Chirurgie Fälle 1-20

Question 1

Ein 20-jähriger Mann arbeitet als Maurer auf dem Bau und ist beim Besteigen eines Gerüsts abgerutscht und aus 5 m Höhe gefallen.
Sie kommen als Notarzt zur Unfallstelle und untersuchen den Patienten. Während der Untersuchung klagt der Patient über starke Schmerzen im Beckenbereich. Der Patient ist kreislaufstabil (RR 120/70 mmHg, Puls 90/min), so dass Sie ihn zur weiteren Diagnostik in das nächstgelegene Krankenhaus transportieren.
Bei der Erstuntersuchung in der Klinik findet sich ein Hämatom in der linken Leiste, bei der Inspektion des Perineums tropft Blut aus der Urethra. Sie vermuten eine Beckenfraktur.
Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie durch?

Answer 1

Klinische Untersuchung:
– Kompressions-/Stauchungsschmerz am Becken
– Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität
– Rektal-digitale Untersuchung: Darmverletzung; bei Ruptur der Urethra im Bereich der Pars membranacea tritt die Prostata höher und ist dann höher oder nicht mehr zu tasten.

Bildgebung:

• Beckenübersicht a.p. und Sonographie Abdomen!
• Nur bei hämodynamisch stabilen Patienten:
  1. Röntgen Thorax a.p., Abdomen in Linksseitenlage.
  4. CT von Abdomen und Becken.
  5. Ausscheidungsurographie oder retrograde Zysturethrographie (retrograde Injektion von wasserlöslichem Kontrastmittel über Meatus urethrae externus; keine Katheterisierung der Urethra!): bei V. a. Verletzung der ableitenden Harnwege.

Question 2

Beckenfraktur

Welche Maßnahme darf auf keinen Fall bei einer Blutung aus der Urethra vorgenommen werden?

Answer 2

Bei V. a. Verletzung der ableitenden Harnwege darf auf keinen Fall ein transurethraler Katheter gelegt oder eine Urethrozystoskopie durchgeführt werden, da hierbei die Harnröhre noch zusätzlich verletzt werden kann.

Question 3

Beckenfraktur

Erläutern Sie die Einteilung der Beckenfrakturen nach der AO-Klassifikation!

Answer 3

Typ A
Hinterer Beckenring stabil, Kraftübertragung vertikal stabil, z. B. vordere Beckenringfraktur, Beckenrandfrakturen
Typ B
Rotationsinstabilität des Beckens, vertikale Stabilität intakt, Becken klappt ventral auf (z. B. „openbook-Verletzung“)
Typ C
Komplette Instabilität des Beckens

Question 4

Welche Komplikationen können bei einer Beckenfraktur auftreten?

Answer 4

1- Intra- und retroperitoneale Blutungen durch
Verletzungen von A./V. iliaca communis, A./V. femoralis oder direkt aus dem spongiösen Knochen
2- Blasen- oder Harnröhrenverletzungen (meist im Bereich der Pars membranacea der Urethra)
3- Perforationen des Darms
4- Nervenschäden

Question 5

Nennen Sie allgemeine Ursachen eines mechanischen Ileus!

Answer 5

Obstruktionen (Verlegung eines Darmabschnitts ohne Durchblutungsstörung):
1– Verschluss der Darmlichtung durch Fremdkörper (z. B. Parasiten, Gallen- oder Kotsteine)
2– Verdickung der Darmwand durch Tumoren
oder Entzündungen (z. B. Divertikulitis)
3– Darmatresien, Darmduplikaturen
4– Kompression der Darmwand von außen (z.B.
Lymphome, gynäkologische Tumoren)

Strangulationen (Abschnürung und gleichzeitige Durchblutungsstörung eines Darmabschnitts):
1– (inkarzerierte) Hernien
2– Darmabknickungen bei Verwachsungen
(z. B. Adhäsionen, Briden, Peritonealkarzinose)
3– Volvulus, Invagination

Question 6

Wodurch kann ein paralytischer Ileus entstehen? Nennen Sie mindestens 3 Ursachen!

Answer 6

Primär:
1– Verschluss von Mesenterialgefäßen (akuter Mesenterialinfarkt)
2– Kompression von Mesenterialgefäßen

Sekundär:
1– Reflektorisch: nach Laparotomien, Wirbelkörperfrakturen, Peritonitis, Bauchtrauma
2– Stoffwechselerkrankungen: Diabetes mellitus, Urämie, Hypokaliämie, Porphyrie
3– Toxisch: Endstadium eines mechanischen Ileus
4– Medikamentös: Opiate, Antidepressiva

Question 7

Ein 52-jähriger Mann wird mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht. Seit dem Morgen habe er Bauchschmerzen wechselnder Intensität, die mit Übelkeit einhergingen. In der letzten Stunde habe er mehrfach erbrochen. Den letzten Stuhlgang habe er morgens gehabt, dieser sei unauffällig gewesen.
Bei der Inspektion ist das Abdomen meteoristisch gebläht, und im rechten Unterbauch fällt eine Narbe auf. Auf Nachfragen gibt der Patient an, dass er vor ungefähr 6 Jahren an einem „geplatzten Blinddarm“ operiert worden sei. Bei der Auskultation hören Sie hochgestellte, klingende Darmgeräusche. Sie vermuten einen mechanischen Ileus.
Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

Answer 7

1. Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen oder
   Linksseitenlage (s. Abb.): Verteilung der Darmgase/Flüssigkeitsspiegel
   – zentral⇒ eher Dünndarmileus
   – außenverteilt (Kolonrahmen)⇒ eher Dickdarmileus
   - Gas in den Gallenwegen oder Gallenblase
   (Aerobilie) ⇒ Gallensteinileus
2. CT Abdomen mit Triple-KM (oral, rektal + i.v.): Lokalisation einer Stenose, ggf. Nachweis der Ursache des Ileus
3. Kolon-Kontrasteinlauf: Lokalisation einer Stenose im Dickdarm
4. Gastrografinpassage: Lokalisation einer Stenose im Dünndarm
5. Sonografie Abdomen:
   Hyper- oder „Pendelperistaltik“ → mechanischer Ileus
   reduzierte oder aufgehobene Peristaltik → paralytischer Ileus
   Labor: Elektrolytverschiebungen, Hämatokritanstieg durch Volumenverlust

Question 8

Ileus

Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

Answer 8

Konservativ:

• rezidivierendes Erbrechen: Magensonde, Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, feuchte Wärme, Medikamente (z.B. Metoclopramid i.v.), Gabe von Gastrographin® über Magensonde oder p.o.
• Volumenersatz (z.T. erhebliche Volumenverluste durch Ödem der Darmwand und Flüssigkeitsabgabe in das Darmlumen)
• Hebe-Senk-Einlauf → Anregung der Darmperistaltik
• paralytischer Ileus: Sympathikolyse mittels Spinal- oder Periduralanästhesie oder Dihydroergotamin, Gabe von Peristaltika

Operativ:
– Notfallindikation bei Mesenterialinfarkt
– Gallensteinileus: Entfernung des Gallensteines über Enterotomie
– bei Ausbleiben einer Besserung unter konservativer Therapie: Lösung von Briden und Adhäsionen
– keine Operation beim paralytischen Ileus, außer bei Mesenterialinfarkt oder er stellt das Endstadium eines mechanischen Ileus dar

Question 9

Ein 25-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen nachts in der Notfallambulanz vor. Er klagt über eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der Analfalte. Von Zeit zu Zeit würde sich auch Eiter entleeren. Er habe die Beschwerden schon seit längerem, aber sie seien immer von alleine wieder weggegangen. Da er aber in seinem Beruf als Busfahrer den ganzen Tag sitzen müsse und dies nun doch sehr schmerzhaft sei, habe er sich nun entschlossen, doch einmal zum Arzt zu gehen.
Sie untersuchen den Patienten und finden eine ausgeprägte Schwellung im Bereich der Rima ani sowie eine kleine Öffnung mittig über dem Steißbein aus der sich auf Druck Eiter entleert (s. Abb).
Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und nennen Sie 2 mögliche Differenzialdiagnosen! Begründen Sie Ihre Vermutungen!

