04 Thorax und Lunge Flashcards
Welche Arten von Thoraxtraumen unterscheidet man?
Man unterteilt stumpfe und perforierende Thoraxtraumen. Stumpfe Verletzungen treten häufig infolge von Verkehrs- oder Arbeitsunfällen auf und sind meist mit Rippenserienfrakturen assoziiert. Je nach Stärke der einwirkenden Kräfte kann es zu einer Zerreißung intrathorakaler Organe kommen.
Perforierende Verletzungen entstehen meist durch Schuss- oder Stichverletzungen oder bei Arbeitsunfällen. Bei Stichverletzungen sind die Verletzungen auf den Stichkanal begrenzt. Bei Schussverletzungen kann es durch Fortleiten der Kräfte zu Begleitverletzungen auch entfernter gelegener Organe kommen. Bei allen Thoraxtraumen besteht die Möglichkeit einer Contusio cordis. Infolgedessen kann es zu malignen Herzrhythmusstörungen kommen. Häufig findet sich im Labor ein Anstieg der CK-MB und des Troponins (Normwert < 0,01 μg/l). Zudem können ein Perikarderguss oder sogar eine Perikardtamponade auftreten, was massive Einschränkungen der kardialen Funktion zur Folge haben könnte.
Sie werden Zeuge eines Autounfalls. Bei der Untersuchung eines verletzten jungen Mannes fällt Ihnen eine paradoxe Atmung auf. Der Verletzte leidet zunehmend unter Dyspnoe. Der Blutdruck fällt. Über der gesamten linken Thoraxhälfte perkutieren Sie einen hypersonoren Klopfschall. Das Atemgeräusch ist stark abgeschwächt. Der Mann wird schnell zyanotisch.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wird diese durch das Röntgenbild (› Abb. 4.1), das ich Ihnen gleich zeige, bestätigt?
Das Atemmuster und die Auskultation sprechen für einen linksseitigen Pneumothorax, vermutlich als Folge einer Rippenserienfraktur oder eines (seltenen) Bronchusabrisses. Blutdruckabfall und Dyspnoe deuten auf einen Spannungspneumothorax hin.
Ein Spannungspneumothorax ist eine Sonderform des Pneumothorax. Über einen Ventilmechanismus gelangt Luft während der Inspiration in den Interpleuralspalt, kann aber exspiratorisch nicht mehr entweichen. Die Mediastinalorgane und die gesunde Lunge werden zur gesunden Seite komprimiert und verdrängt. Dies führt zu einer massiven Funktionseinschränkung. Durch die eingeschränkte Ausdehnung der gesunden Lunge kommt es auch dort zu Gasaustauschstörungen. Das Herzzeitvolumen geht zurück durch die Kompression des Herzens und der großen mediastinalen Gefäße. Als Folge dessen kommt es zu Atemnot und Kreislaufdepression bis hin zum manifesten Schockgeschehen.
Typisch sind eine obere Einflussstauung (Stauung der Venen in der oberen Körperhälfte) und ein fehlender oder abgeschwächter Stimmfremitus auf der betroffenen Seite durch die fehlende Fortleitung der Luftschwingungen durch luftgefülltes Lungengewebe.
Das Röntgenbild bestätigt die Verdachtsdiagnose. Man erkennt ganz deutlich eine Transparenzzunahme der linken Thoraxhälfte und die Verdrängung des Mediastinums nach rechts. Wenn man die Rippenfrakturen auf der Thoraxaufnahme nicht sieht, können Rippenzielaufnahmen oder auch ein CT des Thorax angefertigt werden.
Merke : Pneumothorax: Eine sofortige Punktion des Thorax mit einer großlumigen Braunüle im 2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie kann lebensrettend sein!
Was versteht man unter einer paradoxen Atmung?
