.
52
Q

Varikosis

Wie sieht die Therapie der primären Varikosis aus?

A

Venen-Stripping nach Babcock: variköse Seitenäste und Perforansvenen werden ligiert, anschließend wird eine Sonde in die V. saphena magna von femoral nach distal eingeführt und damit die Vene von der Leiste her „herausgerissen“. Dies kann sowohl in Vollnarkose als auch in Periduralanästhesie erfolgen.

53
Q

Bandverletzungen am Sprunggelenk

Beschreiben Sie, was Sie klinisch untersuchen! Welche Strukturen sind von besonderem Interesse?

A
  1. Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik
    und Sensibilität
  2. Druckschmerz im Bereich des Malleolus medialis und lateralis sowie im Bandverlauf
  3. Bei geringer Schmerzhaftigkeit Prüfung, ob
    Talusvorschub oder vermehrte seitliche Aufklappbarkeit im oberen Sprunggelenk (OSG) möglich ist (Seitenvergleich!)
  4. Druckschmerz im Bereich der Metatarsale-V- Basis: Ansatz der Sehne des M. peronaeus brevis, bei Supinationstraumen des OSG kann es zu knöchernen Ausrissen der Sehne kommen (s. Fall 73)
  5. Abtastung der Fibula bis zum Fibulaköpfchen: Ausschluss einer hohen Fibulafraktur (Maisonneuve-Fraktur, s. Fall 73)
54
Q

Bandverletzungen am Sprunggelenk

Wie therapieren Sie den Patienten in der Zwischenzeit?

A
  1. Hochlagerung, Kühlung, Entlastung durch Unterarm-Gehstützen
  2. Salbenverband, z. B. mit Diclofenac-Salbe, elastischer Stützverband
  3. Schmerztherapie: NSAR (z.B. Diclofenac 2 X 50 mg/d p. o.), ergänzend zur Magenprotektion H2-Blocker (z. B. Ranitidin 2 X 150 mg/d p. o.)
  4. Unterschenkelgipsschiene mit Thromboseprophylaxe (mit niedermolekularem Heparin z.B. Enoxaparin 1 × 20–40 mg/d s.c.)
55
Q

Ein 19-jähriger Mann wird nach einem Basketballspiel, bei dem er mit dem rechten Fuß umgeknickt ist, von einem Freund in die Klinik gebracht. Ein Auftreten auf das rechte Bein ist sehr schmerzhaft und bei der Inspektion findet sich eine Schwellung unterhalb des rechten Außenknöchels.
Wie interpretieren Sie diese Befunde? Welche Therapie schlagen Sie vor?

A

Die Befunde sprechen für eine Verletzung der Ligg. fibulotalare anterius und fibulocalcaneare mit einer Teilruptur der Bänder.
Therapie:
– Hochlagerung, Kühlung, Entlastung mit Unterarmgehstützen
– Anlage einer Orthese (z. B. Aircast-Schiene, MHH-Schiene, Malleoloc) für 6 Wochen, Tag und Nacht zu tragen, um Suppinationsbewegungen im Sprunggelenk zu verhindern
– Funktionelle Belastung (bis zur Schmerzgrenze)
– Spezielle Physiotherapie bei normalem Heilungsverlauf nicht notwendig, nur bei Funktionsdefiziten oder Muskelatrophie

56
Q

Morbus Crohn

Welches Diagnose stellen Sie aufgrund des Röntgenbildes?

A

Stenose im Bereich des terminalen Ileums bei Morbus Crohn

57
Q

Morbus Crohn

Nennen Sie mindestens 3 weitere Komplikationen eines Morbus Crohn!

A

Fistelbildung (ca. 30–50%), Abszesse (ca. 20%), Fissuren, Perforation mit Peritonitis, Konglomerattumoren (entzündlich verbackene Darmschlingen mit Ileussymptomatik), Amyloidose, karzinomatöse Entartung

58
Q

Morbus Crohn
Welche extraintestinalen Manifestationen eines Morbus Crohn können auftreten?
Nennen Sie mindestens 5 Beispiele!

