Chirurgie Fälle 101-120 Flashcards
Fall 101 Bizepssehnenruptur
Welche klinischen Befunde erwarten Sie bei dieser Verdachtsdiagnose?
- Hämatom, Schmerzen bei starker Beugung,
Kontur des verletzten M. biceps brachii zeigt eine proximal gelegene Dellenbildung, Muskelbauch distaler beugeseitiger Oberarm - Leichte Kraft minderung bei Flexion und Supination im Ellenbogengelenk
- Kraftminderung bei Abduktion der Schulter
Bizepssehnenruptur
Welche ergänzenden Untersuchungen veranlassen Sie?
Sonographie: Nachweis der Sehnenruptur
Röntgen des Schultergelenkes in 2 Ebenen:
Ausschluss von knöchernen Ausrissen
Bizepssehnenruptur
Nennen Sie die Struktur, die bei einer Ruptur der langen Bizepssehne meist ebenfalls geschädigt ist!
In ca. 80% der Fälle liegt begleitend eine Schädigung der Sehne des M. supraspinatus vor.
Bizepssehnenruptur
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Konservative Therapie: nur bei proximaler Bizepssehnenruptur Ruhigstellung für 3 – 4 d,
z. B. im Gilchrist-Verband, mit anschließender Übungsbehandlung und Muskelkräftigung
Operative Therapie: Refixation der langen Bizepssehne in einem Bohrloch im Sulcus intertubercularis (sog. Schlüssellochplastik), Anheftung an die kurze Bizepssehne oder Versetzung der langen Bizepssehne auf den Proc. coracoideus; postoperativ Ruhigstellung für ca. 6 Wochen im Oberarmgips;
Indikation: junge Menschen, Sportler
Untere gastrointestinale Blutung
Definieren Sie den Schockindex!
Schockindex = Puls/RR syst > 1 = Schockgefahr! Physiologisch ca. 0,5; im Fallbeispiel mit 80/130 = 0,6 noch normal
Untere gastrointestinale Blutung
Welche weiteren Maßnahmen ergreifen Sie?
- Schocklagerung, Sauerstoffgabe, venöser Zugang, Volumengabe
- Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Leberenzyme, Kreuzblut
- Prokto-/Rektoskopie; Koloskopie
- Falls dadurch keine Blutungsquelle festzustellen bzw. die Blutung sehr stark ist: zusätzlich ÖGD
- Bei unklarem Befund oder fehlender Lokalisation der Blutung Angiographie: Damit ist eine Blutung ab ca. 1 – 2 ml/min nachweisbar.
- Ultima ratio: explorative Laparotomie
Nennen Sie die häufigste Ursache für eine untere gastrointestinale Blutung!
Welche weiteren Ursachen kennen Sie für untere gastrointestinale Blutungen?
Hämorrhoiden
- Divertikelblutungen
- Blutungen aus Angiodysplasien
- Karzinome
- Polypen
- chronische-entzündliche Darmerkrankungen
Struma
Die Größe einer Struma wird klinischin verschiedene Grade eingeteilt. Welchem Grad entspricht die Schilddrüsenvergrößerung bei dieser Patientin?
Die klinische Symptomatik mit Luftnot bei stark vergrößerter Schilddrüse entspricht einem Grad III (s. Tab.).
Grad I : tastbare Vergrößerung der Schilddrüse, sichtbar nur bei Reklination des Kopfes
Grad II : sichtbar vergrößerte Schilddrüse
Grad III : große Schilddrüse mit Verdrängungssymptomatik: Luftnot, Schluckbeschwerden, obere Einflussstauung
Eine 39-jährige Frau wird vom Hausarzt in die chirurgische Ambulanz überwiesen. Seit mehreren Jahren ist schon eine Struma multinodosa bei der Patientin bekannt, die bisher mit L-Thyroxin behandelt wurde. In letzter Zeit ist es jedoch zu einer erneuten Größenzunahme und damit einhergehend zu zunehmender Luftnot gekommen.
