13 Immunologie

Question 1

Welche spezifischen und unspezifischen Abwehrmechanismen kennen Sie?

Answer 1

Man unterscheidet humorale (z.B. Antikörperbildung nach Influenzaimpfung) und zelluläre sowie spezifische und unspezifische (z. B. Akute-Phase-Proteine) Abwehrmechanismen. Humorale Abwehrmechanismen sind mit dem Medium Blut und speziellen Mediatoren oder Antikörpern verknüpft.
Zelluläre Abwehrmechanismen beziehen sich auf spezifische immunkompetente Zellen (z. B. Makrophagen). Unspezifische Abwehrmechanismen gibt es bereits bei primitiven Organismen (Einzeller). Spezifische auf Antigene reagierende Immunreaktionen treten erst bei höheren Lebewesen auf.

Question 2

Welche verschiedenen Aufgaben besitzen T- und B-Lymphozyten?

Answer 2

• Aufgaben von T-Zellen sind:
– Erkennung von Antigenen
– Aktivierung von B-Zellen
– immunologische Überwachung
• B-Zellen haben folgende Funktionen:
– Differenzierung zu Plasmazellen
– Produktion von Antikörpern
– Immunregulation („Gedächtnisfunktion“)

Question 3

Nennen Sie Subpopulationen, die bei T-Lymphozyten unterschieden werden.

Answer 3

Hinsichtlich der biologischen Aktivität lassen sich z. B. zwei Subpopulationen differenzieren.
Die Helfer(= Inducer)-Zellen tragen das Oberflächenmerkmal CD4.
Die Suppressorzellen besitzen das Oberflächenantigen CD8.
Beide Populationen exprimieren das CD3-Antigen.

Question 4

Was wissen Sie über die klinische Bedeutung des Major-Histokompatibilitäts- Komplexes (MHC)?

Answer 4

Der MHC befindet sich beim Menschen auf Chromosom 6. Diese Gene spielen eine wichtige Rolle bei der Organtransplantation und bei der Antigenerkennung im Rahmen der Immunantwort. Die MHC-Proteinkomplexe sind Antigene auf der Zelloberfläche, die die Zellen als zum Körper gehörig kennzeichnen. Sie sind gut auf Leukozyten nachweisbar.
Für das Überleben eines Transplantats ist eine weitgehende Übereinstimmung des MHC von Spender und Empfänger entscheidend.

Question 5

Was sind Zytokine?

Answer 5

Zytokine sind Proteine, die als Botenstoffe mit regulierenden Funktionen auf zellulärer Ebene wirken. Es werden u. a. Lymphokine, Monokine, Interleukine und Interferone unterschieden. Zytokine werden von unterschiedlichen Zellen gebildet und sind sowohl an physiologischen als auch an pathologischen Immunreaktionen beteiligt. Es gibt eine Vielzahl von Zytokinen mit unterschiedlichen Funktionen. Einige Zytokine werden in den letzten Jahren verstärkt therapeutisch eingesetzt (z. B. Interferon).

Question 6

Welche Arten von Interferonen kennen Sie?

Nennen Sie Beispiele für den therapeutischen Einsatz von α-Interferon.

Answer 6

Interferone sind besonders für die Abwehr von Virusinfektionen wichtig. Man unterscheidet je nach dem Bildungsort drei Gruppen:
• γ-Interferon von aktivierten T-Zellen
• β-Interferon von stimulierten Fibroblasten
• α-Interferon von monozytären Granulozyten (zurzeit am meisten eingesetzt)
Interferone regen u. a. Makrophagen oder Monozyten zur Aktivität bzw. zur Produktion von unterschiedlichen Zellmediatoren (Prostaglandine, Leukotriene etc.) an.
Wichtigste Indikation für Interferon α2b ist die Behandlung von Hepatitis B und C.
Weiterhin war α-Interferon vor Einführung der Purin-Analoga (Cladribin) über viele Jahre das Mittel der Wahl bei der Haarzell-Leukämie

Question 7

Welche prinzipiellen Arten von Antigenen gibt es?

Answer 7

Als Antigen bezeichnet man eine Substanz, die eine Immunantwort hervorrufen kann. Man unterscheidet Xenoantigene, Alloantigene und Autoantigene.

Xenoantigene werden z. B. bei Impfungen übertragen. Alloantigene sind speziesidentisch und spielen eine entscheidende Rolle bei Transplantationen.
Autoantigene (= körpereigene Antigene) sind ursächlich bei Autoaggressionskrankheiten (Lupus erythematodes) beteiligt.

