Chirurgie Fälle 121-140 Flashcards
Ein 60-jähriger Mann stellt sich bei seinem Hausarzt vor. Er berichtet über Husten, der ihn seit ca. 2 Monaten plagt. Da er starker Raucher ist, habe er dem jedoch keine Bedeutung beigemessen. Seit ca. 1 Woche habe er nun aber auch erstmals Blutspuren im Auswurf bemerkt und ist nun doch etwas beunruhigt.
Der Hausarzt veranlasst daraufhin eine Röntgenaufnahme des Thorax.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik und des Röntgenbildes?
V.a.Bronchialkarzinom:
- Anamnese und Klinik (chronischer, blutiger Husten; Raucheranamnese)
- Röntgenaufnahme (pulmonaler Rundherd linker Oberlappen)
Bronchialkarzinom
Nennen Sie Risikofaktoren für die Entstehung dieser Erkrankung!
- Nikotinabusus
- Umweltgifte und industrielle Noxen, z. B. Nickel, Arsen, Radon, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Asbest
- Narbenkarzinome (nach Lungennarben) und Kavernenkarzinome (nach Tuberkulose)
Bronchialkarzinom
Nennen Sie die verschiedenen histologischen Formen des Bronchialkarzinoms!
- Nichtkleinzellige Karzinome:
– Plattenepithelkarzinome (ca. 45%): 2/3 zentral wachsend, führen zu Bronchusverschlüssen und nachgeschalteten Resorptionsatelektasen
– Adenokarzinome (ca. 20%): liegen zu 75% peripher, sehr frühe hämatogene Metastasierung
– Großzelliges Bronchialkarzinom (ca. 10 %): rasche hämatogene und lymphogene Metastasierung - Kleinzelliges Bronchialkarzinom (ca. 20%): vor allem zentral wachsend, sehr aggressiv mit früher hämatogener und lymphogener Metastasierung
Bronchialkarzinom
Welche Resektionsverfahren können beim Bronchialkarzinom durchgeführt werden?
1- Lobektomie: Absetzen eines Lungenlappens am Hauptbronchus
2- Manschettenresektion: Resektion des tumortragenden Bronchusabschnittes und erneute Anastomosierung
3- Segmentresektion: bei eingeschränkter Lungenfunktion alleinige Resektion des tumortragenden Lungensegmentes
4- Extraanatomische Lungenteilresektion: atypische Resektion des befallenen Lungengewebes
5- Pneumektomie bzw. erweiterte Pneumektomie: Resektion einer Lunge, evtl. mit Resektion benachbarter befallener Strukturen, z. B. Pleura, Perikard, Zwerchfell, Rippen
Bronchialkarzinom
Was versteht man unter einem Pancoast-Tumor?
Peripheres Bronchialkarzinom, ausgehend von der Lungenspitze
Anfangs klinisch stumm, später typische Klinik durch Infiltration umgebender Strukturen:
1. Horner-Trias: Ptosis, Miosis, Enophthalmus durch Infiltration des Ganglion stellatum
2. Parästhesien im Unterarm durch Infiltration des Plexus brachialis
3. Armschwellung bei Lymph- und Venenstau
Ein 34 Jahre alter Bauarbeiter wird von einem Kollegen in die Klinik gebracht, nachdem ihm bei der Arbeit ein etwa 10 kg schwerer Stein aus ca. 2 m Höhe auf den rechten Ellenbogen gefallen war. Er klagt nun über Schmerzen am rechten Ellenbogen und über eine rechte kalte Hand. Bei der klinischen Untersuchung ist der rechte Ellenbogen geschwollen und die Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt. Im Seitenvergleich ist die rechte Hand blasser und kühler als die linke Hand. Die rechte A. radialis können sie nur schwach tasten. Auf dem Röntgenbild des rechten Ellenbogens in 2 Ebenen können Sie eine Fraktur ausschließen.
Wie gehen Sie weiter vor, welcher diagnostische Schritt ist jetzt erforderlich?
Angiographie: Verdacht auf Affektion/Verletzung der A. radialis. Die Angiographie ist hier die Untersuchungsmethode mit der höchsten Sensitivität.
Arterienverletzung
Welchem Schweregrad nach der Einteilung nach Vollmar entspricht diese Arterienverletzung?
Die Verletzung entspricht einem stumpfen Gefäßtrauma Grad II nach Vollmar (s. Tab.).