A
  • Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
  • Augen: Uveitis, Episkleritis
  • Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis
  • Malabsorptionsstörungen mit Gewichtsverlust und Anämie
  • Sklerosierende Cholangitis
  • Nieren- und Gallensteine
59
Q

Morbus Crohn

Welche Therapie würden Sie bei diesem Patienten durchführen?

A

Ileozökalresektion mit End-zu-End-Anastomose

!!!

60
Q

Morbus Crohn

In wie viel Prozent ist mit einem operations pflichtigen Rezidiv zu rechnen?

A

In ca. 25% in 5 Jahren und 40% in 10 Jahren.

61
Q

Eine Mutter stellt ihre 2-jährige Tochter bei Ihnen vor. Sie berichtet Ihnen, dass das Kind in letzter Zeit an Gewicht verloren hätte und rezidivierend erbricht. Die klinische Untersuchung ist unauffällig. Sie führen eine Abdomen-Sonographie durch, bei der sich eine Raumforderung im linken Oberbauch neben der Wirbelsäule darstellen lässt.
Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Nennen Sie weitere mögliche Ursachen für die Raumforderung!

A

Verdachtsdiagnose: Neuroblastom (Bauchtumor, Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen)

Weitere Ursachen: Nephroblastom (Vorwölbung des Abdomens, meist gutes Allgemeinbefinden; evtl. Bauchschmerz, Obstipation, Erbrechen, Fieber, Makrohämaturie); Lymphome (Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome; selten im Kindesalter; Raumforderung, z. B. durch Milzbefall; Fieber, Gewichtsverlust); Rhabdomyosarkom (maligner Tumor der quergestreiften Muskulatur; Raumforderung); Schwannome und Ganglionneurinome (Raumforderung paravertebral)

62
Q

Neuroblastom

Nennen Sie eine laborchemische Untersuchung, die Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen kann!

A

Der erhöhte Nachweis der Katecholaminmetabolite Homovanillinsäure und Vanillinmandelsäure im Serum und 24 h-Sammelurin ist beweisend für ein Neuroblastom.

63
Q

Neuroblastom

Welche weiteren radiologischen Untersuchungen veranlassen Sie?

A

Röntgen-Abdomenübersicht: charakteristisch feinschollige Verkalkungen in Höhe der 10./11. Rippe

CT oder MRT: zur genauen Tumorlokalisation

Szintigraphie mit 123 Jod-Metajodbenzylguanidin (MIBG): zur Metastasensuche

64
Q

Neuroblastom

Von welchen Strukturen nimmt dieser Tumor seinen Ausgang?

A

Ausgangspunkt sind embryonale sympathische Neuroblasten entweder des Nebennierenmarks oder der Sympathikusganglien.

65
Q

Neuroblastom

Nennen Sie eine Stadieneinteilung!

A

Es existiert eine Stadieneinteilung nach histologischen (nach Hughes) und nach chirurgischen (INSS, modifiziert nach Evans) Kriterien.

Stadium I
unilateraler, lokal begrenzter Tumor mit makroskopisch kompletter Entfernung, Lymphknoten tumorfrei
Stadium II
unilateraler Tumor mit makroskopisch inkompletter Entfernung, (a) Lymphknoten tumorfrei, (b) ipsilaterale Lymphknoten befallen
Stadium III
bilateraler, nicht resektabler Tumor oder unilateraler Tumor mit kontralateralem Lymphknotenbefall
Stadium IV
Metastasen in Knochenmark, Knochen, Leber, Haut, entfernten Lymphknoten
Stadium IV-S
Neuroblastom im 1. Lebensjahr mit Metastasen (ohne Knochen)

66
Q

Wirbelsäulenverletzung

Worauf müssen Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders achten?

A

Druckschmerz, Kompressionsschmerz im Bereich der Wirbelsäule: Frakturhinweis

Sensible oder motorische Ausfälle: Schädigung
des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln

Ggf. Prüfung des analen Sphinktertonus: Schädigung des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln

67
Q

Wirbelsäulenverletzung

Welchem Frakturtyp nach dem Dreisäulenmodell nach Denis entspricht diese Verletzung?

