15 Ausgewählte Tumoren Flashcards
Bei der Untersuchung einer 45-jährigen Patientin tasten Sie in der linken Brust eine Verhärtung. An was müssen Sie differenzialdiagnostisch denken?
Ätiopathogenetisch kommen sowohl tumoröse Raumforderungen als auch Entzündungen der Mamma in Frage. Bei den tumorösen Raumforderungen unterscheidet man benigne und maligne Mammatumoren, die durch die klinische Untersuchung allein manchmal nicht oder erst spät voneinander zu trennen sind.
Typische Zeichen eines Mammakarzinoms treten oft erst im Spätstadium auf. Dazu gehören:
• tastbarer harter Knoten
• Ulzeration
• Einziehung der Haut oder der Mamille
• Rötung der Haut, v. a. beim in ammatorischen Mammakarzinom
• Unverschieblichkeit gegenüber dem übrigen Drüsengewebe
• grobes, porenartiges Erscheinungsbild der Haut als Zeichen einer Lymphstauung (peau d’orange)
• Mamillenekzem (Paget-Tumor)
• einseitige Größen- und Formveränderung der Brust
• axilläre Lymphknotenvergrößerung
• neurologische Ausfälle im Arm bei Infiltration des Plexus brachialis
Ich habe Ihnen eine Mammografie mitgebracht (› Abb. 11.1). Was erkennen Sie auf dem Bild und welche diagnostischen Möglichkeiten stehen Ihnen zur Eingrenzung Ihrer Diagnose zur Verfügung?
Die Mammografie zeigt einen pathologischen Befund im oberen Bereich im Sinne eines großen, unscharf begrenzten, strahlendichten Tumors mit streifenförmigen Ausläufern. Es handelt sich wahrscheinlich um ein Mammakarzinom. In der Mammografie stellen sich Tumoren ab einer Größe von etwa 5mm dar. Ausläufer und Mikroverkalkungen sind in 95% der Fälle ein Zeichen für Malignität. Wichtig sind die Frage nach Risikofaktoren, die Familienanamnese und die körperliche Untersuchung.
In den letzten Jahren hat sich die Ultraschalluntersuchung der Brust durch eine deutliche Verbesserung der Auflösung zu einem ausgezeichneten Hilfsmittel bei der Untersuchung der Mamma entwickelt. Bei unklaren Befunden kann ggf. ein MRT indiziert sein. Jede unklare Raumforderung sollte exstirpiert und histologisch untersucht werden. Die Tumormarker CEA, MCA, CA 15–3, CA 19–9 und CA 549 dienen als Verlaufs-, Kontroll- und Rezidivparameter bei der Tumordiagnostik des Mammakarzinoms. Zudem sollten Prolaktin, FH, FSH und Östrogen bestimmt werden, um den aktuellen Hormonstatus der Frau festlegen zu können. Eine Hormonrezeptorbestimmung des Tumors ist wichtig für eine Optimierung der weiteren onkologischen Therapie. Tumore, die einer Hormontherapie zugänglich sind, haben eine bessere Prognose.
Richtig erkannt. Hier handelt es sich tatsächlich um ein Mammakarzinom. Nennen Sie mir doch bitte einige Risikofaktoren des Mammakarzinoms.
Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist erhöht bei:
• höherem Lebensalter
• Nullipara, späten Erstpara, nicht stillenden Frauen
• familiärer oder genetischer Disposition (z. B. BRCA-1-/-2-Gen)
• Adipositas vor allem in der Postmenopause
• Diabetes mellitus
• Nikotin-, Alkoholabusus
• Mastopathie 3. Grades
• Mammakarzinom der Gegenseite
Wo liegen die Hauptmetastasierungswege des Mammakarzinoms?
Das Mammakarzinom metastasiert bevorzugt lymphogen in die ipsilaterale Axilla, parasternal, seltener supraklavikulär oder in die kontralaterale Mamma. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt ossär (→ osteolytische Knochenmetastasen), hepatogen, pulmonal, zerebral, in die Ovarien, den Uterus und die Nebennieren.
Welche Veränderung gilt als prädisponierender Faktor für das Mammakarzinom?