Eine paradoxe Atmung kann als Folge eines instabilen Thorax auftreten. Der Thorax senkt sich paradoxerweise in der Inspirationsphase und hebt sich in der Exspirationsphase. Dies verhindert eine suffiziente Atmung und verursacht eine zunehmende Hypoxie und Hyperkapnie (CO2- Anstieg).
Ein Patient mit einer paradoxen Atmung als Folge eines instabilen Thorax bedarf der zügigen Intubation und Beatmung. Zudem sollte man an die Möglichkeit denken, dass ein Pneumothorax oder sogar ein Spannungspneumothorax vorhanden sein könnte.
Andere mögliche Ursachen für eine paradoxe Atmung sind:
• einseitige Phrenikusparese
• Verlegung der oberen Atemwege (Fremdkörper, Laryngospasmus, Trachealstenose, Tracheomalazie, zurückgefallene Zunge bei tiefer Bewusstlosigkeit)
• schwere COPD (chronic obstructive pulmonary disease), Status asthmaticus
• Relaxanzienüberhang nach Intubationsnarkose
Merke: Bei der paradoxen Atmung (Senken des Thorax in der Inspiration, Heben des Thorax in der Exspiration) entwickeln sich zunehmend Hypoxie und Hyperkapnie: rasche Intubation und Beatmung sind lebensrettend!
Ein 69-jähriger Mann mit einer seit Jahren bestehenden COPD wird von seiner Frau im Bad liegend aufgefunden. Er klagt über linksthorakale Schmerzen und Dyspnoe. Der Notarzt injiziert dem Patienten unter der Verdachtsdiagnose „Myokardinfarkt“ 10 mg Morphin, 250 mg ASS und 5.000 IE Heparin. Beim Eintreffen im Krankenhaus hat der Patient ein Hb von 5,4g/dl. Der Quick-Wert beträgt 32% und die PTT 72s. Die Thrombozyten sind auf 45.000/μl abgefallen. Der Patient ist in einem schlechten Allgemeinzustand. Die Haut ist kaltschweißig und bläulich-blass. Der Blutdruck liegt bei 75/45 mmHg und die Herzfrequenz beträgt 156/min. Sie erkennen eine kleine Prellmarke links im thorako-abdominalen Übergang. Zudem zeigt der Patient ein paradoxes Atemmuster.
Stimmen Sie mit der Diagnose des Notarztes überein?
Obwohl die Diagnose „Herzinfarkt“ am nächsten lag, deutet der klinische Verlauf auf eine andere Diagnose hin. Die Laborergebnisse, die Prellmarke und die übrige Klinik weisen auf das Vorliegen einer intrathorakalen oder intraabdominellen Blutung als Folge des Sturzes im Bad hin.
Eine Sonografie des Abdomens und des unteren Thorax dient dem Ausschluss freier intraabdomineller Flüssigkeit bzw. eines blutigen Ergusses. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme kann Aufschluss über das Vorliegen von Rippenfrakturen geben. In der modernen Medizin ist jedoch die schnellste, wenn auch nicht die kostengünstigste Alternative die CT des Thorax und des Abdomens. Zügig muss mit der Stabilisierung der Vitalfunktionen begonnen werden. Wegen der zunehmenden respiratorischen Insuffizienz sollte der Patient rasch intubiert und maschinell beatmet werden. Mithilfe kolloidaler Infusionslösungen, der Gabe von Bluttransfusionen (Erythrozytenkonzentrate, evtl. auch Fresh Frozen Plasma und Thrombozytenkonzentrate) und Substitution von Gerinnungsfaktoren werden der Volumenmangelschock therapiert und die Gerinnungssituation stabilisiert.
Sie haben recht. In diesem speziellen Fall hat es sich wirklich um eine Fraktur der 8.–11. Rippe links gehandelt mit ausgedehntem Hämatothorax. Was glauben Sie, haben die Kollegen gemacht?
