Apunte renal gvara - Casos clínicos Flashcards
Paciente de 35 sufre HDA por úlcera gástrica. No presenta otros antecedentes de importancia. En su analítica sanguínea destaca crea: 2,7; BUN:55; Na:147 y K:5,2
- Dg
- Conducta
- Manejo
- IRA pre renal
> Relación BUN/Crea >20 - Conducta
> SF
> Exámenes - Manejo HDA
Paciente de 68 años, con HPB. Consulta por náuseas y astenia. En la analítica destaca BUN:44 Crea 4,2. En la ecografía destaca hidroureteronefrosis importante.
- Dg
- Conducta
- Manejo
- IRA post renal
> Relación BUN/Crea = 10 - Conducta: S. Foley
- Manejo: Operar
> RTU o abierta (en segunda instancia
Mujer de 64 años, DM2, de mal manejo. Ingresa por cuadro de confusión, deshidratación, oliguria y glicemias mayores a 1000. En sus exámenes destaca Crea:3,4 BUN:80. Se administra cristaloides e insulina, con normalización de la glicemia y se mantiene con PA
110/70. Al 3er día reinicia buenas diuresis, cercanas a 4000cc/día, sin embargo persiste con crea:3,3.
- Dg
- Conducta
- Sd hiperglicémico hiperosmolar
> Hizo una IRA pre rrenal, que progresó a NTA en fase poliúrica - NTA
> Pedir FeNa
> Pedir NaU
Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria, proteinuria y cilindros hemáticos
- Dg
- Conducta
- Glomerulonefritis aguda
- Solicitar
> Exámenes función renal
> Exámenes inmunológicos
Un enfermo de 20 años acude al hospital por cefalea y orinas oscuras. Se le observa TA de 200/120 mmHg, edema en pies, hematuria macroscópica, urea 140 mg/dl, creatinina 3,4 mg/dl y proteinuria de 2 g/24 horas.
- Dg
- Manejo
- IRA
- Sd nefrítico con IRA con GNRP
- Conducta > Hacer biopsia > Manejo general > Corticoides > Manejo IRA > Manejo del Sd nefrítico > Manejo de la HTA
Hombre 64 años, consulta por oligoanuria de rápida instalación, asociado a CEG y febrícula. Al examen: hipertenso, edema maleolar. Crea:5,4 BUN:80. Sedimento de orina con 50 eritrocitos por campo, con dismorfia importante. Proteinuria +++.
- Dg
- Manejo
- GNRP en adulto mayor
> Poliangeitis microscópica
(vasculitis de vaso pequeño adulto mayor) - Conducta
> Solicitar factores inmunológicos
> Realizar biopsia - Biopsia mostrará
> Pauciinmune
> Crescénticos - Prueba inmunológicas
> ANCA en patrón P
Joven de 15 años, con cuadro de 2 días de evolución de odinofagia, fiebre leve y rinorrea. Presenta varios episodios de Hematuria indolora. La analítica demuestra Hgma, función renal y hepática
normales. El sedimento de orina muestra eritrocitos dismórficos abundantes.