Ist eine Indikation zur Operationgegeben? Welche Befunde sollten dann präoperativ vorliegen?
Bei Strumen Grad III mit Kompressionserscheinungen ist eine Operation indiziert.
Präoperative Vorbereitung:
– Labor: freies T3 und T4, TSH basal (Euthyreose?)
– Sonographie: Lage, Form, Größe der Struma, knotige Veränderungen, Echostruktur, Nachbarschaftsbeziehung zu anderen Organen
– 99 mTc-Szintigraphie: Form, Größe der Struma, kalte oder heiße Knoten, Zysten, Funktionszustand
– ggf. Feinnadelpunktion: bei auffälligen Befunden in der Szintigraphie; negative Befunde schließen jedoch ein Karzinom nicht aus!
– Röntgen: Thorax, Tracheazielaufnahme (Einengung der Trachea, Intubationshindernis?), evtl. CT (intrathorakale Struma), MRT
– HNO-Untersuchung: Kontrolle der Stimmbandbeweglichkeit
Struma
Wie sieht die operative Therapie aus?
Standardverfahren ist heutzutage die subtotale Strumektomie (sog. Dunhill-Operation). Hierbei wird ein Schilddrüsenlappen komplett, der andere subtotal entfernt, d. h., es wird ein minimaler Anteil Schilddrüsengewebe belassen.
Zugangsweg: Kocher-Kragenschnitt. Intraoperativ ist besonders wichtig, den N. laryngeus recurrens auf beiden Seiten, ggf. mit Neuromonitoring, darzustellen. Auf Trachea, Karotiden und Parathyroidea sollte ebenfalls geachtet werden.
Ein 7-jähriger Junge wird mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht. Die aufgeregte Mutter berichtet, dass ihr Junge mit anderen Kindern auf dem Spielplatz gespielt habe und dabei mit dem Kopf gegen eine Rutsche geprallt sei. Der Junge sei anschließend für einige Sekunden bewusstlos gewesen. Er sei dann wieder aufgewacht, habe sich jedoch an nichts erinnern können. Mittlerweile habe er auch einmal erbrochen, ihm sei schwindelig und er habe Kopfschmerzen.
Bei der Untersuchung ist der Junge wach, reagiert auf Ansprache adäquat und bewegt alle Extremitäten, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen liegen nicht vor. Die direkte und indirekte Lichtreaktion ist prompt und seitengleich. Sie finden keine offenen Verletzungen, jedoch eine druck- empfindliche Schwellung an der rechten Stirnseite.
Welche Diagnose stellen Sie?
Commotio cerebri (Gehirnerschütterung): kurz dauernde Bewusstlosigkeit, retrograde Amnesie, Erbrechen, Schwindel
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Was wird mit der Glasgow-Coma-Scale überprüft? Welche Punktzahl würde der Junge auf der Glasgow-Coma-Scale erreichen?
Zur schnellen Einschätzung des Schweregrades eines SHT wird die Glasgow- Coma-Scale, mit der die Augenöffnung, Körpermotorik sowie verbale Reaktion beurteilt werden, herangezogen. Der Junge erreicht eine Punktzahl von 15 (vgl. Tab.).