Scharfes Gefäßtrauma
Grad I : Äußere (evtl. auch mittlere) Gefäßwandschicht durchtrennt, primär keine Blutung, keine Ischämie
Grad II : Eröffnung des Gefäßlumens, arterielle Blutung, evtl. periphere Ischämie
Grad III : Durchtrennung oder Zerquetschung der Arterie mit obligater peripherer Ischämie
Arterienverletzung
Welchem Schweregrad nach der Einteilung nach Vollmar entspricht diese Arterienverletzung? Teil 2
Stumpfes Gefäßtrauma, keine Blutung
Grad I : Quetschung/Einriss der Intima, oft keine hämodynamische Relevanz, evtl. sekundäre arterielle Thrombose
Grad II : Intima- und Mediaverletzung, arterielle Thrombose mit peripherer Ischämie
Grad III : Komplette Arterienquetschung, Adventitia erhalten, periphere Ischämie
Arterienverletzung
Nennen Sie allgemein Ursachen für eine Arterienverletzung!
Direkte Verletzung:
– scharfe, meist offene Verletzung durch Messer, Fraktur, iatrogen
– stumpfe, meist geschlossene Verletzung durch Quetschung, Kontusion, Kompression (s. Fallbeispiel).
Indirekte Verletzung: Überdehnung durch Gelenkluxation, Biegungsfraktur oder Dezelerationstrauma, z. B. der Aorta im Rahmen eines Autounfalls
Fall 122 Arterienverletzung
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Zur Akuttherapie s. Kommentar. Freilegung des Gefäßes, Entfernung von Appositionsthromben und Rekonstruktion der Strombahn durch Übernähung (direkt oder mit Patchplastik) oder bei langstreckiger Verletzung des Gefäßes Resektion des Gefäßabschnittes und Überbrückung durch Interponat (Vene oder Kunststoffprothese)
Arterienverletzung
Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die postoperativ auftreten können!
Blutung, Frühthrombose, Nahtaneurysma, Aneurysma spurium, Infektion, arteriovenöse Fistel, Kompartmentsyndrom.
Eine 35 Jahre alte Patientin wurde eine Woche zuvor wegen einer perforierten Appendizitis operiert. Intraoperativ zeigte sich eine eitrige Peritonitis im gesamten Unterbauch. Der Heilungsprozess war protrahiert, und es konnte erst am 6. postoperativen Tag mit dem Kostaufbau begonnen werden. Einen Tag nach begonnenem Kostaufbau klagt die Patientin über zunehmende Schmerzen im rechten Oberbauch, und die Krankenschwester teilt Ihnen mit, dass sie eine Temperatur von 39,0 C bei ihr gemessen habe. Bei der Laboruntersuchung findet sich ein Bilirubin von 3,5 mg/dl und einen Leukozytenanstieg auf 13 500/μl, nachdem die Leukozyten postoperativ zunächst abgefallen waren.
Welche Erklärung haben Sie für die Beschwerden der Patientin?
Cholezystitis im Sinne einer Stressgallenblase durch postoperative Minderdurchblutung und gestörte Gallenblasenentleerung durch parenterale Ernährung
Cholezystitis
Welche Untersuchung veranlassen Sie? Welche Befunde erwarten Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose?
Sonographie des Abdomens: Gallenblasenwandverdickung > 3 mm, perivesikales Exsudat, Cholezystolithiasis, sonographisches Murphy-Zeichen (druckschmerzbedingtes Sistieren der Atmung bei tiefer Inspiration, ausgelöst durch Druck des Schallkopfes über der Gallenblasenregion)
Cholezystitis
Welche Therapiemaßnahmen leiten Sie bei der Patientin ein?
1- Nahrungskarenz, Infusionstherapie
2- Cave: keine Morphinderivate, da spasmogene Wirkung!
3- Spasmolytika, z. B. Butyscopolamin (Buscopan 20 mg i. v.)
4- Bei stärkeren Schmerzen Pethidin (Dolantin 25 – 50 mg i. v.) oder Tramadol (Tramal 50 – 100 mg i. v.) oder Metamizol (Novalgin 500 – 1000 mg i. v.), Pethidin und Tramadol als Morphinderivate besitzen nur eine schwache spasmogene Wirkung, daher hier einsetzbar!
5- Antibiotische Therapie mit einem Cephalosporin (z. B. Rocephin 1X2 g/d i. v.) und Metronidazol (Clont 2X0,5 g/d i. v.)