- Dg
- Glomerulonefritis con hematuria aislada = Enf Berger (clásico en adolescentes)
- Suele descompensarse durante infecciones
Un paciente de 28 años presenta hematuria macroscópica al día siguiente de una infección faríngea y edemas maleolares. Dos años antes había presentado un cuadro similar que desapareció con
rapidez. P.A. de 180/110, una Creatinina Plasmática de 2 mgrs/dl e Hipocomplementemia
- Dg
- GN mesangiocapilar o membranoproliferativa
> En el caso, con Sd nefrítico
> Puede presentarse con Sd nefrótico impuro - NO es GNPE, porque está sincrónico a la infección respiratoria
Sd. nefrítico, asociado a hemoptisis. Anticuerpos anti membrana basal (+). ANA y ANCA (-)
- Dg
- Dg diferencial
- Sd riñón - pulmón
> Enfermedad Good Pasture - Si ANA positivo = Sospecha LES
- Si ANCA positivo = vasculitis vaso pequeño (ChurgStrauss-Wegener-PAM)
3 síndromes riñón-pulmón
- LES
- Goodpasture
- Vasculitis vaso pequeño
Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo de la
proteinuria y rápido deterioro de la función renal
-Dg
- Trombosis venosa renal
lado izquierdo vena testicular llega a vena renal izquierda
Con qué se complican los sd nefróticos
- Con trombosis
- Con infecciones
Diabético inicia proteinuria en rango nefrótico
- Dg
- Conducta
- Glomerulopatía membranosa
> Por estar en rango nefrótico - Conducta
> Dieta normoprotéica - Exceso aumenta el daño renal (serían eliminadas por riñón)
- Disminución puede producir desnutrición proteica
> Disminuir proteinuria con IECA - También sirven diltiazem, carvedilol
Diabético con IRC
- Dg
- Nefropatía diabética
- Proteinuria en rango no nefrótico
Tto sd nefrótico
- Tratar la causa
- Dieta normoprotéica
- IECA o ARA2
> Disminuir proteinuria
> Sirve: diltiazem, carvedilol
Diabético con función renal normal y albuminuria de 24 horas de 50mg
- Dg
- Conducta
- Nefropatía diabética inicial
> Microalbuminuria - Conducta
> IECA
.Paciente, IRC. Consulta por astenia y disnea de esfuerzos. Al examen palidez de piel y mucosas.
- Dg
- Conducta
- Anemia por IRC
- Conducta
> Pedir hemograma
> Pedir perfil de fierro, para definir si fierro o EPO (hto menor a 30%)
Paciente con IRC y dolores óseos. La analítica demuestra fósforo elevado, calcio disminuido y paratohormona elevada. La radiología no
aporta mayor información
- Dg
- Dg diferencial
- Hiperparatiroidismo secundario
- Otras causas similares
> Mieloma
> Acidosis tubular
Fósforo y calcio iónico en hipercalcemia maligna
- Ambos elevados
Alteraciones calcio - fósforo en IRC
- Aumenta el fósforo (por falla renal)
> Incremento de fósforo, aumenta la PTH
> Esto también disminuye/quela el calcio
> La disminución de calcio aumenta también la PTH
.Paciente IRC terminal, recibe trasplante renal, con excelente respuesta, pero evoluciona con hipercalcemia y niveles elevados de PTH.
- Dg
- Conducta
- Hiperparatiroidismo terciario
- Conducta: Cx (extirpar paratiroides)
- Paciente IRC, ingresa por compromiso de conciencia y polipnea importante. El examen pulmonar es inespecífico y satura 99%.
- Dg
- Acidosis metabólica
> Aparece tardíamente (IRC avanzada)
> Se presenta con clearence bajo 30 ml/min (más graves bajo 15)
En qué momento de IRC se presenta acidosis e hiperkalemia
- Clarence bajo 30 ml/min
Paciente de 70 años, con tendinitis del manguito rotador, en tratamiento prolongado con AINEs, desarrolla disminución de la filtración glomerular.
- Dg
- IR por AINEs (nefrotoxicidad)
Efecto AINEs a nivel renal
- Vasoconstricción arteriola aferente
- Disminuyen filtración glomerular
Una paciente de 65 años de edad, en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante tres semanas por una artropatía degenerativa, presenta un cuadro de fiebre, oliguria y exantema cutáneo.
