83 Hépatites Flashcards
Sérologie VHB =
Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
Transmission hépatites virales
VHA (et VHE) = orofécale
VHB (et VHD ssi co-infection VHB) = parentérale, sexuelle et périnatale
VHC = parentérale et périnatale
Hépatite virale aiguë forme clinique typique
= hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
1 Incubation
2 Phase pré-ictérique (3-10j) : syd pseudo-grippal +/- signes dig
3 Phase ictérique
Paraclinique pour diag+ hépatite aiguë
BHC : TA supou=10N!! (ALATsupASAT), +/- cholestase, aug BC à la phase ictérique
Echo hépatique : doit être normale
Eléments de gravité d’une hépatite aiguë
Rechercher encéphalopathie hépatique (EH) et fonction hépatique (TP, FV) (syd hémorragique à la clinique)
IHC aiguë sévère TP et FV inf50% sans EH
IHC aiguë grave TP et FV inf50% avec EH
Hépatite aiguë fulminante = délais entre ictère et EH infou=15j (subfulminante 15j-3M)
Examen complémentaires hépatite virale aiguë
Diag + : BHC et écho Gravité : TP, FV (+Alb) Etiologie : VHA(=Ac anti-VHA), VHB(=Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), VHC(=PCR VHC, Ac anti-VHC), VHD(=Ac anti-VHD), VHE(=Ac anti-VHE, +/- PCR VHE sang+selles) (Recherche IgM cf infection aiguë) Terrain : bilan IST (VIH, VDRL/TPHA)
PEC hépatite virale aiguë
Ambulatoire le + svt (réa si EH ou TPinf50%) Ttt symptomatique ++ : Repos +/- AT Arrêt de tout médicament hépatotoxique! Pas d'OH pdt 3-6M ! \+/- ttt antiviral (indications limités) \+/- transplantation si hépatite fulminante MA P° : vaccination VHB +/- VHA Surveillance
MA aux hépatites aïgues
Pour VHA et VHE : enquête fam + isolement entérique
Pour VHB : MA aux IST
Pour VHA et VHB aiguës : DO à l’ARS
Complications hépatite aiguë
Hépatite fulminante : VHB (0,1%) et VHA (0,01%)
Passage à la chronicité : VHC (80%) et VHB (10%) (VHD(90%))
Def VHB chronique
Persistance AgHBs sup6M
avc IgM anti-HBc - et IgG anti-HBc +
2 significations des Ac anti-HBs +
Vacciné
Guérie
4 profils séro-PCR d’hépatite B chronique
Selon TA, Ag HBe et CV
1Immuno-tolérant : TA N, Ag HBe +, CV aug ++ (sup10^7 UI/mL)
2Inactive (=portage inactif) : TA N, Ag HBe - et CV inf10^5 copies/mL
3Active : TA aug, Ag HBe + et CV aug
4Active et mutant pré-core : TA aug, Ag HBe - et CV sup10^5 copies/mL
(cut of inactif-actif : CV 10^5 copies/mL =200000UI/mL)
(5UI/mL= 1copies/mL)
(TA aug = sup2N)
Pourquoi surveiller des VHB chroniques inactifs 3
(rappel : inactif = TA N, Ag HBe - et CV inf10^5 copies/mL=inf 20000UI/mL) Risque d'(ré)activation (si IS++) Risque de cirrhose-CHC Risque de co-infection VHD \+/-guérison : Ac anti HBs !!ALAT et CV /3-6M
Complications VHB/VHC chronique
Communes
Spé VHB 4
Spé VHC 1
Des hépatites chroniques : cirrhose, C° de la cirrhose, réactivation (aggravation brutale de l’IHC)
Spécifique VHB 4 : CHC sans cirrhose, co-infection VHD, PAN, glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
Spécifique VHC : cryoglobulinémie
Etiologies de cytolyse aïgue (inf6M, +/-sup10N)
Hépatite virale aiguë : A, B, C, (D, E), herpes simplex, CMV, EBV, Coxsackie
Médocs (svt inf10N) : paracetamol, anti-tuberculeux, AINS…
Toxiques : amanite phaloïde, ectasy, cocaïne