Answer 9

Verdachtsdiagnose:

1. Pilonidalsinus (Schwellung im Bereich der Rima ani, eitrige Sekretion, Berufsanamnese)
2. Analfistel (eitrige Sekretion im Bereich des Anus)
3. Steißbeinteratom (Schwellung)

Question 10

Nennen Sie 2 mögliche Ursachen für die von Pilonidalsinus!

Answer 10

1. Eindringen von Haaren und Epidermis in die Subkutis bei starker Behaarung; bei adipösem Gesäß, mangelnder Analhygiene oder verstärktem Schwitzen kann es zu einer Infektion im Bereich der subkutan eingetriebenen Haare kommen
2. Persistierender embryonaler Neuroporus zwischen Steißbeinspitze und Analfalte (sehr selten)

Question 11

Pilonidalsinus

Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

Answer 11

Komplette Exzision aller Fistelgänge (Anfärbung intraoperativ mit Methylenblau) mit primärer oder sekundärer Wundheilung und evtl. plastischer Deckung mittels Verschiebe- oder Schwenklappen bei großen Defekten

Question 12

Ein 64-jähriger Mann wird von seinen Kindern bei Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, dass der Patient in den Tagen zuvor eine zunehmend gelbliche Gesichtsfarbe bekommen hat. Dem Patient selber ist dies nicht aufgefallen, er klagt lediglich über einen zunehmenden Juckreiz. Schmerzen habe er auch nicht bemerkt. Auf erneutes Nachfragen gibt er jedoch an, in den Wochen zuvor an Gewicht abgenommen zu
haben. Er führt dies jedoch darauf zurück, dass er einfach wenig Appetit gehabt habe. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine prallelastische Raumforderung im rechten Oberbauch knapp unterhalb der Leber. Die Laboruntersuchung erbringt folgende Werte: Gesamt- Bilirubin 8,4 mg/dl, direktes Bilirubin 6,2 mg/dl, alkalische Phosphatase 300 IE/l, γ-GT 100 IE/l.
Nennen Sie mindestens 3 Untersuchungen, die Sie veranlassen würden, um zu einer Diagnose zu kommen!

Answer 12

1. Sonographie: primäre Screeningmethode bei unklaren Oberbauchbeschwerden, Nachweis eines Aufstaus der Gallenwege
2. CT Abdomen: bessere Beurteilbarkeit insbesondere der Pankreasschwanzregion und Nachweis eines organüberschreitenden Wachstums und von Lymphknotenvergrößerungen
3. ERCP: wichtigste Untersuchung in der Diagnostik von Pankreastumoren, Darstellung von Unregelmäßigkeiten, Stenosen des Gangsystems von Pankreas und des D. choledochus, Möglichkeit zur Intervention mit Stenteinlage
4. ggf. Endosonographie (Darstellung des Pankreas über die Magenhinterwand): direkte Darstellung des Pankreas, organüberschreitendes Wachstum, Lymphknotenvergrößerungen, Infiltration der Pfortader und V. splenica
5. (MRCP): Goldstandard; Möglichkeit der kombinierten Darstellung von Gefäßstatus, Gallengängen und der parenchymatösen Organe

Question 13

Ein 64-jähriger Mann wird von seinen Kindern bei Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, dass der Patient in den Tagen zuvor eine zunehmend gelbliche Gesichtsfarbe bekommen hat. Dem Patient selber ist dies nicht aufgefallen, er klagt lediglich über einen zunehmenden Juckreiz. Schmerzen habe er auch nicht bemerkt. Auf erneutes Nachfragen gibt er jedoch an, in den Wochen zuvor an Gewicht abgenommen zu
haben. Er führt dies jedoch darauf zurück, dass er einfach wenig Appetit gehabt habe. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine prallelastische Raumforderung im rechten Oberbauch knapp unterhalb der Leber. Die Laboruntersuchung erbringt folgende Werte: Gesamt- Bilirubin 8,4 mg/dl, direktes Bilirubin 6,2 mg/dl, alkalische Phosphatase 300 IE/l, γ-GT 100 IE/l.
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes?

Answer 13

Pankreaskopfkarzinom: Klinik (Ikterus, Gewichtsverlust mit Inappetenz, Courvoisier-Zeichen, Alter des Patienten) sowie CT-Befund (hypodense Raumforderung im Pankreaskopfbereich)

Question 14

Pankreaskarzinom

Welche Operation würden Sie daraufhin durchführen?

Answer 14

Bei einem resektablen Pankreaskopfkarzinom sind eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie (PPPD) nach Traverso und Longmire oder eine partielle Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple möglich.

Question 15

Welche Strukturen werden bei die Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple entfernt?

Answer 15

entfernte Strukturen: Rechtsresektion des Pankreas, Entfernung des gesamten Duodenums und der Gallenblase mit Teilen des Ductus choledochus, Magenteilresektion (Verhinderung eines Ulcus pepticum jejunum), Entfernung der regionären Lymphknoten

Rekonstruktion (Abb. 4.3): Verbindung des Magens, des Pankreas und der Leber mit dem Dünndarm (Gastrojejunostomie, Pankreatikojejunostomie und Hepatikojejunostomie)

Question 16

Ein 25 Jahre alter Mann wird mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme gebracht. Er hatte den Notarzt wegen einer zunehmenden, unerträglich schmerzhaften Schwellung des linken Beines gerufen, die sich innerhalb weniger Stunden entwickelt hatte. Der Patient hat einen Blutdruck von 80/60 mmHg, eine Herzfrequenz von 120/min, eine Körpertemperatur von
36,7 C. Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen ein stark geschwollenes linkes Bein mit livider Verfärbung auf. Die Fußpulse sind nicht tastbar. Anamnestisch berichtet der Patient, dass er bis jetzt immer gesund gewesen sei. Als Handelsvertreter müsse er jedoch meist jeden Tag mehrere Stunden mit dem Auto unterwegs sein.
An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

Answer 16

Tiefe Beinvenenthrombose: teilweiser oder
kompletter thrombotischer Verschluss des tiefen Venensystems; livide Schwellung der betroffenen Extremität, Haut warm, periphere Pulse tastbar, Druckschmerz an Fußsohle/Wade

Phlegmasia coerulea dolens: Maximalvariante einer akuten, tiefen Beinvenenthrombose mit Störung der venösen und arteriellen Durchblutung; livide Schwellung der betroffenen Extremität, Haut kühl, fehlende Fußpulse; evtl. hypovolämischer Schock, Trias: Ödem, Zyanose, Schmerz

Akuter arterieller Verschluss: meist embolischer Verschluss einer Arterie; Haut kühl und blass, fehlende periphere Pulse, Schmerz, neurologische Ausfälle, keine Schwellung, evtl. Schock

Question 17

Wieso ist Phlegmasia coerulea dolens am wahrscheinlichsten?

Answer 17

Phlegmasia coerulea dolens: venöse Stauung mit Schwellung + fehlende Pulse/livide Verfärbung.