- Dg
- Conducta
- Manejo
- Nefritis intersticial secundaria a uso de AINE
- Conducta: Hemograma y sedimento
> Buscar eosinofilia
> Buscar eosinofiluria - Manejo
> Suspender medicamento
> Corticoides
Cuadro clínico nefritis intersticial
- Fiebre
- Exantema cutáneo
- Oliguria
Cuadro clínico infarto renal por embolia
- IR
- Proteinuria
- Leucocituria
- Hematuria
- Hipocomplementemia
*Puede haber petequias en EEII
Paciente de 70 años que hace 2 semanas fue sometido a una coronariografía, acude al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, elevación de la creatinina sérica de 3 mg/
dl, proteinuria de 1g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria y leucocituria en el sedimento urinario
- Dg
- Infarto renal por embolia de colesterol
> Se soltó una placa aórtica con catéter de la coronariografía
Paciente con poliuria y polidipsia importante, sin baja de peso. Glicemias normales. El test de la sed demuestra orinas diluidas y aparición
de hipernatremia
- Dg
- Conducta
- Diabetes insípida
- Conducta: solicitar test desmopresina
Paciente con poliuria y polidipsia. Sin alteraciones de glicemia. Inicialmente con hiponatremia leve y orinas muy diluidas. El test de la sed demuestra normalización de la osmolaridad urinaria y de la natremia
- Dg
- Conducta
- Polidipsia primaria
- Conducta: Restringir agua
Paciente cursando neumonía. En sus exámenes destaca Na+:129.
- Dg
- Conducta
- SSIADH
- Conducta
> Restringir agua 800cc
Paciente de 50 años, HTA, ICC. Inicia tratamiento con furosemida y tiazidas. Evoluciona con compromiso de conciencia y convulsiona en una ocasión. Destaca Na+: 119
- Dg
- Conducta
- Manejo
- Hiponatremia severa por
> Furosemida, tiazida
> ICC - Conducta
> Hospitalizar en UCI - Manejo
> Suero hipertónico LENTO (riesgo mielinolisis pontina)
Qué riesgo corre una hiponatremia severa corregida a velocidad incorrecta
- Mielinolisis pontina
Indicaciones gluconato de calcio
- Potasio sobre 7
- Alteraciones ECG
Paciente IRC, usando IECAs. Evoluciona con bradicardia. ECG: ondas T picudas y QRS ancho.
- Dg
- Manejo
- Hiperkalemia
- Manejo
> Suspender IECA o ARA2
> Gluconato de calcio
Paciente de 34 años, con enfermedad celíaca, consulta por espasmos musculares generalizados. Al examen ROT aumentados, fasciculaciones. Chovstek y Trosseau positivos
- Dg
- Manejo
- Hipocalcemia (produce tetania)
- Manejo
> Gluconato de calcio EV
Qué afectación producen:
- Natremias
- Kalemias
- Calcemias
- Natremias producen afectación cerebral
- Kalemias producen afectación cardíaca y muscular
- Calcemias producen afectación cerebral, cardíaca y muscular
Paciente con mieloma múltiple, evoluciona con poliuria, deshidratación y compromiso de conciencia.
- Dg
- Manejo
- Hipercalcemia
> Debilidad muscular
> Constipación
> Similar a sd hiperosmolar - Manejo
> SF
> Corticoides (por ser mieloma)
> Bifosfonatos
Clínica riñón poliquístico
- ITU
- Hematuria
- Masa renal
Paciente de 20 años tiene hematuria ocasional y tres episodios previos de pielonefritis, se palpa masa renal bilateral e insuficencia renal. BUN 42mg y crea de 30mg/dl
- Dg
- Conducta
- Riñón poliquístico
> Se asocia a aneurisma cerebral - Conducta
> Pedir Eco
La policia encuentra inconsciente a un indigente con fetor etílico y muchos hematomas. Al ingreso Urea: 200mg/dl, CK: 700, crea de 6
- Dg
- Manejo
- Rabdomiolisis
- Manejo
> SF
> Bicarbonato EV
> Manejo IRA