1. Augenöffnung:
spontan 4 Punkte
auf Ansprechen 3 Punkte
auf Schmerzreiz 2 Punkte
keine Augenöffnung 1 Punkt
2. Körpermotorik
Bewegung auf Aufforderung 6 Punkte
gezielte Abwehr auf Schmerzreize 5 Punkte
Flexionsbewegungen auf Schmerzreize 4 Punkte
Beugesynergismen auf Schmerzreize und spontan 3 Punkte
Strecksynergismen auf Schmerzreize und spontan 2 Punkte
keine Bewegung 1 Punkt
3. Verbale Reaktion
orientiert und antwortet auf Fragen 5 Punkte
desorientiert, antwortet aber auf Fragen 4 Punkte
keine adäquate Antwort auf Ansprache 3 Punkte
unverständliche Laute 2 Punkte
keine Reaktion auf Ansprache 1 Punkte
13 – 15 Punkte: leichtes SHT;
9 – 12 Punkte: mittelschweres SHT;
3 – 8 Punkte: schweres SHT
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Nennen Sie eine Einteilung der Schädel- Hirn-Traumata
Commotio cerebri (Gehirnerschütterung, leichtes SHT) Bewusstlosigkeit bis max. 1 Stunde, retro- oder anterograde Amnesie, keine neurologischen Ausfälle, folgenlose Ausheilung
Contusio cerebri (Hirnprellung, mittelschweres SHT) Bewusstlosigkeit > 1 Stunde, neurologische Ausfälle, amnestischer Dämmerzustand, meist komplette Ausheilung, bleibende pathomorphologische Gewebeschädigungen
Compressio cerebri (Hirnquetschung, schweres SHT) Schwere Hirnverletzung, längerdauernde Bewusstlosigkeit, bleibende Schäden
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Wie sieht die Therapie bei diesem Jungen aus?
1- Stationäre Aufnahme zur Überwachung 24 – 48 h (nach klinischem Befund), Kontrolle der Vitalzeichen (RR, Hf), anfangs stündlich Überprüfung der Lichtreaktion der Pupillen (prompt, seitengleich), Pupillen isokor, bei pathologischen Befunden (z. B. entrundete Pupille, Lichtreaktion nicht adäquat) sofort CT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung/ Drucksteigerung
2- Röntgenaufnahme des Schädels in 2 Ebenen zum Frakturausschluss
3- Nahrungskarenz, Infusionstherapie (bei Schwindel/ Erbrechen wegen Aspirationsgefahr), symptomatische Therapie von Übelkeit/ Erbrechen mit Metoclopramid (z. B. Paspertin) und Kopfschmerz mit Paracetamol (z. B. Benuron)
Eine 73-jährige Frau wird von ihrem Hausarzt in die Klinikambulanz überwiesen. Auf dem Überweisungsschein lesen Sie „Z. n. tiefer BVT, Ulcus cruris“. Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie sich gestoßen habe und daher vermutlich dieses „offene Bein“ habe. Ein wenig später sucht Sie ein 58-jähriger Mann auf, der Ihnen berichtet, sein Hausarzt habe eine „offene Stelle am Fuß“ entdeckt und ihm empfohlen, sich in der Klinik vorzustellen. Er selbst habe davon aber noch nichts bemerkt. Bei der Untersuchung sehen Sie ein ca. 50-Cent-Stück großes Ulkus mit randständiger Nekrose. Aus der Anamnese erfahren Sie, dass er seit mehreren Jahren Diabetiker ist.
Stimmen Sie mit der Meinung der Patientin zur Ursache des „offenen Beins“ überein? Beschreiben Sie die pathophysiologischen Veränderungen, die bei der Patientin zum Ulcus cruris geführt haben!
Nein, das beschriebene Ulcus cruris ist am ehesten im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms bzw. einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) entstanden. Als Folge einer tiefen Beinvenenthrombose kommt es zu einer dauerhaften Thrombosierung der tiefen Beinvenen oder einer Klappenschädigung mit Klappeninsuffizienz, Ektasie der tiefen Venen und Insuffizienz der Perforansvenen. Die Folge ist ein vermehrter Blutfluss über die insuffizienten Perforansvenen in die oberflächlichen Venen und die Ausbildung einer sekundären Varikosis. Auch hier kommt es zu einer Insuffizienz der Venenklappen, und das Blut staut sich in der Extremität. Durch die venöse Hypertonie kommt es zu einem interstitiellen Ödem, Extravasation von Erythrozyten, Verminderung der kapillären Durchblutung und Sklerosierung der Gefäße. Dies führt insgesamt zu einer Störung der Mikrozirkulation mit trophischen Störungen bis zum Ulkus.