Neben der Sicherung der Vitalfunktionen durch Intubation, Volumen- und Blutsubstitution werden die Kollegen den Hämatothorax mit einer großlumigen Thoraxdrainage entlastet haben. Wenn kein Spannungspneumothorax vorliegt, sollte zunächst die Gerinnungssituation verbessert werden.
Die Thoraxdrainage wird als Bülau-Drainage im 4.–5. ICR in der hinteren Axillarlinie angelegt. Es wird ein Sog an der Thoraxdrainage von 15–20 cmH2O angeschlossen. Eine Punktion unterhalb des 5. ICR birgt die Gefahr einer Verletzung von Oberbauchorganen (z. B. links Milz, rechts Leber). Ist die intrathorakale Blutung zu stark und nach Normalisierung der Gerinnungsparameter nicht selbstlimitierend, muss eine Thorakoskopie oder Thorakotomie zur Blutstillung erfolgen.
Aus wie vielen Segmenten setzt sich die rechte, aus wie vielen die linke Lunge zusammen?
Die rechte Lunge besteht aus zehn Segmenten, die kleinere linke Lunge ist aus neun Segmenten zusammengesetzt. Sie sind folgendermaßen verteilt (› Tab. 4.1, › Abb. 4.2):
Tab. 4.1 Lungensegmente
Rechte Lunge Linke Lunge
Oberlappen 3 Segmente 5 Segmente
Mittellappen 2 Segmente –
Unterlappen 5 Segmente 4 Segmente
Nennen Sie den Hauptrisikofaktor des Pleuramesothelioms?
Der bekannteste Risikofaktor für die Entstehung eines Pleuramesothelioms ist die Asbestexposition. Wesentlich seltener findet sich ein Zusammenhang mit starkem Rauchen. Eine Kombination beider Faktoren potenziert das Erkrankungsrisiko um ein Vielfaches.
Im rechten Lungenoberfeld fällt Ihnen eine kreisrunde homogene Raumforderung auf. Der Patient ist ein 24-jähriger kachektischer Drogenabhängiger, der seit Längerem wegen einer chronischen Bronchitis in hausärztlicher Behandlung ist.
Welche Diagnosen kommen Ihnen im Zusammenhang mit der Vorgeschichte des Patienten in den Sinn?
Chronischer Drogenabusus führt zu einer allgemeinen Schwächung der Immunregulation des Organismus. Daher denke ich am ehesten an ein entzündliches Geschehen. Aufgrund des radiologischen Befundes und der Anamnese kämen daher differenzialdiagnostisch infrage:
• pulmonaler Abszess
• Bronchiektasen
• Tuberkulose
Mögliche Differenzialdiagnosen sind des Weiteren eine Sarkoidose oder ein Lymphom. Auch ein Bronchialkarzinom muss trotz des jugendlichen Alters des Patienten ausgeschlossen werden.
Sehr richtig. Dieser Patient hatte tatsächlich eine Tuberkulose. Wie können Sie Ihre Diagnose sichern?
Die ersten Hinweise bekommt man aus der Klinik des Patienten. Typische Symptome sind chronischer Husten, ein generalisierter Kräfteverfall und gelegentlich Hämoptoe. Die BSG ist oft stark erhöht (Sturz-BSG). Ein Tuberkulin-Test (nach Mendel-Mantoux) gehört zur Standarddiagnostik. Nach BCG-Impfung (Bacillus-Calmette-Guérin) kann es manchmal schwer zu interpretierende Ergebnisse geben, die dann mit einem Gamma- Interferon-Test verifiziert werden müssen. In der Röntgen-Thoraxaufnahme fällt die Diagnose „Tuberkulose“ gelegentlich auch erfahrenen Radiologen schwer. Zur Erfassung vergrößerter Lymphknoten oder Kavernen sind Schichtaufnahmen und ein CT-Thorax erforderlich.