Paciente con HTA, fluctuante, asociada a palpitaciones y temblor en algunas ocasiones. Ha presentado crisis de pánico. En sus controles ha tenido presiones arteriales normales alternadas con otras muy elevadas
- Dg
- Conducta
- Manejo
- HTA delantal blanco o feocromocitoma
- Conducta
> Solicitar metanefrinas urinarias
> Pedir cintigrafía/TAC (localizar) - Manejo
> Beta bloqueo
> Cirugía
Datos feocromocitoma
- 10% malignos
- 10% múltiples
- 10% fuera de suprarrenales
HTA más hipokalemia
- Hipertensión renovascular o Hiperaldosteronismo primario
Cómo diferenciar HTA renovascular de hiperaldosteronismo primario
- Índice aldosterona/renina
> Sobre 50 = hiperaldosteronismo primario - Eco doppler renal
HTA + hipercalcemia indica…
Insuficiencia renal
Acidosis + hiperkalemia sin daño renal
- acidosis tubular renal tipo 4
Enfrentamiento HTA reno vascular
IECA
TIPS: Alteraciones electroliticas en una maratón
- Hiponatremia
TIPS: en caso hipertenso que usa hidroclorotiazida y no hace la dieta (come sal)…
- Tendrá mayor hipokalemia
TIPS: diuréticos de asa y efectos
- Furosemida
- Producen
> Hiponatremia
> Hipokalemia
> Hipocalcemia
> Hipercalciuria
TIPS: tiazídicos y efectos
- Hidroclorotiazida
- Producen
> Hiponatremia (mayor)
> Hipokalemia
> Hipercalcemia
> Hipocalciuria
Enfermedades que producen diuréticos de asa y tiazidicos
- Gota
- DM2
- Dislipidemia
TIPS: diureticos ahorradores de potasio y en qué patología se usa
- Espironolactona
- Producen
> Hiperkalemia
- Uso > Hiperaldosteronismo primario > ICC > DHC > Hipokalemia
TIPS: Bloqueadores del ENAC (canal epitelial de sodio)
- Amiloride, triamterene
- Producen
> Hiperkalemia
> Hiponatremia
Antihipertensivos
- IECA / ARA2
- Bloqueadores del calcio (dihidropiridinico - no dihidropiridinico)
- Betabloqueo
- Tiazidas
- Otros: alfa metildopa - hidralazina
Qué anti hipertensivo indico si paciente tiene menos de 55 años
- IECA o Beta bloqueo
Qué anti hipertensivo indico si paciente tiene más de 55 años
- Tiazidas o Antagonista de calcio (amlodipino)
Qué anti hipertensivo indico si no es suficiente 1 antihipertensivo
- Agregar antihipertensivo del otro rango etario
> IECA - Tiazida
Qué anti hipertensivo indico si paciente es diabético
- Partir con IECA
Qué anti hipertensivo indico si tiene hiperkalemia
- Bloqueador del calcio o Tiazida
Qué anti hipertensivo indico si tiene jaqueca
- Betabloqueo
Qué anti hipertensivo contraindicado si tiene EPOC
- NO usar betabloqueo
Qué anti hipertensivo contraindicado si paciente es taxista
- Diuréticos
Qué anti hipertensivo indico si paciente tiene una fibrilación auricular
- Beta bloqueo
Qué anti hipertensivo contraindicado si paciente es diabético y por qué
- Beta bloqueo
- Paciente puede tener hipoglicemia y estar enmascarada
> Beta bloqueo anula manifestación síntomas simpáticos
Qué efectos adversos pueden producir los IECA y ARA2
- Tos
- Angioedema (Rx alérgica grave)
En qué caso están contraindicados los IECA
- IRA
- IRC con clearence menor a 30 ml/min (discutible)
- Hiperkalemia
Qué cuidado deben tener en general los pacientes que usan diuréticos?
- NO comer sal
> Puede provocar mayor hipokalemia
En caso paciente HTA con X dosis de antihipertensivo que no es suficiente, qué hacer?
- 2 opciones
> Agregar otro anti hipertensivo a dosis bajas (menor efecto adverso)
> Usar 1 solo fármaco en dosis alta
*DEPENDE DEL PACIENTE
Riesgos asociación IECA + ARA 2
- Hipotensión
- Hiperkalemia
- Deterioro función renal