Question 8

Zeichnen Sie grob schematisch die Struktur oder Form eines Antikörpers auf.

Answer 8

Antikörpermoleküle besitzen eine Struktur von vier Peptiden, zwei sog. schwere H-Ketten (h = heavy) und zwei leichte L-Ketten (l = light). Sowohl die H- als auch die L-Ketten sind in ihrer Primärstruktur in einen konstanten und einen variablen Teil zu gliedern (› Abb. 10.1). Die variablen Teile sind für die spezifische Bindung an ein Antigen verantwortlich.

Question 9

Welche Antikörperklassen (Immunglobuline) gibt es?

Answer 9

Man unterscheidet bei den Immunglobulinen IgA, IgD, IgE, IgG und IgM.

Question 10

Welches ist das größte Immunglobulin und welches Immunglobulin ist plazentagängig?

Answer 10

Mit einem Molekulargewicht von ca. 900.000 Dalton stellt IgM das größte Immunglobulin dar. Natürliche Antikörper wie die Isohämagglutinine (Blutgruppen) gehören der IgM-Antikörper-Klasse an. IgM weist stark agglutinierende und zytolytische Eigenschaften auf. IgG hat ein Molekulargewicht von ca. 150.000 Dalton und ist plazentagängig. Die Synthese von IgG ist abhängig von der Antigenstimulation. Es besitzt unter den Antikörpern die längste Halbwertszeit (ca. 23 Tage).

Question 11

In welchen Körperflüssigkeiten kommt IgA in relativ hoher Konzentration vor?

Answer 11

IgA findet sich vor allem in Sekreten wie Speichel (20 mg/100 ml) und Darmsekret (30 mg/100 ml).

Question 12

Wie stellen Sie sich eine typische Immunreaktion z. B. im Rahmen einer Virusinfektion vor?

Answer 12

Nach dem Eintritt des Antigens (Virus) in den Körper kommt es zunächst zu unspezifischen Abwehrmechanismen. 
Phagozytoseaktive Zellen (Monozyten, Makrophagen) sind hier hauptverantwortlich. Die phagozytoseaktiven Zellen bereiten das Antigen auf und präsentieren es im Verbund mit neugebildeten MHC-I-Molekülen Thymus-Helferzellen. In den folgenden Tagen finden in den Lymphknoten und in der Milz die antigenspezifische Reaktion durch Thymus-Effektorzellen und die Produktion von spezifischen Antikörpern (durch Plasmazellen) statt. Durch die Antigen-Antikörper-Bindung wird das infektiöse Agens (Virus) vernichtet.

Question 13

Kann die Gabe von Antibiotika eine autoaggressive Immunreaktion verhindern ?

Answer 13

Die Antikörperbildung nach bestimmten Infektionen kann sich neben den infektiösen Bestandteilen auch gegen körpereigene Proteine richten. Beispiele sind mesenchymale Reaktionen, die als „rheumatisch“ bezeichnet werden. So kann die frühzeitige Penicillintherapie bei einer Streptokokkeninfektion ein rheumatisches Fieber verhindern, da es durch das Antibiotikum zu einer raschen Antigenelimination kommt. Ein weiteres Beispiel ist die Lyme-Arthritis nach einer verschleppten Borrelieninfektion. Auch hier sind Penicilline wirksam.

Question 14

Welche prinzipiellen autoaggressiven Reaktionsformen kennen Sie ?

Answer 14

Tab. 10.1 Autoaggressive Reaktionsformen
Typ-I-Reaktion
IgE-vermittelte Sofortreaktionen (Asthma bronchiale)
Typ-II-Reaktion
zytotoxische Antikörper (autoimmunhämolytische Anämie)
Typ-III-Reaktion
Antigen-Antikörper-Komplex-Formationen (Lupus erythematodes, bestimmte Glomerulonephritiden)
Typ-IV-Reaktion
T-Zell-vermittelte Autoaggression (Kontaktekzem, Tbc)

Question 15

Nennen Sie einige Beispiele für Autoimmunerkrankungen und die körpereigenen Antigene, die durch diese Krankheiten betroffen sind.