Patientinnen mit einer Mastopathie 3. Grades haben ein 3- bis 4-fach erhöhtes Mammakarzinomrisiko. Bei einer Mastopathie kommt es zu verschiedenen proliferativ-hyperplastischen Umbauvorgängen der Milchgänge, der Drüsenbestandteile und/oder des Bindegewebes der Brust. Ursächlich finden sich endokrine und hormonelle Dysregulationen, wie z. B. ein Gestagenmangel und eine genetische Disposition. Fast die Hälfte aller Frauen leidet unter einer Mastopathie, davon haben 70% eine Grad-I-Mastopathie ohne Epithelproliferationen, 20 % eine Mastopathie Grad II mit Epithelproliferationen, aber ohne Zellatypien und ungefähr 10 % eine Mastopathie Grad III mit atypischer Epithelhyperplasie, die als Präkanzerose gilt. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen 35 und 50 Jahren.
Wie sieht die Therapie beim Mammakarzinom aus?
Die Therapie erfolgt heutzutage nach Möglichkeit brusterhaltend im Sinne einer einfachen Tumorexstirpation, einer Segmentektomie oder einer Quadrantektomie. Der Tumor wird mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe exstirpiert. Falls der Sicherheitsabstand bei der Operation nicht eingehalten wurde (Befund der Pathologie), muss eine Nachresektion in einer sekundären Operation erfolgen. Das erfordert je nach Größe der Brust oft eine Ablatio mammae. Diese wird primär schon durchgeführt bei multilokulären Tumoren oder bei größeren Tumoren je nach Brustgröße.
Vor der ersten Operation ist es wichtig, einen möglichen Lymphknotenbe- fall der Axilla festzustellen. Dies gelingt klinisch und mithilfe der Sonogra e. Bei Tumoren < 2 cm, Nachresektionen, bei einem ausgedehnten Carcinoma in situ (DCIS) und vermuteter Mikroinvasion erfolgt eine gezielte Lymphknotenresektion nach vorheriger Markierung eines Wächterlymphknotens (Sentinel Node). Dabei wird ein radioaktiver Träger in die Nähe des Primärtumors injiziert, der so zum ersten ableitenden Lymphknoten gelangt. Zeigt dieser spezielle Lymphknoten keinen Tumorbefall, so kann auf ein weiteres Ausräumen von Lymphknoten der Axilla verzichtet werden. Bei Befall des Lymphknotens wird die Axilla radikal von Lymphknoten befreit. Postoperativ erfolgt je nach Tumorstadium eine Radiatio oder eine Kombination aus Radiatio und Chemotherapie. Je nach Hormonrezeptorstatus des Tumors erfolgt eine Hormontherapie mit selektiven Östrogenrezeptorenhemmern (z. B. Tamoxifen®).
Können Sie mir noch kurz etwas über die Prognose des Mammakarzinoms sagen?
Am wichtigsten für das Einschätzen der Prognose sind:
• Lymphknotenstatus
• Größe des Primärtumors
• Grading des Tumors
• Hormonrezeptorstatus
• Vorhandensein von Fernmetastasen
Wenn die axillären Lymphknoten tumorfrei sind, leben nach 10 Jahren noch ca. 75 % aller Patientinnen. Hat eine lymphogene Metastasierung stattgefunden, hängt die Prognose von der Menge der befallenen Lymphknoten ab. Dabei wird bei ein bis drei positiven Lymphknoten von einer 10-Jahres-Überlebensrate von etwa 35 %, bei mindestens vier Lymphknoten nur noch von 15 % Überlebenden nach 10 Jahren ausgegangen.
Was ist ein Fibroadenom der Mamma und aus welchen Anteilen setzt es sich zusammen?
Ein Fibroadenom ist der häufigste gutartige Tumor im Bereich der Mamma. Es besteht aus fetal versprengten Drüsen und setzt sich aus bindegewebigen und drüsigen Anteilen zusammen. Bevorzugt betroffen sind junge Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Klinisch imponiert es als gut abgegrenzter verschieblicher, eher weicher Tumor. Während Schwangerschaft und Stillzeit weist es eine Wachstumstendenz auf, in der Postmenopause kommt es gelegentlich zu Verkalkungen. Ein Drittel aller Fibroadenome bildet sich spontan zurück. Bei kleinen Adenomen kann man eine ultra- schallgesteuerte Stanzbiopsie entnehmen, um die Diagnose zu sichern. Größere Tumoren, vor allem, wenn sie störend sind, sollten operativ entfernt werden (Tumorenukleation).
Beschreiben Sie die arterielle Vergrößerung der Schilddrüse
Die Schilddrüse gliedert sich in einen rechten und einen linken Lappen sowie den Isthmus. Die arterielle Versorgung der Lappen erfolgt jeweils durch die ipsilateralen Aa. thyreoideae superiores und inferiores. Der Isthmus wird meist aus Ästen dieser Gefäße mitversorgt.