Bakteriologische Untersuchungen von Sputum, Magennüchternsaft und bronchoskopisch entnommenem Bronchialsekret haben einen hohen diagnostischen Stellenwert. Eine mikroskopische Untersuchung nach Ziehl-Neelsen-Färbung und das Anlegen einer Bakterienkultur ermöglichen den direkten Erregernachweis. Noch schneller als eine Bakterienkultur (ca. 4 Wochen) führen das BACTEC-Verfahren (1 Woche) bzw. eine PCR auf Mykobakterien-DNA (1 Tag) zum Ergebnis. Oft sind wiederholte Untersuchungen erforderlich.
Liegt zusätzlich eine Meningitis vor, muss eine Liquorpunktion vorgenommen werden. Typischerweise ist der Liquor klar. Es finden sich Lymphozyten und niedrige Glukosewerte.
Bronchoskopisch oder operativ gewonnenes Gewebe muss histologisch untersucht werden. Zu erwarten sind käsige Nekrosen mit epitheloidzellhaltigem Granulationsgewebe.
Wie sieht zurzeit die Behandlung der Tuberkulose aus?
Man unterteilt die zu behandelnden Patienten in vier Kategorien und je nach Kategorie wird das Therapieschema gewählt (› Tab. 4.2).
Tab. 4.2 Aktuelle Tuberkulose-Therapieschemata (E = Ethambutol, H = Isonia- zid, R = Rifampicin, S = Streptomycin, Z = Pyracinamid)
Anfangsphase Konsolidierungsphase
Kategorie I: positives Sputum, gravierende Erkrankung
2 Monate 6 Monate
EHRZ HR
Kategorie II: einmalig vorbehandelte Erkrankung
2 Monate 5 Monate
SHRZE HRE
1 Monate
HRZE
Kategorie III: negatives Sputum und extrapulmonale Erkrankung
2 Monate 6 Monate
HRZ HR
Kategorie IV: chronische Erkrankung
3 Monate 18 Monate
Kanamycin, Ethionamid, Ethionamid,
Ofloxacin, Z Ofloxacin
Als Zufallsbefund wird bei einem 19-jährigen Patienten im Röntgen-Thorax eine fast kreisrunde röntgendichte Raumforderung in der rechten Thoraxhälfte entdeckt. Der Tumor ist paravertebral rechts lokalisiert. Der Patient ist beschwerdefrei. Nach Ausschluss einer Tuberkulose oder anderer entzündlicher Prozesse entfernen Sie den Tumor.
Mit welchem histologischen Ergebnis rechnen Sie am ehesten, wenn Sie bei Ihren Überlegungen das Alter des Patienten, Konfiguration und Lokalisation der Raumforderung berücksichtigen?
Das jugendliche Alter und die fehlende Klinik deuten auf eine gutartige Raumforderung hin. Differenzialdiagnostisch möglich sind:
• Pleuratumoren (z. B. Lipome, Neurinome, Chondrome oder benigne Pleuramesotheliome)
• Lungentumoren (z. B. Papillome, Hamartome, Leiomyome, Hämangioperizytome etc.)
• neuronale Tumoren
Die paravertebrale Lokalisation spricht für einen Tumor neuronalen Ursprungs. Dazu zählen gutartige Neurinome, Schwannome, Neurofibrome, aber auch bösartige wie z. B. Neurosarkome und Meningeome.
Für welche primären Tumoren bildet die Lunge das Hauptmetastasierungsorgan?
Hämatogene oder seltenere lymphogene Metastasen in der Lunge stammen bevorzugt von folgenden Primärtumoren: • Nierenzellkarzinom • Magenkarzinom • Hodenkarzinom • Mammakarzinom • Schilddrüsenkarzinom • ossäres Sarkom Manchmal handelt es sich auch um Metastasen eines kontralateralen Bronchialkarzinoms. Eine Ausbreitung per continuitatem ist eher selten.
Warum spricht man bei der chronischen Bronchitis immer von einer Ausschlussdiagnose?