6- Bei Ikterus: ERCP zur Abklärung des Gallestaus
7- Cholezystektomie: laparoskopisch oder konventionell (zur Indikation und OP-Zeitpunkt s. Kommentar)
Bei einer 40-jährigen Frau wurde 2 Tage zuvor eine Gastrektomie mit Rekonstruktion nach Y- Roux aufgrund eines Magenkarzinoms durchgeführt. Der bisherige postoperative Verlauf war unauffällig, und die Patientin konnte noch im Operationssaal extubiert werden. Die Patientin klagt nun jedoch über Müdigkeit und
Abgeschlagenheit. Sie verspüre ein ausgeprägtes Durstgefühl. Bei der klinischen Untersuchung fällt eine leichte Tachypnoe von 25/min und eine Herzfrequenz von 120/min auf. Laborchemisch finden sich folgende pathologische Werte: Leukozyten 13.500/μl, CRP 4,2 mg/dl, Blutglukose 220 mg/dl.
Haben Sie eine Erklärung für die erhobenen Befunde?
Postaggressionsstoffwechsel: Reaktion des Organismus auf Operationstrauma und Narkose mit vorübergehender Funktionsstörung von Herz- Kreislaufsystem, Energie- und Wasserhaushalt sowie Psyche
Postaggressionsstoffwechsel
Erläutern Sie stichpunktartig die pathophysiologischen Veränderungen, die hier vorliegen!
- Anstieg von Adrenalin, Noradrenalin, Glukagon (nach 24 – 48 h), ACTH und Kortisol (schon während der Operation) führen zu Glykogenolyse, Glukoneogenese, Lipolyse, Proteolyse
- Erhöhte Katecholaminspiegel: Herzfrequenz ↑, Blutdruck ↑, Herzminutenvolumen ↑
- Steigerung des Grundumsatz: peripherer O2- Verbrauch ↑, arterio-venöse O2-Differenz ↑
- Erhöhte Glukosekonzentration im Blut, trotz vermehrter Insulinausschüttung durch antiinsulinäre Hormone (Adrenalin, Noradrenalin, Kortisol Glukagon)
- Erhöhung von Renin, Angiotensin II, Aldosteron und ADH: Retention von H2O und NaCl bei gleichzeitiger Ausscheidung von KCl
- Gerinnungsaktivierung, Thrombozytenaggregation: Thromboemboliegefahr ↑
- Erhöhte Entzündungsmediatoren im Blut: Fieber, Müdigkeit, Herzfrequenz ↑
- Gestörte Infektabwehr durch Verminderung von Immunglobulinen und Komplement durch Katecholamine und Glukokortikoide; reaktiver Anstieg der Leukozyten
Postaggressionsstoffwechsel
Wovon ist die Ausprägung dieses Zustandes abhängig?
1- Ausmaß und Dauer des Eingriffs
2- Alter der Patientin
3- Lokalisation der Operation: stärkere Ausprägung bei Operation an Bauch- und Brusthöhle
4- Begleiterkrankungen: Leberzirrhose, Niereninsuffizienz
Postaggressionsstoffwechsel
Was sagen Sie der Patientin, wenn sie fragt wie lange diese Müdigkeit und Abgeschlagenheit noch anhalten wird?
Beschwerdemaximum normalerweise am 2. – 4. postoperativen Tag, danach Besserung der Beschwerden; nach schweren Operationen bis einige Monate
Beschreiben Sie die Therapie der suprakondylären Humerusfraktur!
Konservative Therapie: bei nahezu undislozierter, rotationfehlerfreier Fraktur Ruhigstellung mit Oberarmgipsschiene oder Blount- Schlinge (ca. 3 – 6 Wochen)
Operative Therapie: bei Dislokation geschlossene Reposition in Narkose und Osteosynthese mittels gekreuzter Kirschner-Drähte und Ruhigstellung in Oberarmgipsschiene, Entfernung der Drähte sobald im Röntgenbild eine knöcherne Konsolidierung (ca. nach 3 – 6 Wochen) nachweisbar ist
Suprakondyläre Humerusfraktur
Einige Stunden nach der Versorgung klagt der Junge über starke Schmerzen am linken Arm. Der Unterarm ist geschwollen und der Radialispuls nicht tastbar.
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?
Diagnose: Ischämie des Unterarms und der Hand aufgrund einer Verletzung der A. brachialis, eines Arterienspasmus, eines Ödems der Unterarmmuskulatur oder eines zu engen Gipsverbandes
Therapie: Entfernung des Gipsverbandes, Röntgenkontrolle und Beseitigung möglicher Fehlstellungen, falls Puls weiterhin nicht tastbar, entweder Fasziotomie zur Druckentlastung oder Angiographie und operative Versorgung einer Gefäßverletzung
Suprakondyläre Humerusfraktur
Nennen Sie Komplikationen einer suprakondylären Humerusfraktur!