Die A. thyreoidea superior bildet den ersten Abgang der A. carotis externa, die A. thyreoidea inferior entspringt dem Truncus thyreocervicalis, dem ersten Ast der A. subclavia. In seltenen Fällen existiert eine unpaare A. thyreoidea ima, die direkt aus der Aorta kommt und den Isthmus versorgt.
Wie teilen Sie eine Schilddrüsenvergrößerung klinisch ein?
Schilddrüsenvergrößerungen werden je nach Konsistenz in nodöse oder diffuse Strumen unterteilt. Die Struma wird je nach Hormonstatus als euthyreot, hypothyreot oder hyperthyreot bezeichnet. Je nach Größe der Struma und ihrer Symptomatik teilt man sie in vier Stadien ein (› Tab. 11.1).
Eine Struma kann je nach Ursache der Schilddrüsenvergrößerung weich, prall elastisch, derb oder derb-hart sein. Als Ursachen können vorliegen:
• Jodmangel (alimentär), erhöhter Schilddrüsenhormonbedarf (Schwangerschaft, Pubertät), erhöhter Jodverlust, oder angeborener Defekt der Jod-
verwertung und Hormonsynthese ( weich)
• Zysten, Einblutungen (→ prall-elastisch)
• Autonomien und Adenome (→ derb)
• Morbus Basedow (→ derb)
• Schilddrüsenkarzinome (→ derb, hart)
• Thyreoiditis (→ derb, hart)
Tab. 11.1 Strumagrad (nach WHO)
Grad 0 : nur szintigrafisch vergrößert (weniger als 4-fach vergrößert)
Grad I
Ia) palpatorisch vergrößert, von außen nicht sichtbar
Ib) sichtbar bei Reklination des Halses
Grad II : inspektorisch erkennbar bei normaler Kopfhaltung
Grad III : große Schilddrüse mit Lokalsymptomatik (z. B. Luftnot, Schluckbeschwer- den, Engegefühl im Hals, obere Einflussstauung), evtl. retrosternale Anteile
Wann würden Sie eine Struma operieren?
Jede Struma sollte grundsätzlich operiert werden, wenn sie klinisch symptomatisch ist oder zu einer hormonellen Dysfunktion führt und einer medikamentösen Therapie nicht zugänglich ist. Außerdem muss jede malignomverdächtige Struma operativ entfernt werden. Kalte Knoten sind in 1–3% Schilddrüsenkarzinome und ihre Diagnose sollte zumindest mittels Feinnadelbiopsie gesichert werden. Eine operative Therapie ist indiziert bei großen Strumen, bei Verdacht auf Malignom, bei einer retrosternalen, intrathorakalen Struma, bei Struma mit autonomem Adenom (Hyperthyreose) und bei Rezidivhyperthyreose.
Eine Radiojodtherapie ist vor allem bei älteren Patienten mit einer Schilddrüsenautonomie oder einer Struma bis etwa 50ml geeignet und wenn es Kontraindikationen für eine Operation gibt. Hat man bei einer Operation ein Schilddrüsenkarzinom entfernt, kann je nach Tumor und Differenzierungsgrad eine postoperative Radiojodtherapie erforderlich werden, um einem Rezidiv vorzubeugen.
Warum wartet man nach Möglichkeit mit der Operation, bis der Patient sich in einer euthyreoten Stoffwechsellage befindet?
Eine hyperthyreote Struma besitzt einen erhöhten Stoffwechsel im Vergleich zu einer euthyreoten Schilddrüse. Sie ist stark durchblutet. Bei einer Operation in dieser Phase ist das Risiko einer intra- oder postoperativen Blutung deutlich erhöht. Zudem kann es während der Operation durch eine schwallartige Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen zur thyreotoxischen Krise kommen. yreostatika wie Carbimazol oder Thiamazol dienen der Vorbehandlung einer hyperthyreoten Struma. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms wird nicht obligat auf eine Euthyreose gewartet. Je nach Klinik werden perioperativ Thyreostatika, zum Teil in Kombination mit einem Betablocker, eingesetzt.
Merke: Eine Schilddrüsenoperation sollte zur Vermeidung von Komplikationen (starke Blutung, thyreotoxische Krise) nach Möglichkeit in euthyreoter Stoffwechsellage erfolgen.