Ulcus cruris
An welcher Stelle am Bein hat die Patientin vermutlich dieses Ulkus? Welche weiteren klinischen Symptome können Sie bei der Untersuchung evtl. noch feststellen?
Lokalisation eines venösen Ulcus cruris typischerweise oberhalb oder hinter dem Malleolus medialis
Klinik:
– Ödem
– Fleckige bräunliche Hyperpigmentierung (nach der Extravasation der Erythrozyten wurde das Eisen von Gewebsmakrophagen aufgenommen)
– Dermatosklerose oder Dermatoliposklerose (Sklerosierung der Haut durch venöse Hypertonie)
– Stauungsekzem der Haut
– Evtl. das Ulkus umgebende Rötung bei Infektion
Ulcus cruris
Wie gehen Sie bei der Patientin therapeutisch vor?
1- Kompression (zunächst Wickelung, nach Rückgang des Ödems Kompressionsstrümpfe der Klasse II oder III): hierdurch wird das Ödem zurückgedrängt und der Blutfluss aus dem Bein verbessert. Die Folge ist eine Verbesserung der Mikrozirkulation und Versorgung der Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen → nur durch Kompression kann eine Heilung erreicht werden
2- Sanierung erkrankter Venen: Varizenexhairese, Ligaturen insuffizienter Perforansvenen → wichtig: der Abfluss über das tiefe Venensystem muss erhalten sein, sonst darf keine Entfernung der oberflächlichen, varikös veränderten Venen erfolgen!
3- Lokaltherapie:
– Chirurgische Abtragung von Nekrosen und Fibrinbelägen
– Bei stark sezernierender Wunde Verbandsmaterial mit hoher Absorbtionskapazität (Alginate, Hydrofasern)
– Bei feuchter Wunde Verbände mit mittlerer
Absorbtionskapazität (Hydrokolloide)
– Bei trockener Wunde feuchte Kompressen → ein Austrocknen der Wunde muss unbedingt vermieden werden!
– Bei sauberen Wundverhältnissen und verzögerter Abheilung oder tiefen Defekten evtl. Deckung mit Mesh-Graft- oder lokalen Verschiebeplastiken
4- Evtl. Antibiotikatherapie bei Infektzeichen,
z. B. Amoxicillin + Clavulansäure (z. B. Augmentan Filmtabletten 875/125 2 1/d)
Ulcus cruris
Würden Sie bei dem männlichen Patienten genauso verfahren?
Wegen des seit mehreren Jahren bestehenden Diabetes mellitus ist das beschriebene Ulkus am ehesten als eine Spätkomplikation einer diabetischen Stoffwechselstörungen anzusehen (Malum perforans). Es entsteht durch eine diabetische Polyneuropathie (Patient hat das Ulkus nicht bemerkt!) sowie eine diabetische Mikro- und Makroangiopathie. Das Ulkus entsteht meist als Druckulkus plantarseitig oder durch zu enges Schuhwerk.
Therapie bei diabetischem Ulkus:
1- Optimierung von Blutzuckereinstellung, Blutdruck, Blutfetten
2- Rheologika (cave Wirksamkeit umstritten!): Pentoxyfyllin (z. B. Trental) oder Naftidrofuryl (z. B. Dusodril) oder Prostaglandine (z. B. Prostavasin)
3- Entlastung: Weichbetteinlagen, Vorfußentlastungsschuh
4- Lokaltherapie: s. Antwort zur Frage 105.3
5- Evtl. Antibiotikatherapie bei Infektzeichen:
s. Antwort zur Frage 105.3
6- Amputationen bzw. Resektionen bei nachgewiesener Osteomyelitis
7- Abklärung der Möglichkeit einer gefäßchirurgischen Rekonstruktion bei Verschlüssen oder Stenosen größerer Gefäße → Verbesserung des Blutzuflusses
Portale Hypertension
In welchen Stadium der Leberzirrhose befindet sich der Patient nach der Child-Pugh- Klassifikation?