1- Verletzungen der Arteria oder Vena brachialis
bzw. radialis
2- Nervenverletzungen (v. a. Nn. radialis/medianus)
3- Schädigung der Epiphysenfuge mit Wachstumsstörungen
4- Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit
5- Kompartmentsyndrom
6- Fehlstellung, z. B. Cubitus valgus oder Rotationsfehler, nach Bruchheilung
Ein 42-jähriger Mann berichtet Ihnen, dass er seit ungefähr 6 Monaten unter Kopfschmerzen leide, die mit Schweißausbrüchen und Herzrasen einhergingen. Bei der klinischen Untersuchung können Sie keine Ursache feststellen. Auch der Blutdruck des Patienten liegt im Normbereich.
Wie gehen Sie diagnostisch vor? Begründen Sie Ihre Entscheidung!
Die vom Patienten beschriebene Symptomatik (Kopfschmerz, Schweißausbruch, Tachykardie) kann im Rahmen von Hypertoniekrisen auftreten. Daher sollte in der Langzeitblutdruckmessung ein erhöhter Blutdruck bzw. die Blutdruckkrisen nachgewiesen werden.
Bei der weiteren Diagnostik konnte ein krisenhafter Blutdruckanstieg nachgewiesen werden. Der Patient hat zum Zeitpunkt der Blutdruckkrise in seinem Patiententagebuch „Herzrasen, stark geschwitzt” vermerkt.
Welche Ursachen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?
Phäochromozytom, Hyperthyreose, Hyperglykämie, Kokain- und Amphetaminmissbrauch, Panikattacken, Hyperventilation
Phäochromozytom
Nennen Sie Untersuchungen, um Ihre Verdachtsdiagnose Phäochromozytom zu bestätigen!
- Bestimmung der Katecholamine und Vanillinmandelsäure im 24 h-Sammelurin: bei Phäochromozytom erhöht
- Clonidin-Test: zentral wirksame α-Blockade durch Clonidin-Gabe mit konsekutivem Abfall der Plasmakatecholamine unter physiologischen Bedingungen, bei Phäochromozytom kein Abfall evtl. sogar Anstieg
- Lokalisationsdiagnostik: CT oder MRT; bei Versagen der Schnittbilddiagnostik Szintigraphie mit 131J-Metaiodo-benzylguanidin (131J-MIBG), dieses reichert sich aufgrund der Noradrenalin- ähnlichen Struktur im chromaffinem Gewebe an
Phäochromozytom
Welche Maßnahmen sind bei V.a. Phäochromozytom unbedingt zu unterlassen?
Schon durch die Palpation des Abdomens kann u. U. eine hypertensive Krise auslöst werden, daher sind sämtliche Manipulationen zu unterlassen. Ebenso sollten allgemeine invasive Maßnahmen wie auch (aufschiebbare) Operationen und verschiedenste Medikamente (z. B. Sympathomimetika) vermieden werden.
Ein 83-jähriger Mann klagt über starke, diffuse Bauchschmerzen seit den frühen Morgenstunden. Zusätzlich ist es zu Erbrechen und Durchfällen gekommen, die Blutbeimengungen enthalten. Der Hausarzt weist den Patienten daraufhin in die Klinik ein.
Bei Aufnahme ist der Patient wieder relativ beschwerdefrei. Auf die Nachfrage nach Vorerkrankungen gibt der Patient an, dass er Digitalis einnehme. Bei der klinischen Untersuchung fallen lediglich verminderte Darmgeräusche auf, der Bauch ist ansonsten weich. Sie nehmen Blut ab und fordern eine Abdomenübersichtsaufnahme an. Die Laboruntersuchungen ergeben u.a. eine Leukozytose von 16.800/μl, ein CRP von 18 mg/dl sowie ein Laktat von 15 mmol/l.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese, Klinik und Abdomenübersichtaufnahme?
Akuter Mesenterialinfarkt:
– Symptome: starker Bauchschmerz mit blutiger Diarrhoe und blutigem Erbrechen gefolgt von schmerzfreiem Intervall
Labor: Leukozytose, Laktatazidose
– Abdomenübersicht: Dünndarmspiegel als
Hinweis auf einen Ileus (Spätstadium!)
– Nebendiagnose: kardiovaskuläre Vorerkrankung (vermutlich Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern) in der Anamnese arterieller Embolus, der zum Verschluss eines Mesenterialgefäßes geführt haben könnte Patient mit Herzerkrankung und Bauchschmerz: Mesenterialinfarkt ausschließen!
Mesenterialinfarkt
Beschreiben Sie den typischen Verlauf dieser Erkrankung!