A

Es handelt sich bei dem Modell nach Denis um eine Einteilung der Wirbelsäulenverletzungen nach der Lokalisation der Verletzung am Wirbelkörper (s. Tab./Abb.). Hieraus resultiert evtl. eine Instabilität des Wirbelkörpers und damit eine Gefährdung des Rückenmarks. In den vorliegenden Röntgen- und CT-Aufnahmen sieht man lediglich eine Fraktur der Brustwirbelkörper 11 und 12 ohne Beteiligung der Wirbelkörperhinterkanten oder Einengung des Spinalkanals (Typ A).
Lokalisation der Verletzung (Dreisäulenmodell nach Denis)
Typ A : Fraktur des Wirbelkörpers ohne Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante
Typ B : Fraktur mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante und der Bogenwurzel
Typ C : Fraktur der Wirbelbögen und der Fortsätze

68
Q

Wirbelsäulenverletzung

Nennen Sie Indikationen für eine operative Versorgung von Wirbelsäulenfrakturen!

A
  1. Neurologisches Defizit
  2. Verlegung des Wirbelkanals um mehr als 1/3
  3. Grobe Dislokationen (Luxation, Kyphose > 20 %, Kompression des Wirbelkörpers > 50 %, Instabilität, offene Verletzungen)
69
Q

Wirbelsäulenverletzung

Wie würden Sie bei dieser Patientin therapeutisch vorgehen?

A
  1. Frühfunktionelle Behandlung, d. h. Bettruhe für
    einige Tage in Abhängigkeit von den Beschwerden, dann Mobilisation unter Schmerzmedikation
  2. Radiologische Kontrolle nach ca. 1 Woche, zur Überprüfung einer Sinterung der Fraktur
70
Q

Ein 27-jähriger Mann wird mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht. Bei einer Grillparty hatte er versucht ein Holzkohlefeuer mit Spiritus zu entfachen. Dabei kam es zu einer Stichflamme, wodurch er Verbrennungen am Brustkorb erlitten hat. Beim Eintreffen in der Klinik
ist der Patient wach und reagiert auf Ansprache adäquat, der Blutdruck beträgt 140/80 mmHg und die Herzfrequenz 80/min. Etwa 5% der Körperoberfläche sind verbrannt. Es finden sich mehrere Blasen, die Nadelstichprobe ist schmerzhaft.
Welcher Verbrennungsgrad liegt bei dem Patienten mindestens vor?

A

Der Patient hat mindestens eine Verbrennung vom Grad IIa.
Grad I : obere Epidermis
Erythem, Schmerz, Schwellung
Restitutio ad integrum

Grad IIa : Epidermis und obere Dermis
Blasenbildung, Schmerz, Rötung + feuchter Wundgrund, Sensibilität erhalten
Abheilung ohne Narbenbildung
Grad IIb : Epidermis und tiefe Dermis
Blasenbildung, Schmerz, Rötung + trockener Wundgrund, blasse und gerötete Areale, Sensibilität eingeschränkt
Abheilung unter Narbenbildung

Grad III : Epidermis, Dermis und Subkutis
Analgesie, Nekrosen, gräulich-weiße Verfärbung der Haut mit sichtbaren koagulierten Blutgefäßen
keine Spontanheilung

Grad IV
Beteiligung von Muskeln, Sehnen und Knochen
Verkohlung
keine Spontanheilung

71
Q

Verbrennungen

Erläutern Sie die Neuner-Regel nach Wallace anhand einer Zeichnung!

A 
Kopf: 9 %
Arm: 9 % X 2
Thorax: 18 %
Abdomen: 18 %
Bein: 18 % X 2
Scham: 1 %
72
Q

Verbrennungen

Welche Erstmaßnahmen würden Sie als Notarzt am Unglücksort vornehmen?