Answer 15

Körpereigene Proteine wirken bei Autoimmunkrankheiten als Antigene, gegen die sich Antikörper (AK) richten. Beispiele sind:
• Myasthenia gravis: gegen Acetylcholinrezeptoren
• Morbus Addison: gegen Nebennierenrinde
• Pemphigus: gegen Interzellularsubstanz der Haut
• Vitiligo: gegen Melanozyten
• chronische Hepatitis: gegen Hepatozyten
• juveniler Diabetes: gegen Inselzellen im Pankreas
• Morbus Basedow: gegen Schilddrüsenzellen
• systemischer Lupus: gegen Zellkerne, Doppelstrang-DNA, Neurone

Question 16

Ein Patient mit Wespengiftallergie wird hyposensibilisiert. Nach wenigen Minuten berichtet er über ein Kribbeln in den Füßen und über Unwohlsein. Mund und Nase sind blass. Auf der Stirn steht kalter Schweiß. Es treten am Körper vereinzelt Quaddeln auf. Schließlich kollabiert der Patient.
Was liegt vor und was ist zu tun?

Answer 16

Es handelt sich um einen anaphylaktischen Schock. Folgende Sofortmaßnahmen sind einzuleiten:
• intravenöser Zugang (sofern er nicht schon besteht) mit dicker Braunüle (braun oder gelb)
• reichlich intravenöse Flüssigkeitszufuhr (0,9-prozentiges NaCl oder besser Plasmaexpander)
• kontinuierliche Kreislaufkontrolle, bei Herzstillstand Reanimation und evtl. Intubation
• Adrenalingabe, Fertigampulle 1:1.000, 1ml verdünnen mit 0,9-prozentigem NaCl auf 10 ml. Davon 1 ml i. v. unter Kreislaufüberwachung, evtl. mehrmals
• Antihistaminika i.v.
• Kortisongabe, i.v. mindestens 250mg Prednisolon i.v.
• bei Larynxödem Intubation
• Krankenhauseinweisung bzw. Intensivstation

Question 17

Welcher autoaggressiven Reaktion lässt sich die Kälteagglutininkrankheit zuordnen?

Answer 17

Antikörper der IgM-Klasse sind für die Kälteagglutinin-Krankheit verantwortlich. Unterhalb einer bestimmten Temperatur binden sich IgM-Moleküle an Erythrozyten mit der Folge von Kapillarverstopfungen und im Extremfall Nekrosen der betroffenen Gewebeabschnitte. Kälteexponierte Bereiche wie die Hände sind besonders gefährdet. Kälteagglutinin-Erkrankungen können im Rahmen von Virus- oder Mykoplasmeninfektionen auftreten.

Question 18

Was ist die Bruton-Erkrankung?

Answer 18

Bei der Bruton-Erkrankung handelt es sich um eine hereditäre Agammaglobulinämie. Diese kann selektiv einzelne Immunglobulinklassen betreffen. Der häufigste Defekt (1 : 700 Personen) ist ein selektiver IgA-Mangel. IgA-Mangelzustände gehen besonders o mit chronischen Erkrankungen des Respirationstrakts und des Gastrointestinaltrakts einher.

Question 19

Warum sind Hornhauttransplantationen immunologisch im Gegensatz zu anderen Organen relativ unproblematisch?

Answer 19

Die Hornhaut stellt transplantationsmedizinisch ein „privilegiertes Organ“ dar. Sie besitzt keinen Lymphabfluss. Eine Antigenpräsentation an immunkompetente Zellen des Empfängers bleibt daher oft aus. Somit hängt der Erfolg einer Hornhauttransplantation u. a. davon ab, ob das Organ vaskularisiert (z. B. im Rahmen einer Infektion) wird. Geschieht dies, kommt es oft zur Abstoßung.

Question 20

Was sind sog. koloniestimulierende Faktoren (CSF)? Wo werden sie eingesetzt?

Answer 20

Koloniestimulierende Faktoren sind spezielle Zytokine.
Es gibt z.B. Granulozyten oder makrophagenstimulierende Faktoren (G-CSF oder GM-CSF). Sie regen die Proliferation und Differenzierung von Granulozyten und/oder Monozyten an. CSFs werden im Rahmen von aggressiven Chemotherapien eingesetzt, wenn der Leukozytennadir (= niedrigster Leukozytenwert im Laufe eines Chemotherapiezyklus) schneller überwunden werden soll, um einer Infektion vorzubeugen. Als Nebenwirkungen können grippeähnliche Symptome auftreten.

Question 21

Nennen Sie einige Kontraindikationen vor Nierentransplantation.