Child-Pugh-Klassifikation
1 Punkt - 2 Punkte - 3 Punkte
Albumin i.S (g/dl) > 3,5 2,8 – 3,5 3,0
Quick (%) > 70 40 – 70 < 40
Bilirubin i.S. (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Aszites fehlt sono klinisch
Enzephalopathie fehlt I-II III-IV
Durch Addition der Punkte wird das Stadium berechnet:
Child A: 5/6 Punkte
Child B: 7 – 9 Punkte
Child C: 10 – 15 Punkte.
Der Patient befindet sich nach dieser Einteilung im Stadium Child A (6 Punkte).
Portale Hypertension
Bei der Untersuchung ist ein Caputmedusae aufgefallen. Nennen Sie mögliche Umgehungskreisläufe bei einer portalen Hypertension!
1- V. gastrica sinsitra → Vv. oesophageae (Ösophagusvarizen) → V. azygos → V. cava superior
2- Rekanalisierte Nabelvene → Caput medusae (sichtbares subkutanes Venengeflecht um den Bauchnabel herum) → Abfluss über Venen der
Bauchhaut
3- V. mesenterica inferior → Plexus rectalis → V.
iliaca interna → V. cava inferior
Portale Hypertension
Welche operativen Möglichkeiten gibt es, den Druck im Pfortadersystem zu senken?
1- Portokavaler Shunt: Verbindung V. portae zur
V. cava inferior; Nachteil: Ausschaltung der Leber und ihrer Entgiftungsfunktion infolgedessen kann es zu neurologischen Ausfallserscheinungen kommen
2- Unterbindung der venösen Gefäßversorgung von Ösophagus und Magenfundus: nur vorübergehende Besserung durch Bildung von Kollateralen
3- TIPSS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent Shunt): Einlage eines Katheters über die V. jugularis interna in eine Lebervene weiter durch das Parenchym zur V. portae; Vorteil: Eingriff ist interventionell durchführbar, keine offene Operation notwendig
4- Splenorenaler Shunt: Absetzen der V. lienalis von der V. portae und Verbindung zur V. renalis, hierdurch Einschränkung der Ösophagusvarizenbildung, Nachteil: portaler Hochdruck bleibt erhalten, evtl. Thrombosierung der V. lienalis
Portale Hypertension
Wie hoch ist der normale Druck im Pfortaderkreislauf, wann spricht man von einer portalen Hypertension?
- normaler Druck im Pfortaderkreislauf < 10 mmHg
- portale Hypertension bei Druck > 10–12 mmHg
Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie generell bei Schwellungen von Leiste und Hoden ausschließen?
Oberhalb des Leistenbandes: Leistenhernie,
Leistenhoden, vergrößerte Lymphknoten (entzündlich, Metastasen), Hydrocele funiculi, Follikulitis
Unterhalb des Leistenbandes: Femoralhernie, vergrößerte Lymphknoten (entzündlich, Metastasen), Lipom, Senkungsabszess, Hüftgelenksganglion
Schwellung des Hodens: Tumoren, Varikozele
Leistenhernie
Worin besteht der Unterschied zwischen direkten und indirekten Leistenhernien?
Direkte Leistenhernie (Hernia inguinalis medialis):
– Immer erworben
– Bruchpforte medial der epigastrischen Gefäße
– Bruchsack wölbt sich von intraperitoneal direkt durch den Anulus inguinalis externus vor
Indirekte Leistenhernie (Hernia inguinalis lateralis): – Erworben oder angeboren (durch unvollständigen Verschluss des Processus vaginalis) – Bruchpforte lateral der epigastrischen Gefäße Bruchsack wölbt sich durch den Anulus inguinalis internus, verläuft durch den Leistenkanal und tritt am Anulus inguinalis externus aus
Leistenhernie
Beschreiben Sie die Prinzipien der operativen Hernienversorgung nach Shouldice und nach Lichtenstein!