Man spricht von einer chronischen Bronchitis, wenn in 2 aufeinanderfolgenden Jahren während mindestens 3 Monaten Husten und Auswurf au raten.
Bei jeder chronischen Bronchitis müssen andere Erkrankungen als Auslöser der eher unspezifischen Symptomatik ausgeschlossen werden. Die bedeutendste und schwerwiegendste Differenzialdiagnose ist das Bronchialkarzinom. Deshalb sollte im Verlauf einer chronischen Bronchitis zum Ausschluss von Rundherden immer eine Röntgenaufnahme der Lunge angefertigt werden.
Eine 63-jährige Frau mit langjährigem Nikotinabusus sucht Sie in Ihrer Praxis auf. Sie berichtet, dass sie seit 3 Monaten unter einer hartnäckigen Bronchitis leidet. Zudem habe sie bemerkt, dass sie in letzter Zeit weniger belastbar und häufig sehr müde sei. In der Nacht würde sie sehr viel schwitzen und zudem habe sie in den letzten 4 Wochen 3kg an Gewicht verloren. Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme des Thorax und sehen dieses Röntgenbild (› Abb. 4.3)
Wie lautet Ihre Diagnose?
Anamnese und Röntgenbild legen den Verdacht nahe, dass es sich um ein Bronchialkarzinom handelt.
Um meine Diagnose zu erhärten, veranlasse ich folgende Untersuchungen:
• Labor → Tumormarker (SCA + CYFRA 21–1 beim Plattenepithelkarzinom, NSE + NCAM beim kleinzelligen Karzinom, CEA beim Adeno- und großzelligen Karzinom, TPA allgemein)
• Untersuchung von Sputum (Zytologie!)
• CT des Thorax
• Bronchoskopie (mit Biopsie und Bronchiallavage, evtl. ergänzt durch transbronchiale Lungenbiopsie)
• MRT (v. a. bei Pancoast-Tumoren, Infiltration der Wirbelsäule etc.)
• transthorakale Nadelbiopsie (bei peripher lokalisierten Tumoren)
• Sputumzytologie
In Sonderfällen sind weitere Untersuchungen erforderlich wie eine Thorakoskopie, Mediastinoskopie oder eine Lymphknotenbiopsie.
Zum weiteren Staging (Fernmetastasen?) benötigt man zusätzliche bildgebende Diagnostik wie ein MRT des Schädels, ein Abdomen-CT und eine Skelettszintigrafie. In größeren Zentren kann ein Ganzkörper-PET-CT durchgeführt werden.
Metastasen sind dabei je nach Histologie des Tumors vor allem im ZNS, in der Leber, den Nieren, Nebennieren und im Knochen zu suchen.
Zur Überprüfung der Operabilität des Patienten sind Lungenfunktionsuntersuchungen wie die Ventilations- und Perfusionsszintigrafie, eine arterielle Blutgasanalyse und ein Lungenfunktionstest indiziert. Mittels Echokardiografie und evtl. einer Ergometrie wird die kardiale Funktion verifiziert.
Welche Informationen erhoffen Sie sich von der Lungenventilations- und Perfusionsszintigrafie?
Die arterielle BGA und ein Lungenfunktionstest erlauben eine Aussage über die gemeinsame Funktion beider Lungen, jedoch nicht über die Funktion der einzelnen Lunge. Der Lungenfunktionstest ist zudem stark abhängig von der individuellen Compliance des Patienten.
Eine Lungenperfusionsszintigrafie ermöglicht eine zuverlässige Einschätzung der Perfusion verschiedener Lungenareale und eine Quantifizierung eines bestehenden Rechts-links-Shunts. Die Ventilationsszintigrafie mithilfe von radioaktiv markierten Edelgasen liefert eine exakte Aussage über die Belüftungsverhältnisse beider Lungen. Diese Informationen sind bei der Frage nach der Operabilität eines Bronchialkarzinoms unerlässlich.