Initialstadium (ca. 6 Stunden): Infarzierung
– messerstichartige, diffuse Bauchschmerzen, meist fehlende Abwehrspannung
– normale Peristaltik
– oft Erbrechen und Durchfälle
Latenzstadium (6 – 12 Stunden): freies Intervall („fauler Friede“)
– Beschwerdebesserung
– Darmparalyse mit verringerter Peristaltik und Entwicklung eines paralytischen Ileus
Endstadium ( > 12 Stunden)
– paralytischer Ileus, akutes Abdomen (Nekrosen)
– Durchwanderungsperitonitis,
– hämorrhagischer Schock bei blutiger Diarrhö
– brettharte Bauchdecke, Schmerzen
– Letalität in diesem Stadium ca. 90 %
Mesenterialinfarkt
Welche Untersuchung veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu bestätigen?
- Nach Anamnese, klinischer Untersuchung, Abdomenübersichtsaufnahme ist die Aortographie mit Mesenterikographie beweisend, wird aber wegen der Zeitnot nicht empfohlen!
- EKG: Nachweis der Herzrhythmusstörungen
- evtl. Sonographie: Embolusnachweis, verdickte Darmwand als Spätzeichen
- Doppler/Duplex-Sonographie: Darstellung der A. mesenterica superior
Mesenterialinfarkt
Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie bei Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose?
Explorative Laparotomie und Resektion von ischämischen Darmanteilen, bei inkompletter Ischämie kann bei lokalisierbarer stammnaher Stenose auch eine TEA versucht werden, falls der Darm noch nicht infarziert ist.
Erklären Sie den Begriff „non-occlusive disease (NOD)“
(Syn.: Nonokklusive mesenteriale Ischämie – NOMI)!
Ausgeprägte Vasokonstriktion im peripheren Gefäßbaum der Darmarterien, insbesondere im Bereich der A. mesenterica superior bei extremer α-adrenerger Stimulation im Splanchnikusgebiet, ausgelöst durch Schockzustände, Hypovolämie oder Myokardinsuffizienz.
Ein 14-jähriger Junge wird von seinen Eltern zu Ihnen gebracht. Der Junge war beim Fußballtraining, als er plötzlich heftige Schmerzen in der rechten Leiste und im rechten Hoden verspürte. Der rechte Hoden ist druckschmerzhaft und im Seitenvergleich leicht vergrößert.
Welche Erkrankungen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?
Aufgrund der Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit des Hodens kommen folgende Diagnosen in Betracht:
- direktes Trauma.
- Torsion : entweder Hodentorsion oder Hydatidentorsion.
- itis : Epididymitis, Orchitis
Hodentorsion
Worum handelt es sich bei dem sog. Prehn-Zeichen?
Bei Anheben des Hodens kommt es bei entzündlichen Prozessen meist zur Schmerzabnahme.
Bei einer Hodentorsion nimmt der Schmerz zu!
Hodentorsion
Nennen Sie eine Untersuchung, die Ihnen hilft, die wichtigste Differenzialdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen!
Farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS): Nachweis einer Minderperfusion des Hodens bei Hodentorsion; bei der wichtigsten Differenzialdiagnose, der Epididymitis, ist hingegen aufgrund des entzündlichen Prozesses die Perfusion des Hodens normal bzw. erhöht.
Anhand der Untersuchungsergebnisse vermuten Sie eine Hodentorsion. Wie gehen Sie weiter vor?
Bei geringstem Verdacht auf eine Hodentorsion muss die Indikation zur sofortigen OP gestellt werden. Bestätigt sich intraoperativ der Verdacht, so erfolgt die Detorquierung und Fixation des Hodens im Skrotum (Orchidopexie).
Prophylaktische Orchidopexie auch auf der Gegenseite
Eine 47-jährige Türkin beklagt eine in den letzten Monaten zunehmende Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme. Zusätzlich habe sie mittlerweile auch ein ständiges Druckgefühl im rechten Oberbauch bemerkt. Die Laboruntersuchung ergibt folgende Befunde: GOT 90 U/l, GPT 120 U/l, Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, AP 259 U/l, γ-GT 59 U/l, Cholinesterase 3500 U/l. Bei der Sonographie des Abdomens findet sich ein auffälliger Befund im rechten Leberlappen, so dass Sie eine Computertomographie veranlassen (s. Abb.).
Welche Erkrankung vermuten Sie aufgrund der Computertomographie?
Echinokokkose: Anamnese und Klinik (Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Druckgefühl im rechten Oberbauch), Diagnostik (Darstellung der Echinokokkus-Zysten im CT, Labor)