Question 18

Phlegmasia coerulea dolens

Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

Answer 18

Maximalvariante der tiefen Beinvenenthrombose mit Verschluss des gesamten venösen Querschnitts einer Extremität. Der fehlende Abfluss führt konsekutiv zur Aufhebung der kapillären Perfusion und Beeinträchtigung des arteriellen Zustroms.

Question 19

Phlegmasia coerulea dolens

Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Answer 19

Strikte Immobilisation (hohes Lungenembolierisiko!), ggf. Schockbehandlung

Operativ: umgehend venöse Thrombektomie mit einem Fogarty-Katheter (s. Kommentar Fall 83); als Ultima ratio auch Amputation der Extremität bei Vorliegen von ausgedehnten Nekrosen; keine Kontraindikationen, da vitale Indikation!

Konservativ: Fibrinolysetherapie bei Fehlschlagen einer operativen Therapie

Question 20

Phlegmasia coerulea dolens

Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die auftreten können!

Answer 20

1. Nekrosen bis Gangrän der Extremität
2. Lungenembolie
3. Kompartmentsyndrom, Myoglobinolyse mit akutem Nierenversagen (Crush-Niere)
4. Hypovolämischer Schock mit Verbrauchskoagulopathie
5. Tod

Question 21

Ein 4 Wochen alter Säugling fällt durch einen den zunehmenden Gewichtsverlust und Wachstumsstörung bei der Routineuntersuchung auf.
Die Mutter ist besorgt und berichtet, dass der Junge die zugeführte Nahrung bald nach Mahlzeiten schwallartig wieder erbrechen würde.
An welche Erkrankung denken Sie?

Answer 21

Hypertrophische Pylorusstenose: Symptome treten ca. ab 3. Lebenswoche auf, schwallartiges Erbrechen nach den Mahlzeiten, Gedeihstörungen

Question 22

Hypertrophische Pylorusstenose

Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen!

Answer 22

1. Duodenalatresie: sofortiges, meist galliges Erbrechen nach der Geburt, geblähter Oberbauch, eingefallener Unterbauch; Mutter Polyhydramnion
2. Pancreas anulare: Pankreatitis, Erbrechen, Verschlussikterus, geblähter Oberbauch
3. Adrenogenitales Syndrom: bei Mädchen virilisiertes Genitale; bei Salzverlustsyndrom entgleister Elektrolythaushalt (Hyponatriämie, Hyperkaliämie, metabolische Azidose) mit Apathie, Trinkschwäche, Erbrechen ab 2./3. Lebenswoche
4. Hiatushernie, Kardiainsuffizienz: schlaffes (atonisches) Erbrechen in ersten Lebenswochen, Gedeihstörung, Aspiration des Erbrochenen mit rezidivierenden bronchopulmonalen Infekten
5. Habituelles Erbrechen: Ausschlussdiagnose; Säugling spuckt/erbricht nach den Mahlzeiten, keine Gedeihstörung; Mütter häufig unsicher im Umgang mit Kind, fehlerhafte Fütterung (zu große Mengen), aber auch physiologische Unreife am Übergang Hiatus oesophageus – Magen

Question 23

Hypertrophische Pylorusstenose

Welche weiteren Befunde können Sie bei der klinischen Untersuchung erheben?

Answer 23

1. Sichtbare Magenperistaltik
2. Tastbarer Tumor
3. Atemstörung
4. Gedeihstörung
5. evtl. Bewusstseinseintrübung

Question 24

Hypertrophische Pylorusstenose

Wie sichern Sie die Diagnose?

Answer 24

1. Sonographie des Abdomens: muskuläre Verdickung im Pylorusbereich (s. Abb.)
2. Labor: metabolische hypochlorämische Alkalose, Hypokaliämie, erhöhter Hämatokrit

Question 25

Hypertrophische Pylorusstenose | Diskutieren Sie die therapeutischen Maßnahmen!

Answer 25

Akut: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, Korrektur des Säure-Basen-Haushaltes Konservativ: bei leichteren Fällen häufige, kleine Mahlzeiten bei erhöhtem Oberkörper, Spasmolytika (z. B. Methylscopolamin 1 gtt./sublingual vor jeder Mahlzeit) Operativ: bei schweren Fällen bzw. Versagen der konservativen Maßnahmen nach Stabilisierung des Säuglings Pylorotomie nach Weber und Ramstedt (extramuköse Durchtrennung der Muskulatur, Abb. 6.2)

Question 26

Bei einem 45-jährigen Mann ist 7 Tage zuvor wegen eines Kolonkarzinoms eine Hemikolektomie links mit primärer Anastomose durchgeführt worden. Der postoperative Verlauf war zu- nächst unauffällig, es ist mit dem Kostaufbau begonnen worden. Nun klagt der Patient seit dem Vorabend über zunehmende Bauchschmerzen. Bei der klinischen Untersuchung finden sie ein gespanntes Abdomen mit diffuser Druck- schmerzhaftigkeit sowie reduzierten Darmgeräuschen. Im Labor fällt eine Leukozytose von 20.000/μl sowie ein CRP von 15,5 mg/dl auf. Die Temperatur beträgt rektal 39,5 C. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Untersuchung veranlassen Sie zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose?

Answer 26

Anastomoseninsuffizienz mit sekundärer Peritonitis: Fieber, Anstieg der Entzündungsparameter (Leukozyten , CRP ), diffuser Druckschmerz des Abdomens, reduzierte Darmgeräusche 6 – 8 d postoperativ CT Abdomen mit oraler, rektaler und intravenöser Kontrastmittelgabe (Triple-KM)

Question 27

Bei der Diagnostik findet sich ein Kontrastmittelaustritt im Bereich der Anastomose (Abb. 7.1). Sie veranlassen eine Laparotomie und finden eine ausgedehnte Peritonitis. Welche Form der Peritonitis liegt hier vor? Nennen Sie weitere Formen?

Answer 27

Es liegt eine sekundäre Peritonitis infolge einer Nahtinsuffizienz vor. Bei dieser Peritonitisform kommt es zur direkten Einschleppung der Erreger durch Perforation eines Hohlorgans als Folge einer Entzündung (z. B. Divertikulitis), iatrogen (Insuffizienz einer chirurgischen Naht oder intraoperative Kontamination) oder bei Durchwanderungsperitonitis (z. B. bei Appendizitis). Bei der primären (spontanen) Peritonitis (selten, 1 – 2 %) besteht keine offene Verbindung der Bauchhöhle zu einem Infektionsherd, die Infektion erfolgt im Rahmen von Begleiterkrankungen hämatogen oder lymphogen (cave: auch die aszendierende Pelveoperitonitis der Frau als Folge einer Adnexitis wird zu den primären Peritonitiden gezählt). Auftreten meist bei weiteren Risikofaktoren, z. B. Aszites bei Leberzirrhose, Immunsuppression (HIV) oder Tuberkulose.

Question 28

Peritonitis | Beschreiben Sie die weitere Therapie bei diesem Patienten!

Answer 28

1. Herdsanierung: Neuanlage der Anastomose, ggf. Vorschaltung eines protektiven Ileo- bzw. Kolostomas 2. Reinigung der Bauchhöhle: ausgiebige Spülung des Abdomens mit mehreren Litern Ringerlösung, Desinfektionsmittel (z. B. Chloramin, Taurolin) 3. Antibiotikatherapie: zunächst kalkuliert nach zu erwartendem Erregerspektrum, z. B. mit Cephalosporin der 3. Generation (Claforan 3X2 g) und Metronidazol (Clont 2X0,5 g), gezielte Umstellung nach Erregerbestimmung 4. Postoperativ Intensivtherapie

Question 29

Was ist der Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)?