A
  1. Lokaltherapie: Kühlung mit kaltem Wasser (ca. 10–20 C)
  2. Abdecken der Wundfläche mit sterilen Tüchern
  3. Schmerzbehandlung, z. B. Morphin oder Ketanest, evtl. leichte Sedierung mit Diazepam
  4. Bei V. a. Inhalationstrauma Verabreichung von
    Kortison-Spray (z. B. Auxiloson-Spray) initial
    2 – 4 Hübe, dann alle 3 Minuten 1 Hub
  5. Evtl. Intubation und Beatmung bei ausgeprägten Schmerzen oder Inhalationstrauma
  6. Volumensubstitution zur Schockbehandlung
73
Q

Verbrennungen

Anhand welcher Formel lässt sich der Flüssigkeitsbedarf eines Patienten mit Verbrennungen berechnen?

A

Parkland-Formel nach Baxter:

4 ml Ringer-Laktat-Lösung X Prozent verbrannter Körperoberfläche X kg KG

Das berechnete Volumen gilt für 24 h, wobei die erste Hälfte in den ersten 8 h infundiert werden sollte. Bei Kindern kann ein Volumenersatz bis zur doppelten der mit der Parkland-Formel errechneten Menge notwendig sein.

74
Q

Welche Komplikationen können als Folge ausgedehnter Verbrennungen auftreten?

A
  1. Sog. Verbrennungskrankheit: Volumenmangelschock, akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrom), Stressulzera, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Störungen der Infektabwehr, Multiorganversagen
  2. Wundinfektion, Keloidbildung, Kontrakturen
75
Q

Meniskusverletzungen
Erläutern Sie die Neutral-Null-Methode! Was bedeutet in diesem Fall eine Extension/Flexion von 0/20/140 des Kniegelenks?

A

Die Neutral-Null-Methode wird zur standardisierten Überprüfung und Dokumentation der Gelenkbeweglichkeit in verschiedenen Ebenen eingesetzt. Dabei wird von einer anatomischen Normalstellung (Null-Stellung) ausgegangen: auf- rechter, gerader Stand mit hängenden Armen, Daumen zeigen nach ventral. Die erste Zahl beschreibt die vom Körper wegführende Bewegung, die zweite Zahl die Null-Stellung (falls diese erreicht wird) und die dritte Zahl die zur Körpermitte hinführende Bewegung.
Bei diesen Patienten bedeutet Extension/Flexion von 0/20/140: 0 Grad (keine) Beweglichkeit in der Extension (1. Zahl), 140 Grad max. Beweglichkeit in der Flexion (3. Zahl); als 2. Zahl wurde 20 Grad in Richtung der Extension gemessen, d. h. der Patient kann das Kniegelenk nicht bis in die Null- Stellung bringen (und auch nicht darüber hinaus in die Extension) und hat damit eine Streckhemmung! (Normalbeweglichkeit des Kniegelenks ca. 10/0/140)

76
Q

Meniskusverletzungen

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese!

A

Meniskusläsion: Anamnese (Verdrehtrauma des Kniegelenks) und Klinik (federnde Streckhemmung des Kniegelenks)

77
Q

Meniskusverletzungen

Welche Tests führen Sie zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose durch?

A

Böhler-Test: bei Varusstress (Adduktion, laterales „Aufklappen“) im Kniegelenk kommt es zu Schmerzen am verletzten medialen, bei Valgusstress (Abduktion, „mediales Aufklappen“) zu Schmerzen am verletzten lateralen Meniskus

Steinmann-I-Test: Außenrotation bei gebeugtem Kniegelenk führt zu Schmerzen am verletzten medialen, Innenrotation zu Schmerzen am verletzten lateralen Meniskus
Steinmann-II-Test: bei Beugung des Kniegelenks wandernder Druckschmerz am Gelenkspalt von ventral nach dorsal bei medialer Meniskusläsion

Payr-Test: im Schneidersitz kommt es zu Schmerzen am medialen Kniegelenksspalt bei verletztem Hinterhorn des medialen Meniskus

Apley-Test: Patient liegt in Bauchlage, Kniegelenk 90 angewinkelt, bei Kompression und Rotation gibt der Patient Schmerzen bei verletztem Meniskus an

78
Q

Meniskusverletzungen

Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?