Answer 21

• maligne Erkrankungen, die nicht definitiv geheilt sind (Mammakarzinom 5 Jahre, sonst in der Regel 2 Jahre)
• HIV-Infektion, Tbc
• schwere akute Infektion (z. B. Pneumonie)
• Alkohol- und/oder Drogenabhängigkeit
• schwere Leberinsuffizienz
• positiver Cross-Match zu Spender

Question 22

Was ist ein Cross-Match vor Transplantation?

Answer 22

Mittels Cross-Match wird die Verträglichkeit des Empfängerserums mit den HLA-Antigenen des Spenders geprüft.
Das Empfängerserum wird mit Lymphozyten des Spenders gemischt. Bei positivem Cross-Match (> 20 % der Lymphozyten zerstört) ist eine Transplantation nicht möglich.

Question 23

Wie unterscheiden sich syngene, autologe und allogene Transplantationen?

Answer 23

• Syngen: Transplantation von einem immungenetisch identischen Zwilling
• Autolog: Transplantation von einem zuvor entnommenen eigenen Organ (z. B. Reinfusion von eigenem Knochenmark)
• Allogen: Transplantation eines Organs von einem fremden Spender(z.B. Niere)

Question 24

Nennen Sie Grundzüge der Immunsuppression nach Nierentransplantation.

Answer 24

Entscheidend ist die Hemmung der Immunantwort auf das transplantierte Organ. Folgende Medikamente werden meist in Kombination eingesetzt:
• Prednisolon – initial 100–500 mg/d, dann Dosisreduktion
• Azathioprin–z.B.1–2mg/kg/d
• Ciclosporin A – wichtigste Substanz im Rahmen der Immunsuppresion – initial 5–8 mg/kg/d. Notwendigkeit der wiederholten Spiegelbestimmung – viele Medikamenteninteraktionen bekannt
Merke: Eine Dysfunktion oder Abstoßung einer Transplantatniere wird vor allem durch Rückgang der Diurese und Kreatininanstieg auffällig.

Question 25

Welche Vorteile bietet die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) im Vergleich zur Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)?

Answer 25

Das CRP (Norm < 5 mg/l) ist ein Akute-Phase-Protein, das bei Infektionen ansteigt. Es ist weniger störanfällig und sensibler als die BSG. Durch die kürzere Plasmahalbwertszeit (24–48 h) reagiert es schneller als die BSG auf Veränderungen der Entzündungsaktivität. Ein normaler CRP-Wert schließt eine bakterielle Infektion praktisch aus.

Question 26

Welche Grundsätze sind bei der Transfusion von Fremdblut zu beachten?

Answer 26

Der transfundierende Arzt trägt die Verantwortung für den korrekten Ablauf der Transfusion. Die Aufgabe sollte nicht an Pflegekräfte delegiert werden. Außer bei vitaler Notfalltransfusion (z. B. im OP) ist vor jeder Transfusion ein „Bedside“-Test (Bestimmung der Blutgruppe des Empfängers) anzufertigen.
Für die Blutgruppe der Konserve trägt die Blutbank die Verantwortung. Genaue Dokumentation!
Bei erythrozytenhaltigen Präparaten muss AB0- und Rhesus-kompatibel transfundiert werden (› Tab. 10.2).
Tab. 10.2 Blutgruppen und mögliche Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Patienten der Blutgruppe dürfen erhalten
0 0
A A, 0
B B, 0
AB AB, A, B, 0

Question 27

Was versteht man unter einer Eigenblutspende?

Answer 27

Bei planbaren größeren Eingriffen mit voraussichtlich hohem Blutverlust sollten 2–4 Wochen vor dem OP-Termin eine oder mehrere Eigenblutspenden durchgeführt werden.
Der Bundesgerichtshof verlangt mittlerweile, jeden potenziell geeigneten Patienten präoperativ über die Möglichkeit der Eigenblutspende aufzuklären. Das Risiko einer allergischen Reaktion oder Infektion ist bei der Eigenblutspende gering, jedoch nicht null!
Merke: Eigenblutspenden sind von Logistik und Kontrolle her genauso wie Fremdblutspenden zu behandeln. Möglich ist z.B. die Entstehung von Autoantikörpern im Laufe einer malignen Grunderkrankung oder Therapie.

Question 28

Sie müssen einen Patienten mit Glukokortikoiden behandeln, um autoallergische Reaktionen zu unterdrücken. Was ist zu beachten ?