Answer 29

Der Mannheimer Peritonitis-Index ist ein krankheitsspezifischer Score, der aufgrund verschiedener klinischer Variablen eine Mortalitätsprognose erlaubt. Risikofaktor - Punkt Alter mehr als 50 Jahre 5 Geschlecht weiblich 5 Malignom 4 Präoperative Peritonitisdauer mehr als 24 h 4 Ausgangspunkt nicht Dickdarm 4 Ausbreitung diffus 6 Organversagen 7 Exsudat (nur eine Ja-Antwort) – klar 0 – trüb-eitrig 6 – kotig-jauchig 12 MPI weniger 20: Letalität nahe 0% MPI mehr als 29: Letalität 50%

Question 30

Ein 22-jähriger Mann verletzt sich bei der Gartenarbeit am linken Unterarm. Da die Wunde nur sehr klein ist, versorgt er sie selbst mit einem Pflaster. Nach einigen Tagen bemerkt er Kopf- und Rückenschmerzen und eine zunehmende innere Unruhe. Bei Geräuschen und starkem Sonnenlicht kommt es zu einer Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur, die er nicht beeinflussen kann. Er stellt sich bei seinem Hausarzt vor, der ihn sofort ins Krankenhaus einweist. Welche Erkrankung vermutet der Hausarzt Ihrer Meinung nach bei dem Patienten?

Answer 30

Tetanus (Syn.: Wundstarrkrampf): Verletzungsanamnese, erste klinische Zeichen des Tetanus (Spasmen der Gesichts- und Kaumuskulatur neben unspezifischen Prodromi wie Kopfschmerzen, Schwindel)

Question 31

Tetanus | Welcher Erreger kommt als Auslöser in Frage? Erläutern Sie die Pathophysiologie der Erkrankung!

Answer 31

Erreger: Clostridium tetani (grampositiver anaerober Sporenbildner) C. tetani bildet ein Neurotoxin (Tetanospasmin), welches über die Axone bis zu den motorischen Vorderhornzellen im Rückenmark wandert und dort zu einer Aufhebung der Renshaw-Hemmung führt; es kommt zu einer erhöhten motorischen Aktivität mit Muskelkrämpfen schon bei kleinsten äußeren Reizen

Question 32

Tetanus | Nennen Sie die typische klinische Trias dieser Erkrankung!

Answer 32

1. Trismus: Kiefersperre aufgrund einer Kontraktur der Massetermuskulatur 2. Risus sardonicus: Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur, als Folge entsteht ein grinsendes Gesicht (sog. Teufelslachen, s. Abb.) 3. Opisthotonus: Überstreckung des Patienten, sodass er nur noch auf dem Hinterkopf und den Fersen liegt

Question 33

Tetanus | Erläutern Sie die Therapie!

Answer 33

1. Großzügige Wundexzision zur Keimreduktion, offene Wundbehandlung (anaerober Keim!), Spülung mit H2O2. 2. Einmalig 3000 – 5000 IE i. m. humanes Tetanusimmunglobulin (Tetagam) zur Neutralisation des zirkulierenden Toxins 3. Beginn der aktiven Immunisierung mit 0,5 ml Tetanustoxoid (Tetanol) 4. Antibiotische Therapie, z. B. mit Penicillin G (20 – 40 IE/d für 10 Tage) oder Metronidazol (2 X 0,5 g/d für 10 Tage) 5. Behandlung der Muskelkrämpfe durch Sedierung, z. B. mit Diazepam; in schweren Fällen auch Relaxation mit Succinylcholin und Beatmung 6. Reizabschirmung!

Question 34

Ein 65-jähriger Mann kommt zu Ihnen in die Praxis und berichtet über seit mehreren Jahren bestehende Schluckbeschwerden und ein Globusgefühl, welches vor allem nach den Mahlzeiten zunehmen würde. Immer häufiger wache er auch nachts auf und müsse das Abendessen wieder hochwürgen. Zur Abklärung veranlassen Sie einen Röntgenbreischluck mit wasserlöslichen Kontrastmittel (s. Abb.). Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Röntgenbefundes und der Anamnese?

Answer 34

Zenkerdivertikel (Syn.: pharyngoösophageales bzw. zervikales Divertikel): typische Anamnese (Dysphagie, Regurgitationen, Globusgefühl, Lebensalter); Röntgenbild: glattbegrenzte Aussackung der zervikalen Speiseröhre mit Kontrastmittelfüllung

Question 35

Ösophagusdivertikel | Erörtern Sie den Pathomechanismus!

Answer 35

Aufgrund einer Koordinationsstörung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) kommt es zur intraluminalen Druckerhöhung. Durch die Kilian-Muskellücke (Bereich der Pars horizontalis des M. cricopharyngeus am Übergang der willkürlichen Pharynxmuskulatur zur unwillkürlichen Ösophagusmuskulatur) kommt es zu einer Ausstülpung von Mukosa und Submukosa.