A

Diagnostik: Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen
Therapie: bei erstmaligem Einklemmen kann eine Reposition des Meniskus durch „Ausschütteln“ bei aufgeklapptem Gelenkspalt versucht werden.
Weiterhin:
– Entlastung durch Unterarmgehstützen
– Salbenverband (z.B.Diclofenac-Salbe)
– Antiphlogistika-Gabe (z. B. Diclofenac).

79
Q

Ein 60-jähriger Mann in reduziertem AZ stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor. Er berichtet, seit einigen Monaten unter zunehmenden Schluckbeschwerden zunächst für feste und zuletzt auch für flüssige Speisen zu leiden. Zusätzlich seien in der letzten Zeit auch Schmerzen hinter dem Brustbein dazugekommen, und er habe er in den letzten Wochen ca. 10 kg an Gewicht verloren.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

A

Ösophaguskarzinom: Dysphagie für feste, später auch flüssige Speisen, Gewichtsabnahme, retrosternaler Schmerz, reduzierter Allgemeinzustand

80
Q

Ösophaguskarzinom

Nennen Sie Risikofaktoren für diese Erkrankung!

A
  1. Alkohol-, Nikotinabusus
  2. Barrett-Syndrom (Zylinderepithelmetaplasie)
    als Komplikation einer Refluxösophagitis (sog.
    Barrett-Ösophagus, Endobrachyösophagus)
  3. Ösophagusverätzungen
  4. Nahrung: Nitrosamine, Aflatoxine, Betelnüsse
  5. Vitamin- und Eisenmangel
  6. Humane Papillomaviren
  7. Achalasie
81
Q

Ösophaguskarzinom

Welche Untersuchungen sollten durchgeführt werden?

A
  • Ösophagoskopie mit Biopsien und Histologie:
    direkter Tumornachweis
  • Röntgenbreischluck: Stenose, unregelmäßige
    Wandbegrenzung (s. Abb.)
  • Endosonographie: Beurteilung der Tiefeninfiltration sowie des Lymphknotenbefalls
  • Computertomographie des Thorax, bei distalem Ösophaguskarzinom auch des Abdomens:
    Nachweis von Fernmetastasen
  • Sonographie des Abdomens: Nachweis von Lebermetastasen und Lymphknotenvergrößerungen
  • Labor: zur Verlaufskontrolle Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, CEA
  • Skelettszintigraphie: bei Knochenschmerzen oder AP-Erhöhung
  • Bronchoskopie/Mediastinoskopie: bei V. a. Ausdehnung auf das Bronchialsystem
82
Q

Ösophaguskarzinom

Beschreiben Sie die Therapie in Abhängigkeit vom Stadium!

A

Bei nicht resektablen Tumoren wie Karzinomen im oberen Ösophagusdrittel, inoperablen Karzinomen im mittleren Drittel, → palliativer Ansatz

  1. Strahlen- und Chemotherapie
  2. endoskopische Lasertherapie, Bougierungsbehandlung mit Stenteinlage
  3. Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) oder Witzel-Fistel zur Ernährung

Bei begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen kurativer Ansatz:

  1. bei T1a (Infiltration der Mukosa) „low-risk-Karzinomen“ endoskopische Mukosaresektion
  2. primäre Tumorresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand und radikale Lymphadenektomie bei T1/2 Tumoren
  3. Ersatz des Ösophagus durch Magenhochzug, Kolon- oder Dünndarminterponat
  4. „Down-Staging” bei T3/4 Tumoren mittels neoadjuvanter Radio-/ Chemotherapie, anschließend ggfs. Operation
83
Q

Analabszesse und Analfisteln

Wie entwickelt sich ein Analabszess? Welche Formen kennen Sie?

A

Ein Analabszess entwickelt sich aus einer Entzündung der intersphinkter gelegenen Proktodealdrüsen.

Formen des Analabszesses (s. Abb.):
– subkutan(1): unmittelbarunter der Haut des Analkanals; unterhalb der Linea dentata
– submukös(2): unterhalb der Schleimhaut; oberhalb der Linea dentata
– periproktitisch(3): tief im Gewebe des Analkanals
– pelvirektal(4): oberhalb des M. levator ani im kleinen Becken
– ischiorektal(5): unterhalb des M. levator ani in Fossa ischiorectalis

84
Q

Analabszesse und Analfisteln

Welche zusätzliche Untersuchung führen Sie durch bzw. veranlassen Sie?