Answer 28

• bei oraler Medikation bevorzugt Prednisolon einsetzen; potentere Glukokortikoide bieten keine Vorteile
• Tagesdosis immer morgens geben (zirkadiane Rhythmik)
• bei chronischen Erkrankungen möglichst nicht langfristig über der Cushing-Schwelle (= 30 mg Hydrokortison) dosieren (› Tab. 10.3)
• bei Notfällen großzügig dosieren und i. v. verabreichen (NW bei Kurzzeittherapie gering)
• wenn möglich, bevorzugt lokale Glukokortikoide einsetzen (inhalativ bei Asthma oder Einlauf bei Kolitis)
• Kontrolle auf Nebenwirkungen (Diabetes, Magen-Darm-Ulkus etc.)
Tab. 10.3 Vergleich verschiedener Glukokortikoide
Substanz : Biologische Halbwertszeit (h) / Glukokortikoide Potenz / Cushing-Schwelle (mg)
Hydrokortison : 8–12 / 1 / 30
Prednison : 12–36 / 4 / 7,5
Triamcinolon : 12–36 / 5 / 6
Dexamethason: 36–72 / 30 / 1,5

Question 29

Welche Blutbildveränderungen werden durch die Gabe von Glukokortikoiden verursacht?

Answer 29

Folgende Blutbildveränderungen können bei der Gabe von Glukokortikoiden auftreten:
• Thrombozyten ↑
• Erythrozyten ↑
• neutrophile Granulozyten ↑
• Lymphozyten ↓
• eosinophile Granulozyten ↓
• basophile Granulozyten ↓

Question 30

Welche Maßnahmen halten Sie als Stationsarzt einer onkologischen Station bei Patienten mit einer Agranulozytose nach Knochenmarktransplantation für notwendig?

Answer 30

Jede Infektion kann den Patienten umbringen!
• Betreten der Krankenzimmer nur in Schutzkleidung inkl. Mundschutz
• Händedesinfektion aller Besucher inkl. ärztlichen und Pflegepersonals!
• keine Blumen, keine Rohkost, keine frischen Salate (Pseudomonasrisiko)
• Stomatitisprophylaxe (Polyvidon-Jod-Mundspülung, kein Zähneputzen)
• antibakterielle Nasensalbe
• möglichst wenig parenterale Zugänge
• Antibiotikaprophylaxe und orale Darmdekontamination
• antimykotische Prophylaxe (z. B. Fluconazol 1 × 200 mg oral)
• lokale antimykotische Suppositorien vaginal und rektal
• antivirale Prophylaxe (z. B. Aciclovir 5 × 200 mg oral)
• evtl. Leukozytenstimulation (z. B. G-CSF)

Question 31

In letzter Zeit ist es bei Hochleistungssportlern zu Skandalen, aber auch zu Todesfällen gekommen, die ein Medikament als Dopingmittel missbraucht hatten, das für Anämien nach Chemotherapie oder nach Knochenmarktransplantation eingesetzt wird.
Welche Substanz ist gemeint?

Answer 31

Seit einigen Jahren ist Erythropoetin (Erypo) bei Tumoranämien, chronischer renaler Anämie und nach Knochenmarktransplantationen in der Anwendung (Dosierung: z. B. 2.000–5.000 IE 3×/Woche s. c.).
Patienten mit konsumierenden Erkrankungen weisen häufig eine Anämie auf. Eine Behandlung mit Erythropoetin bessert die Anämie und den Allgemeinzustand, die dann z. B. zu einer besseren Tumoransprechrate bei einer Radiatio führen soll.
Bei Gesunden kommt es zu einer Polyglobulie mit mehr Sauerstoffträgern. Dies ist jedoch aufgrund der Viskositätszunahme des Blutes mit einem hohen Risiko an thrombembolischen Komplikationen verbunden.
Merke: Ab einem Hb von 12 g/dl besteht eine Kontraindikation für die Gabe von Erythropoetin aufgrund des erhöhten thrombembolischen Risikos.

Question 32

Nennen Sie einige Autoimmunopathien, die klinisch eine Rolle spielen.

Answer 32

Autoimmunopathien und Vaskulitiden sind häufig vergesellschaftet. Beispiele sind:
• SLE
• Sklerodermie
• Sjögren-Syndrom
• Riesenzellarteriitis
• Panarteriitis nodosa
• Wegener-Granulomatose