Question 36

``` Ösophagusdivertikel Welche Differenzialdiagnosen (mindestens 2) haben Sie aufgrund der Anamnese mit in Erwägung gezogen? Bitte begründen Sie diese! ```

Answer 36

1. Ösophaguskarzinom: aufgrund der Anamnese nicht vom Ösophagusdivertikel zu unterscheiden, weiterführende Diagnostik (Endoskopie) notwendig 2. Achalasie (Degeneration des Plexus myentericus): gleiche Anamnese, im Röntgenbild: spitz zulaufende Stenose im terminalen Ösophagus 3. Retrosternale Struma: ähnliche Symptomatik, Labor (fT3, fT4), Sonographie, Szintigraphie 4. Dysphagia lusoria (Einengung des Ösophagus aufgrund einer Gefäßanomalie)

Question 37

Ösophagusdivertikel | Wie wird diese Erkrankung therapiert?

Answer 37

Operative Abtragung des Divertikels und Myotomie des oberen Ösophagussphinkters

Question 38

Ein 23-jähriger Mann klagt über eine seit ca. zwei Tagen bestehende stark schmerzende Schwellung am rechten Unterschenkel. Er gibt an, keine weiteren Beschwerden, auch kein Fieber, zu haben. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine gerötete, druckschmerzhafte Schwellung von ca. 6 cm Durchmesser. In der Mitte ist eine kleine Öffnung, aus der sich auf Druck Eiter entleert. Welche Diagnose stellen Sie?

Answer 38

Abszess: lokalbegrenzte Eiteransammlung, Entzündungszeichen

Question 39

Abszess | Welcher Erreger ist für diese Erkrankung vor allem verantwortlich?

Answer 39

Staphylococcus aureus | Weitere Erreger: E. coli, Anaerobier, Pilze

Question 40

Abszess | Nennen Sie andere Körperregionen, an denen diese Erkrankung typischerweise ebenfalls auftreten kann!

Answer 40

Zumeist an der Körperoberfläche (Haut), z. B. – Schweißdrüsenabszess – Pilonidalabszess Organabszesse, z. B. – perityphlitischer Abszess (Mitentzündung des Caecums und dessen Umgebung bei Appendizitis) – Leberabszess – perianaler Abszess

Question 41

Abszess | Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?

Answer 41

Merkspruch: Ubi pus, ibi evacua! = Wo es Eiter gibt, ist dieser abzulassen! 1. Wundrevision: Inzision („Entlastungsschnitt“) oder Exzision (Ausschneiden des Abszesses möglichst in toto ohne Eröffnung, um Keimverschleppung zu vermeiden); Wundabstrich, ausgiebige Spülung, interventionelle Drainage; ggf. Antibiotikatherapie 2. Konservative Behandlung: lokal Zugsalbe (z. B. Pyolysinsalbe), feuchte Verbände (Rivanol, PVP), Ruhigstellung mittels Schiene, Gips 3. Immer Tetanusschutz überprüfen! Ggf. Simultanimpfung.

Question 42

Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrem Hausarzt vor. Sie berichtet, eine Woche zuvor erstmalig stechende Schmerzen hinter dem Brustbein verspürt zu haben, die insbesondere bei tiefer Inspiration an Intensität zugenommen hätten. Die Schmerzen hätten sich nun wieder gebessert, jedoch leide sie nun seit 2 Tagen unter einer zunehmenden Kurzatmigkeit beim Treppensteigen und „Herzrasen“. Anamnestisch gibt die Patientin an, einige Wochen zuvor an einer Grippe erkrankt gewesen zu sein. Bei der klinischen Untersuchung fallen dem Hausarzt bei der Auskultation leise Herztöne, ein Blutdruck von 90/60mmHg und eine Herzfrequenz von 120/min auf. Er veranlasst eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie ein Echokardiogramm (s. Abb.). Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Klinik und der diagnostischen Befunde?

Answer 42

Perikarderguss bei akuter Perikarditis: Klinik (retrosternale Schmerzen, Dypnoe, Tachykardie, Hypotonie), Röntgen-Thorax (Herzbeidseitig verbreitert, normale Lungengefäßzeichnung, keine Lungenstauung) und Echokardiogramm (Perikarderguss vor dem rechten Ventrikel und hinter dem linken Ventrikel s. Abb. Echokardiographie)

Question 43

Perikarderkrankungen | Nennen Sie mindestens 4 mögliche Ursachen für diese Erkrankung!

Answer 43

1. Infektionen: am häufigsten Viren (Coxsackie A und B, Adenoviren), Bakterien (Mykobakterien) 2. Immunologische Genese: SLE, rheumatisches Fieber, allergische Perikarditis (Serumkrankheit, Arzneimittel), Postmyokardinfarkt- (Dressler-Syndrom) bzw. Postkardiotomiesyndrom: 1–6 Wochen nach herzchirurgischem Eingriff bzw. Herzinfarkt; Nachweis von Antikörpern gegen Herzmuskel-Antigene 3. weitere: Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardica), Urämie, posttraumatisch, Strahlentherapie, Tumor (Übergreifen per continuitatem auf das Perikard oder Metastasierung)

Question 44

Perikarderkrankungen | Nennen Sie weitereklinische Befunde dieser Erkrankung!

Answer 44

A. Obere und untere Einflussstauung mit – Hepatosplenomegalie, Stauungszirrhose – Aszites, Pleuratranssudat – Proteinurie, Knöchelödeme – Thrombosen der tiefen Bein- und Beckenvenen B. Hypotonie, Tachykardie, Belastungsdyspnoe.

Question 45

Perikarderkrankungen Auf der seitlichen Röntgenaufnahme des Thorax ist eine mögliche Spätfolge dieser Erkrankung zu sehen. Wie wird sie bezeichnet?

Answer 45

Perikarditis calcarea: chronisch konstriktive Perikarditis mit Kalkeinlagerungen (Pfeile) in das Perikard (s. Abb. Perikarditis calcarea)

Question 46

Ein 28-jähriger Mann ist beim Handballspiel auf den ausgestreckten linken Arm gestürzt und klagt nun über Schulterschmerzen. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine Deformität der linken Schulter sowie eine federnde Fixation des linken Armes. Sie stellen die Diagnose einer Schultergelenkluxation. Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen schließen sich an?

Answer 46

1. Untersuchung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität 2. Röntgenaufnahme der Schulter in 2 Ebenen: Nachweis der Luxation und Ausschluss einer Fraktur 3. Reposition (s. Abb.) unter Analgosedierung (z. B. Midazolam und Tramadol) nach Arlt (Zug am Arm des sitzenden Patienten, Stuhllehne als Hypomochlion) oder nach Hippokrates (Zug am Arm des liegenden Patienten, Ferse wird als Hypomochlion in die Axilla des Patienten gestemmt) 4. Anschließend Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 1 – 2 Wochen (abhängig vom Alter des Patienten: Je älter der Patient ist, desto kürzer, da eine größere Gefahr der Schultereinsteifung besteht!)

Question 47

Welche Formen der traumatischen Schulterluxation kennen Sie?

Answer 47

1. Luxatio anterior (häufigste Form, 80 – 90 % aller Fälle): nach vorn, Kopf steht ventral unter Proc. coracoideus 2. Luxatio axillaris: nach unten 3. Luxatio posterior: nach hinten

Question 48

Schultergelenkluxation | Welche Komplikationen können auftreten?

Answer 48

1. Kapselläsionen (100 %) 2. Bankart-Läsion: Läsion des vorderen Pfannenrandes mit Abriss des Labrum glenoidale (80%) 3. Hill-Sachs-Läsion: dorso-laterale Impressionsfraktur am Humeruskopf durch den Pfannenrand (60–80%) 4. Abrissfrakturen der Sehnenansätze am Tuberculum majus oder minus (20 %) 5. Humeruskopfluxationsfrakturen 6. Verletzungen von Nerven und Gefäßen (v. a. N. axillaris)

Question 49