A

Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Begleiterkrankungen, evtl. Nachweis einer inneren Fistelöffnung

Endosonographie: evtl. Darstellung des Fistelverlaufes

85
Q

Analabszesse und Analfisteln
Zeichnen Sie in die folgende Abbildung die Verläufe von subkutanen, submukösen, extrasphinkteren, intersphinkteren und transsphinkteren Analfisteln ein!

A 
1 subkutan
2 submukös
3 extrasphinktär
4, 5 intersphinktär
6 suprasphinktär (intersphinktär)
7 transsphinktär
86
Q

Analabszesse und Analfisteln

Worin bestehen die Unterschiede in der Behandlung von inter- und extrasphinkteren Analfisteln?

A

Intersphinktere Fistel: Spaltung der Fistel unter Durchtrennung des M. sphincter ani internus

Extrasphinktere Fistel: eine radikale Spaltung
der Fistel ist nicht möglich, da die Durchtrennung des M. puborectalis zur Inkontinenz führen würde, Einlage einer Fadendrainage oder Gummilasche zur Ableitung des Sekretes, später evtl. Fistelklebung

87
Q

Nennen Sie Kontraindikationen für eine Lebertransplantation!

A

Kontraindikationen für eine Lebertransplantation:
Absolute: multifokales HCC, sekundäre Lebertumoren (multiple Metastasen), aktiver Alkoholismus oder Drogenabhängigkeit, HIV-Infektion

Relative: HCC > 5 cm, erhebliche Begleiterkrankungen (z. B. Kardiomyopathie), fortgeschrittene Niereninsuffizienz, ungenügende Compliance des Patienten

88
Q

Therapie von Wirbelsäulenfrakturen

A

Die Therapie ist abhängig vom Frakturtyp. Frakturen im Bereich der A-Säule werden als stabil eingestuft, das Rückenmark ist aufgrund der intakten Wirbelkörperhinterkante nicht in Gefahr. Hier wird eine sog. frühfunktionelle Behandlung durchgeführt. Nach einigen Tagen Bettruhe erfolgt die Mobilisation unter ausreichender Schmerztherapie. Nach ca. 1 Woche sollte nochmals eine Röntgenkontrollaufnahme erfolgen. Bei einer starken Sinterung der Fraktur und Ausbildung einer Kyphose > 20° sollte auch sekundär eine osteosynthetische Stabilisierung der Fraktur erfolgen. Bei osteoporotischen Sinterungsfrakturen mit intakter Hinterkante des Wirbelkörpers wird zunehmend eine Kypho- oder Vertebroplastie durchgeführt. Bei der Kyphoplastie wird zunächst mit Nadeln von dorsal über die Wirbelbögen bis in den Wirbelkörper eingegangen. Über diese Nadeln wird der Wirbelkörper zunächst mit Hilfe eines Ballons wieder aufgerichtet. Anschließend wird über die Nadeln Zement eingebracht. Bei der Vertebroplastie werden die Wirbelkörper direkt durch das Einbringen des Zements aufgerichtet. Der Zement ist in beiden Fällen innerhalb weniger Minuten fest, die Patienten dürfen direkt nach der Operation aufstehen. Frakturen im Bereich der B- und C-Säule gehen mit einer Einengung des Wirbelkanals und einer Gefährdung des Rückenmarks einher. Hier sollte primär eine operative Versorgung angestrebt werden. Am häufigsten wird eine Stabilisierung mittels eines Fixateur interne von dorsal und einer Auffüllung des knöchernen Defektes mit Spongiosa oder Knochenzement von ventral durchgeführt. Postoperativ können die Patienten ab der 3. Woche im Bett krankengymnastische Übungen durchführen und nach ca. 4 Wochen mobilisiert werden.

Approbation Vorbereitung of the Burd (49 decks)

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