Welche OP-Verfahren kommen im Bereich der Schilddrüse zum Einsatz?
Bei solitären kalten Knoten der Schilddrüse kann man sich auf eine Hemithyreoidektomie beschränken. Adenome, insbesondere bei sehr jungen Patienten, werden enukleiert. Ist mehr oder weniger die komplette Schilddrüse knotig verändert, sollte eine möglichst vollständige Beseitigung aller knotigen Veränderungen, das Belassen von wenig gesundem Schilddrüsengewebe und der Kapsel angestrebt werden. Diese Operation bezeichnet man als subtotale Thyreoidektomie. Besteht Karzinomverdacht, so muss eine totale Thyreoidektomie erfolgen. Dabei wird das gesamte Schilddrüsengewebe mitsamt der Kapsel entfernt. Bei Verdacht auf eine lymphogene Metastasierung werden die gesamten Halslymphknoten mit reseziert (Neckdissection). Die Nn. recurrentes sowie die Epithelkörperchen werden bei der Operation nach Möglichkeit erhalten.
Direkt postoperativ muss der Kalziumspiegel im Auge behalten werden. Bis das histologische Ergebnis vom Operationspräparat vorliegt, wird mit der Einnahme von L-Thyroxin gewartet. Nach einer totalen Thyreoidektomie wird danach mit 0,1 mg/d gestartet. Nach 4–6 Wochen werden die Schilddrüsenhormone und TSH kontrolliert. Eventuell muss danach die Dosis der Medikation angepasst werden.
Merke: Mit der Substitution von Schilddrüsenhormonen wartet man das Ergebnis der histologischen Untersuchung ab, um im Falle eines Karzinoms die Möglichkeit einer sofortigen postoperativen Radiojodtherapie zu haben.
Sie erwähnten die thyreotoxische Krise. Was habe ich mir darunter vorzustellen?
Durch eine massive Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen (z. B. nach exzessiver Jodexposition, Thyreoidektomie bei Hyperthyreose, Absetzen von Thyreostatika, Applikation von jodhaltigem Kontrastmittel etc.) kann es zu einer thyreotoxischen Krise kommen. Klinisch manifestiert sich der plötzliche Anstieg der Hormone durch:
• Tachykardie
• extensive weitgehend therapieresistente Hypertonie
• Erbrechen, Durchfall
• Fieber > 40 °C
• neurologische Symptome (Hyperre exivität, Apathie, Koma)
therapiert wird eine thyreotoxische Krise durch Thyreostatika, Jod (falls die thyreotoxische Krise nicht durch eine Jodexposition ausgelöst wurde) und Glukokortikoide. Ergänzt wird die Therapie durch Antibiotika, Sedativa, Antihypertensiva (v. a. Betablocker) und Volumensubstitution. In der Regel bedarf der Patient einer intensivmedizinischen Betreuung.
Eine 45-jährige Patientin wird zur Resektion einer nodösen Struma aufgenommen. Im rechten kaudalen Schilddrüsenlappen tasten Sie einen harten, etwa 1 cm großen Knoten. Die Schilddrüsenwerte liegen im Normbereich. Bei einer zuvor ambulant erfolgten Feinnadelbiopsie des Knotens war ein nodöses Adenom diagnostiziert worden. Bei der Operation erscheint Ihnen der Knoten verdächtig hart. Eine Schnellschnittuntersuchung ergibt den Befund eines papillären Schilddrüsenkarzinoms.
Wie gehen Sie weiter vor?
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört, wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom, zu den gut differenzierten Karzinomen. Es metastasiert bevorzugt lymphogen und relativ spät hämatogen. Operativ erfolgt eine totale Thyreoidektomie. Karzinomverdächtige Lymphknoten werden im Sinne einer Neckdissection exstirpiert. Zwei Wochen postoperativ sollte eine 131J-Ganzkörper-Szintigrafie zur Metastasensuche durchgeführt werden. Dem sollte eine Radiojodtherapie folgen. Die Schilddrüsenhormone werden durch hoch dosiertes T4 substituiert, das TSH supprimiert. Der Reiz auf evtl. vorhandene Metastasen und zu einer Karzinomneubildung wird so reduziert. Zur weiteren Verlaufskontrolle dient Thyreoglobulin als Tumormarker.
Merke: Metastasierung: pa-pil-lär → lym-pho-gen (beides 3-silbig), fol-li-ku-lär → hä-ma-to- gen (beides 4-silbig).