Sie werden nachts als Notarzt zu einem 38-jährigen Mann gerufen, der über starke Schmerzen hinter dem Brustbein klagt. Die Ehefrau berichtet, dass an diesem Tag eine Familienfeier stattgefunden habe und ihr Mann ungefähr eine Stunde zuvor plötzlich mehrfach habe erbrechen müssen. Anfangs sei es ihrem Mann danach auch wieder gut gegangen, und sie habe es auf das reichliche Essen zurückgeführt. Nun klage er jedoch über zunehmende Schmerzen hinter dem Brustbein und über Luftnot. Nennen Sie mindestens 3 Diagnosen, die aufgrund der Symptomatik in Frage kommen!

Answer 49

1. Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom): stärkste retrosternale Schmerzen, Dyspnoe, Mediastinal- und Hautemphysem 2. Perforiertes Gastroduodenalulkus: Zeichen des akuten Abdomens (z. B. Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus), epigastrische Schmerzen 3. Spontanpneumothorax: Dyspnoe, Zyanose, Schmerzen, Schockgefahr! 4. Lungenembolie: Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, obere Einflussstauung, Schockgefahr! 5. Myokardinfarkt: retrosternale Schmerzen, evtl. mit Ausstrahlung in Hals, Unterkiefer, (linken) Arm; Übelkeit, Dyspnoe, Tachy- oder Bradykardie, Schockgefahr! 6. Aneurysma dissecans der Aorta: Schmerzen mit Ausstrahlung in Rücken, Beine, Nacken; Organminderperfusion Schock, Hemiparesen, akutes Nierenversagen

Question 50

Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) | Welche Diagnose stellen Sie anhand der Röntgenaufnahme?

Answer 50

Ösophagusruptur mit Kontrastmittelaustritt

Question 51

Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) | Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?

Answer 51

1. Eine spontane Ösophagusruptur verlangt einen Notfalleingriff: über eine Thorakotomie oder Laparotomie (bei tiefen Verletzungen) wird der Defekt übernäht und die Naht mit umliegendem Gewebe gesichert (Pleura- oder Omentoplastik), zusätzlich Einlage mehrerer Drainagen in das Mediastinum und die Pleurahöhle; als Ultima ratio bei ausgedehnten Defekten: Ösophagusresektion 2. Antibiotische Abdeckung, z. B. mit Cephalosporin der 3. Generation und Metronidazol; parenterale Ernährung 3. Bei Perforationen älter als 12 Stunden und kleinen iatrogenen Verletzungen: nur Drainage der Perforationsstelle und der Abszesshöhle, antibiotische Abdeckung, parenterale Ernährung

Question 52

Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) | Nennen Sie die 3 häufigsten Ursachen für die traumatische Ösophagusperforation!

Answer 52

1. Iatrogen (80% der Rupturen): Endoskopie, Bougierung von Stenosen 2. Fremdkörper 3. Thoraxtrauma penetrierend (z. B. Schuss- und Stichverletzungen) oder stumpf

Question 53

Eine 39-jährige Frau stellt sich bei Ihnen nachts in der Notfallambulanz vor. Sie berichtet über einen starken Schmerz am Anus, der plötzlich nach dem Stuhlgang aufgetreten sei. Zuerst wollte sie gar nicht in die Klinik kommen, aber die Schmerzen seien so stark, dass sie es nicht mehr aushalte. Ähnliche Beschwerden habe sie noch nie zuvor gehabt. Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese?

Answer 53

Perianalvenenthrombose: Anamnese (plötzlich einschießender analer Schmerz nach Defäkation)

Question 54

Perianalvenenthrombose Kann es sich hierbei um eine Hämorrhoide im Stadium IV handeln? Nennen Sie Abgrenzungskriterien!

Answer 54

Eine Hämorrhoide im Stadium IV kann zwar vor die Linea dentata prolabieren, ist dann aber trotzdem von Schleimhaut bedeckt. Eine Perianalvenenthrombose liegt außerhalb der Linea dentata und ist von Plattenepithel bedeckt.

Question 55

Perianalvenenthrombose | Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

Answer 55

Stichinzision in Lokalanästhesie oder Vereisung und Ausräumung des Hämatoms

Question 56

Perianalvenenthrombose | Was ist eine Mariske?

Answer 56

Nach Abheilen der Perianalvenenthrombose verbleibt die dilatierte Haut als sog. Mariske (schlaffe perianale Hautfalte) zurück.

Question 57

Ein 12-jähriger Junge wird von seinem Vater beim Kinderarzt vorgestellt. Das Kind leidet seit ungefähr drei Wochen unter zunehmenden Schmerzen im rechten Oberschenkel. Seit dem Vortag kann der Junge nun vor Schmerzen nicht mehr auftreten. Zusätzlich haben die Eltern eine Schwellung und Überwärmung des rechten Oberschenkels bemerkt. Anamnestisch sind nur die üblichen Kinderkrankheiten bekannt. Einige Wochen zuvor hat das Kind eine eitrige Streptokokkenangina durchgemacht. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich ein geschwollener, geröteter, druckschmerzhafter und überwärmter rechter Oberschenkel. Laborchemisch finden sich folgende Werte: Leukozyten 18.000/μl mit Linksverschiebung, CRP 8,2mg/ dl, BSG-Erhöhung. Der Kinderarzt lässt zusätzlich eine Röntgenaufnahme des rechten Femur anfertigen. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese und der Röntgenaufnahme?

Answer 57

Akute hämatogene Osteomyelitis: Anamnese (vorangegangener Streptokokkeninfekt), Klinik (überwärmter, geschwollener, druckschmerzhafter Oberschenkel) und Röntgenaufnahme (periostale Abhebungen, Ossifikationen, fleckige Osteolysen)

Question 58

Osteomyelitis | Welche Untersuchungen kommen in Frage, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

Answer 58

1. Röntgenaufnahme (erst nach ca. 2 Wochen Veränderungen nachweisbar): fleckige Osteolysen, Periostabhebungen und Ossifikationen der umgebenden Weichteile, Usurierungen der Kortikalis, später auch Sequesterbildungen (lokale Thrombosierung führt zu Knocheninfarkt, das betroffene Gewebe bleibt im Zentrum des Entzündungsherdes abgetrennt [demarkiert] vom gesunden Gewebe zurück) 2. Sonografie: v.a. bei Säuglingen oder auch zum Nachweis eines Weichteilabszesses 3. MRT (Methode der Wahl): frühzeitiger Nachweis von Veränderungen, hohe Spezifität und Sensitivität, insbesondere Abgrenzung zum Ewing-Sarkom 4. bei unklaren Befunden: Punktion des Befundes → histologische sowie mikrobiologische Untersuchung

Question 59

Osteomyelitis | Welche Erkrankung müssen Sie differenzialdiagnostisch auf jeden Fall ausschließen?

Answer 59

Ewing-Sarkom: Ähnliche (Para-) Klinik (Fieber, Leukozytose, lokale Schwellung und Überwärmung) und Veränderungen im Röntgenbild wie bei der Osteomyelitis. Daher Punktion und histologische Untersuchung notwendig!

Question 60

Osteomyelitis | Wie gehen Sie therapeutisch vor, falls sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt hat?

Answer 60

1. Initial kalkulierte Antibiotikatherapie, hier z. B. mit Penicillin G bei V. a. Streptokokkeninfektion 2. Umstellung der Antibiotikatherapie nach Erregerisolierung aus Blutkultur oder Punktion, Therapie zunächst für mindestens 2 Wochen i. v., dann oral für 2 – 3 Monate 3. Ruhigstellung der Extremität 4. Frühzeitig operative Therapie bei ausbleibendem Erfolg: Drainage von Abszessen, Entfernung von Sequestern

Question 61

Osteomyelitis | Beschreiben Sie eine Einteilung dieser Erkrankung nach Ätiologie und Verlauf!

Answer 61

A. Akute Osteomyelitis: endogene (hämatogene) und exogene (posttraumatische) Formen B. Chronische Osteomyelitis ( 6 Wochen): – Primär chronische Formen: Brodie-Abszess (radiologisch runde Abszesshöhle mit sklerotischem Randsaum), plasmazelluläre Osteomyelitis (sklerosierende Knochenentzündung mit zentraler Höhle, die fast ausschließlich Plasmazellen enthält, Bakterien lassen sich nicht nachweisen), sklerosierende Osteomyelitis Garré (osteosklerotische Veränderungen evtl. des gesamten Markraums) – Sekundär chronische Formen: nach nicht ausgeheilter akuter Osteomyelitis C. Sonderformen: spezifische Osteomyelitis, z. B. durch Mycobacterium tuberculosis, Samonella typhii oder Mykosen