Ziel: Reponieren des Bruchsacks mit Inhalt und Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals Herniotomie nach Shouldice: Durchtrennung
der ausgedünnten Fascia transversalis und anschließende Doppelung zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals
Herniotomie nach Lichtenstein: Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Einlage eines nichtresorbierbaren Kunststoffnetzes (z. B. Prolene)
Leistenhernie
Nennen Sie mindestens 4 Komplikationen, die bei der Aufklärung zur Operation erwähnt werden müssen!
- Verletzung des Ductus deferens
- Verletzung der Vasa spermatica mit Atrophie oder Nekrose des Hodens
- Verletzung des N. femoralis, sowie der A./V. femoralis
- Rezidiv, Wundinfektion, chronische Leistenschmerzen
Nennen Sie mögliche Ursachen für den fehlenden Mekoniumabgang!
1- Morbus Hirschsprung (Megacolon congenitum)
2- Mekoniumileus als Erstmanifestation einer
Mukoviszidose
3- Angeborene Rektumstenose oder -atresie
Eine Mutter stellt aufgeregt ihr 5 Tage altes Neugeborenes in der Notaufnahme bei Ihnen vor, weil es seit der Geburt keinen Stuhlgang gehabt habe. Zusätzlich habe sie eine zunehmende Schwellung des Abdomens bemerkt. Der Säugling weine sehr viel und verweigere die Nahrung. Bei der Palpation des Abdomens können Sie durch die Bauchdecken Stuhlmassen tasten.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Morbus Hirschsprung (Megacolon congenitum): Subileussymptomatik in den ersten Lebenstagen, aufgetriebener Bauch, Nahrungsverweigerung; bei der klinischen Untersuchung Stuhlmassen unter der Bauchdecke sowie leere, enge Ampulle tastbar
Morbus Hirschsprung
Was ist die Ursache dieser Erkrankung?
Fehlen der intramuralen Ganglienzellen des Plexus myentericus und submucosus. Die betroffenen Darmabschnitte bleiben enggestellt, es resultiert eine prästenotische Dilatation mit Stuhlretention.
Morbus Hirschsprung
Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose zur sichern?
Röntgen:
– Abdomenübersicht im Hängen: Flüssigkeitsspiegel, Koprostase
– Kolon-Kontrasteinlauf: Lumensprung (s. Abb.)
Rektale Manometrie: fehlende Relaxation des M. sphincter ani internus
Schleimhautbiopsie: Fehlen der Ganglienzellen, erhöhte Acetylcholinesteraseaktivität
Morbus Hirschsprung
Beschreiben Sie die chirurgische Therapie!
Resektion des aganglionären Segmentes, Wiederherstellung der Kontinuität durch Anastomose oder Durchzugsoperation; bei schlechtem AZ des Kindes evtl. zunächst Anlage eines Kolostomas zur Kräftigung des Kindes und Erholung des dilatierten Darmabschnittes
Ein 67-jähriger Mann wird mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht. Er hat seit mehreren Stunden zunehmende Schmerzen im Rücken, die auch in die Oberschenkel ausstrahlen. Bei der Aufnahme hat der Patient einen Blutdruck von 160/90 mmHg, die Herzfrequenz beträgt 100/min.
Bei der Untersuchung des Patienten fällt Ihnen eine pulsierende Schwellung im Bereich des Abdomens auf. Sie veranlassen eine CT mit Kontrastmittel des Abdomens (s. Abb.). Bei dieser Untersuchung wird der Patient zunehmend tachykard, der Blutdruck fällt auf 80/60 mmHg.
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese, Klinik und des CT-Bildes?
Rupturiertes Aortenaneurysma: Klinik (Lumboischialgie, Hypotonie, Tachykardie), klinische Untersuchung (pulsierender Bauchtumor) und CT (verkalkte Aorta abdominalis, Kontrastmittelaustritt)