Question 62

Nennen Sie mögliche Ursachen für postoperatives Fieber!

Answer 62

Perioperatives Fieber: Atelektasen der Lunge, maligne Hyperthermie, septische Operationen, neurochirurgische Operationen, Schädel-Hirn- Trauma (SHT), Reaktion auf Medikamente oder Bluttransfusionen Fieber innerhalb der ersten 2 postoperativen Tage: Wundinfekte, (Aspirations-) Pneumonie, Resorptionsfieber, Postaggressionsstoffwechsel, Sepsis Fieber mehr als 2 Tage nach der Operation: Wundinfekt, Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis, intraabdominelle Abszesse, Infektion eines zentralvenösen Zugangs, Harnwegsinfekt (Blasenkatheter!), tiefe Beinvenenthrombose, Phlebitis, Lungenembolie, Pneumonie, Cholezystitis (Stressgallenblase), Kolitis, Sinusitis

Question 63

Welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie, um die Ursache des postoperativen Fiebers zu klären?

Answer 63

Anamnese: Bluttransfusionen, Medikamente, SHT, neurochirurgische Operationen Klinische Untersuchung: Inspektion der Wunden, Infektion von zentralen Venenkathetern, Hinweise für Thrombose oder Thrombophlebitis Labor: Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukozyten), Urinstatus, Blutkulturen im Fieberanstieg und Katheterspitzen zur mikrobiologischen Untersuchung, Antibiogramm Röntgen-Thorax: Ausschluss Pneumonie, Atelektasen CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel bei V. a. Anastomoseninsuffizienz Chirurgische Exploration bei unklaren Befunden als Ultima ratio

Question 64

Postoperatives Fieber | Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?

Answer 64

1. Ursachenbeseitigung: Entfernung von Kathetern, chirurgische Revision falls möglich (Anastomoseninsuffizienz, Abszesse) 2. Kalkulierte bzw. gezielte (nach Antibiogramm) Antibiotikatherapie 3. Symptomatische Maßnahmen: Kühlung, medikamentöse Fiebersenkung (z. B. Paracetamol, Metamizol)

Question 65

Nennen Sie prophylaktische Maßnahmen, um das Risiko postoperativen Fiebers zu reduzieren!

Answer 65

Bei Darmeingriffen präoperative Darmspülung zur Keimreduktion, intraoperativ single-shot Antibiotikatherapie (z. B. mit Metronidazol 1 X 0,5 g und Cephalosporin der 3. Generation [z.B. Ceftriaxon 1 X 2 g]) Intraoperativ: strenge Asepsis, schnelles, atraumatisches Operieren Postoperativ: Katheterpflege; Entfernen von Kathetern sobald wie möglich, Händedesinfektion vor und nach Patientenbehandlung; Krankengymnastik (Pneumonieprophylaxe)

Question 66

Was beschreibt das Courvoisier-Zeichen?

Answer 66

Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus bei tastbar vergrößerter Gallenblase Dies ist bis zum Beweis des Gegenteils dringend verdächtig auf einen malignen Tumor der ableitenden Gallenwege oder des Pankreas.

Question 67

Ein 70-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen vor, da er seit einer Woche unter Übelkeit und Erbrechen leide. In den beiden vorangehenden Ta- gen hat seine Frau auch eine Gelbfärbung der Haut bemerkt. Anamnestisch berichtet der Patient über eine Gewichtsabnahme von ca. 7 kg im vorangehenden Monat. Bei der klinischen Untersuchung bemerken Sie eine vergrößerte Gallenblase, sonst jedoch keine Auffälligkeiten. In der Abdomen-Sonographie sind erweiterte intrahepatische Gallenwege sowie die vergrößerte Gallenblase nachweisbar. Die Leber und das Pankreas erscheinen – soweit einsehbar – unauffällig. Bei den Laboruntersuchung fallen folgende Werte auf: Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, AP 570 U/l, γ-GT 650 U/l. Welche weiteren Untersuchungen würden Sie veranlassen, um zu einer Diagnose zu kommen?

Answer 67

1. ERCP oder PTC: Beurteilung der Tumorausdehnung in den Gallenwegen 2. CT des Abdomens: Infiltration von Nachbarorganen, Metastasennachweis 3. Angiographie: Infiltration von Gefäßen 4. Kombination von Cholangio- und Angio-MRT: exakte Abbildung von Gallenwegen und Gefäßen

Question 68

Gallengangskarzinom Welchem Typ eines Klatskin-Tumors (Tumor der zentralen Gallengänge; Hepatikusgabeltumor) entspricht dieser Befund nach der Klassifikation nach Ivasaki und Kremer?

Answer 68

Es handelt sich hierbei um den Typ II eines Klatskin-Tumors (s. Tab.). Klassifikation eines zentralen Gallengangskarzinoms im Bereich der Hepatikusgabel Typ I Tumor des Ductus hepaticus communis ohne Beteiligung der Hepatikusgabel Typ II Tumor auf Höhe der Hepatikusgabel, Obstruktion beider Ducti hepatici, keine Beteiligung der Segmentgallengänge Typ III Obstruktion beider Ducti hepatici, einseitige Beteiligung der Segmentgallengänge IIIa Segmentgallengänge rechts beteiligt IIIb Segmentgallengänge links beteiligt Typ IV Obstruktion beider Ducti hepatici mit beidseitiger Beteiligung der Segmentgallengänge

Question 69

Gallengangskarzinom | Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie bei dieser Diagnose?

Answer 69

Bei jedem Gallengangskarzinom, dessen Inoperabilität nicht gesichert ist, besteht die Indikation zur operativen Exploration. Bei einem Karzinom im Bereich der Hepatikusgabel gibt es in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund verschiedene Möglichkeiten: 1. falls keine Gefäß- und Leberinfiltration vorliegt, erfolgt eine Hepatikusgabelresektion, Anastomosierung zwischen einer ausgeschalteten Jejunalschlinge (nach Y-Roux) mit Hepatikussegmentästen (biliodigestive Anastomose), ausgedehnte Lymphonodektomie des Lig. hepatoduodenale sowie Cholezystektomie 2. bei Leberinfiltration wird dieser Eingriff um eine Hemihepatektomie unter Mitnahme des Lobus caudatus erweitert 3. bei Inoperabilität sollte der Galleabfluss durch Einlage einer Endoprothese in die Tumorsteno- se mittels PTCD (perkutane transhepatische Choledochus-Drainage) mit Abfluss nach außen oder mittels ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) mit Abfluss nach innen ermöglicht werden.

Question 70

pAVK | Nennen Sie mindestens 4 Risikofaktoren für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit!

Answer 70

Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperlipid- und Hypercholesterinämie, Nikotinabusus, Adipositas, genetisch bedingte Gefäßerkrankungen (z. B. Morbus Winiwarter-Bürger)

Question 71

pAVK Welchem Stadium nach der Einteilung nach Fontaine entspricht die bei dem Patienten gemessene schmerzfreie Gehstrecke von 75 m?

Answer 71

Bei diesem Patienten liegt ein Stadium IIb vor (s. Tab.). Stadium Kriterien I Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden II belastungsabhängige Beschwerden IIa schmerzfreie Gehstrecke > 200 m IIb schmerzfreie Gehstrecke < 200 m III Ruhe- und Nachtschmerzen IV Nekrosen IVa trophische Störungen, trockene Nekrosen IVb bakterielle Infektion der Nekrosen (feuchte Gangrän)

Question 72

pAVK | Welche Untersuchung müssen Sie vor einer evtl. operativen Intervention veranlassen?

Answer 72

1. FKDS (farbkodierte Dopplersonografie): orientierender Nachweis von Stenosen 2. CT-Angiografie: Methode der Wahl zum Nachweis von Stenosen und Verschlüssen – schnell durchführbar und praktisch überall verfügbar 3. MR-Angiografie: Alternative zur CT-Angiografie bei eingeschränkter Nierenfunktion 4. digitale Subtraktionsangiografie (DSA) der Becken-Bein-Arterien zum Nachweis von Gefäßstenosen und -verschlüssen (Abb. 18.1): invasive Methode, ermöglicht aber auch eine gleichzeitige Therapie, z.B. mit PTA und Stent; auch als CO2-Angiografie bei eingeschränkter Nierenfunktion und Kontraindikationen gegen ein MRT (z.B. Herzschrittmacher) möglich

Question 73

pAVK | Nennen Sie therapeutische Optionen für diesen Patienten?

Answer 73

Konservative Therapie: – Ausschaltung von Risikofaktoren s. Antwort zur Frage 18.1 (in jedem Stadium indiziert) – ASS 100 mg/d – Therapie mit vasoaktiven Substanzen (z. B. Prostaglandin, Pentoxifylin, Naftidrofuryl) – Hämodilution (nur bei Polyglobulie oder Polycythaemia vera): Aderlass und Volumenersatz durch HAES 6% zur Verbesserung der Fließeigenschaften und Mikrozirkulation (angestrebter Hkt 35–40%), cave: bei Hb < 12 g und Hkt < 30% zu starke Einschränkung der Sauerstoffversorgung des Gewebes Operative Therapie ab Stadium IIb/III: – Multiple und langstreckige Verschlüsse : Bypassverfahren - Kurzstreckige Stenosenund Verschlüsse : Thrombendarteriektomie/Patchplastik oder perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der Becken- und Oberschenkelarterien mit Stentimplantation – Ultima ratio: Sympathektomie, Amputation

Question 74

Unterschenkelfraktur | Nennen Sie sichere und unsichere Frakturzeichen,!

Answer 74

Sichere Frakturzeichen: abnorme Beweglichkeit, Fehlstellung, Krepitation (Knochenknirschen), sichtbare Knochenfragmente, röntgenologischer Nachweis Unsichere Frakturzeichen: Schmerz, Schwellung, Hämatom, Functio laesa

Question 75

Eine 38-jährige Frau ist beim Skifahren mit einem anderen Skifahrer zusammengestoßen. Nun klagt sie über starke Schmerzen am rechten Unterschenkel, ein Auftreten ist ihr wegen der Schmerzen nicht mehr möglich. Im weiteren Verlauf ist es nun auch zu einer starken Schwellung im distalen Bereich des Unterschenkels gekommen. Welche Diagnose stellen Sie?

Answer 75

Distale Tibiafraktur sowie proximale Fibulafraktur

Question 76

Unterschenkelfraktur | Worin bestehen die Komplikationen bei derartigen Frakturen?

Answer 76

Bei Unterschenkelfrakturen besteht aufgrund des geringen Weichteilmantels eine erhöhte Gefahr für Infektionen und für ein Kompartmentsyndrom. Weiterehäufige Komplikationen sind Gefäß-Nerven-Schäden, Thrombose und Lungenembolie, Pseudarthrose, Varus-/Valgus- und Torsionsfehlstellung sowie die Refraktur.

Question 77

Unterschenkelfraktur | Nennen Sie Indikationen für eine operative Therapie von Frakturen!

Answer 77

1. Offene Frakturen II. oder III. Grades; bei Frakturen Grad IV erfolgt eine Stumpfversorgung, d. h. Durchtrennung der Weichteilbrücke und Deckung der Knochenstümpfe mit Weichteilgewebe (Amputation), Rekonstruktion meist nicht mehr möglich 2. Dislozierte Frakturen 3. Trümmerfrakturen 4. Störungen der Durchblutung, Motorik oder Sensibilität 5. Ausbleibende Knochenbruchheilung, Pseudarthrosen 6. Bei polytraumatisierten Patienten zur Pflegeerleichterung

Question 78

Unterschenkelfraktur | Nennen Sie eine Einteilung von offenen Frakturen!

Answer 78

Entscheidend ist das Ausmaß der Weichteil- und Muskelschädigung (s. Tab). Grad I : Durchspießung der Haut durch Knochenfragment von innen mit nur kleiner Wunde Grad II : Ausgedehnte Weichteilverletzung über dem Frakturgebiet Grad III : Ausgedehnte Weichteilzerstörung tiefer gelegener Strukturen, z. B. Muskeln, Gefäßen oder Nerven mit sichtbarem Frakturspalt Grad IV : Subtotale Amputation, die Extremität hängt nur noch an einer Weichteilbrücke

Question 79

Nennen und erläutern Sie die häufigsten Formen des Schocks!

Answer 79

1. Volumenmangelschock: – Hypovolämischer Schock: Verlust von Wasser und Elektrolyten und/oder Blut ohne wesentliches Trauma (z. B. durch Erbrechen, Diarrhoe, gastrointestinale Blutungen, Ileus, Aszites, perioperative Blutverluste) – Traumatisch-hämorrhagischer Schock: Blutverlust durch schweres Trauma (z. B. durch Verletzung innerer Organe, Polytrauma, Frakturen des Beckens oder großer Röhrenknochen, Gefäßverletzungen, Aneurysmarupturen) – Verbrennungsschock: Verbrennungen (2./3. Grades mehr als 15 – 20 % der Körperoberfläche) 2. Septischer Schock: durch ausgeprägte Vasodilatation und Schädigung des Endothels mit Extravasation von Plasma und Proteinen kommt es zu einem relativen Volumenmangel, Auslöser sind Infektionen mit Mikroorganismen. 3. Anaphylaktischer Schock: durch Ausschüttung von Histamin, Serotonin und Bradykinin kommt es zur Permeabilitätserhöhung der Kapillaren und Vasodilatation, Auslöser: Insektengifte, Medikamente, Fremdeiweiß (Blutprodukte), Röntgenkontrastmittel 4. Kardiogener Schock: Pumpversagen des Herzens durch kardiale Ursachen (z. B. Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen) und extrakardiale Ursachen (z. B. Lungenembolie, Perikardtamponade, Spannungspneumothorax)

Question 80

Schock | Erläutern Sie die pathophysiologischen Zusammenhänge bei der Entstehung des Volumenmangelschocks!

Answer 80

Durch die Hypovolämie mit Verminderung des Herzminutenvolumens kommt es kompensatorisch zu Tachykardie, Tachypnoe, peripherer Vasokonstriktion und Umverteilung des verbleibenden Blutvolumens von Muskulatur, Splanchnikusgebiet, Haut und Nieren zugunsten von Gehirn und Herz (Zentralisation) Folge: periphere Hypoxie und Gewebeazidose Gewebeazidose bedingt präkapilläre Vasodilatation bei weiterbestehender postkapillärer Vasokonstriktion sowie erhöhte Gefäßpermeabilität; dies führt zu einem Verlust von Flüssigkeit, Proteinen und Elektrolyten ins Interstitium (Gewebsödem) mit Verstärkung der Zellhypoxie und Hypovolämie (Circulus vitiosus) sowie zur Aktivierung der intravasalen Gerinnung (DIC, s. Fall 38)

Question 81

Schock | Welche Organe sind vor allem beim Volumenmangelschock betroffen?

Answer 81

Niere: Oligurie, akutes Nierenversagen Leber: Nekrosen, Leberversagen Lunge: respiratorische Insuffizienz, ARDS Herz: verminderte Myokardperfusion, Herzmuskelinsuffizienz

Question 82

Schock | Erläutern Sie die Prinzipien der Therapie des traumatischhämorrhagischen Schocks!

Answer 82

1. Sauerstoffzufuhr über Maske (8 – 10 l O2/min) oder nach endotrachealer Intubation kontrollierte Beatmung O2-Konzentration bis zu 100 % 2. Kreislaufstabilisierung: – Schocklagerung (Flachlagerung, Anheben der Beine um 15 ) – Volumentherapie: kristalline (NaCl 0,9%, Ringer-Lösung) und kolloidale (Dextrane, Gelatine, HAES) Lösungen, Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate, Frischplasma (FFP) – Medikamentöse Therapie: Katecholamine (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) 3. Blutstillung! 4. Schmerztherapie und Reizabschirmung: stark wirksame Opioide (z. B. Fentanyl, Remifentanil, Sufentanil) und Sedativa wie Benzodiazepine (z. B. Midazolam); ggf. Narkose