Hépatite alcoolique aiguë (svt inf10N)
Ischémie = foie de choc
Migration lithiasique…
CAT cytolyse aïgue
Rechercher hépatite fulminante : encéphalopathie, TP-FV
3 étiologies à tjs évoquer : médocs!, virales, OH
Explorations complémentaire sérologie de dépistage d’hépatite B positive
!Ag HBe :
+ = multiplication VHB sauvage = hépatiteB active
- (2) = inactif ou VHB “mutant pré-C” actif
!PCR ADN VHB : actif si CV sup10^5 copies/mL (=sup 20000UI/mL)
!TA : élévation modérée (sup2N, inf10N) avc ALATsupASAT
PBH cfQsp
+ recherche C° (TP-FV, EPP, échoabdo..), CoM (autres hépatites, IST, syd métabo), préT
Ttt spécifique hépatite B chronique généralités
Obj = contrôle :
1 : virologique = contrôler la réplication
2 : immunologique = séroconversion HBe (sauf mutan pré-C) +/- HBs (idéalement)
3 : bioch = normalisation des TA
4 : histo = P° fibrose
Indication = hépatite B active 3 : augTA, ADN VHB sup2000UI/mL, lésion nécro-inflamm à la PBH (METAVIR supou=A2 et/ou F2)
Pas d’éradication possible!
Modalité ttt spécifique de l’hépatite B
Indication : ADN VHB sup2000UI/mL et lésions histologiques (supA1 ou supF1) (indépendament du niveau des ALAT)
+si sup20000UI/mL et ALAT sup2N sans nécessité de biopsie
+si cirrhose et ADN VHB détectable
Modalités 2 :
-INFalfa pégylé : anti-viral et immunomodulateur, inj sous cut hébdomadaire
-Antiviraux : analogue nucléosidique (entécavir = Baraclude r) ou nucléotidique (tenofovir = Viread r) en monothérapie
Si facteurs prédictifs de bonne réponse virologique (ALAT sup3N, réplication virale faible/modérée) : INF 1an
Sinon (dt cirrhose) : analogues nucléos(t)idiques pour durée prolongée
Bilan pré-INF
ECG HCG chez femme jeune Cs psychiatrique systématique AI : TSH-Ac anti-TPO, AAN, anti-ML et LKM1 Cs ophtalmo si xérose
ES/C° des INF
Syd pseudo-grippal Tb de l'humeur (dépression++) Cytopénies : thrombopénie, neutropénies \+/-G-CSF si besoin sous INF Dysthyroïdie
PBH et hépatite virale chronique B
Pour score METAVIR : A=activité (inflamm-nécrose), F=fibrose (rq F4 =cirrhose)
Hépatite B : quasi systématique!, sauf 3 :
-immunotolérants inf30ans (surveillance ALAT/3-6M)
-ALAT normal et ADN VHB 2000-20000 UI/mL
-ADN VHB sup 20000 UI/mL et ALAT sup2N (il y a de tte façon indication à traiter et on est quasi certain qu’il y aura une fibrose significative et indication à traiter) (faire fibroscan)
Immunotolérance VHB 3
!Ag HBe +
!Charge virale élevée : habituellement sup10^7 UI/mL
!TA normales
Fq chez enfant, ado, jeune adulte
Chez l’immunotolérant le VHB n’est pas cytopathogène (cf lésions hépatocytaires induites par la réponse immunitaire)
Evolution :
-peut durer qq années-30ans : surveillance ALAT+/-charge virale/3-6M
-perte de tolérance : hépatite B active ou inactive
(Physiopath : passage transplacentaire de l’Ag HBe maternel qui aurait induit tolérance par absence de réponse cytotoxique T)
Explorations complémentaire sérologie de dépistage d’hépatite C positive
!PCR ARN VHC : éval qualitative et quantitative du VHC
!Génotype viral!! : systématique avt tt ttt
!TA : élévation modérée (inf10N) avc ALATsupASAT
!PBH +/- tests non invasifs
+ recherche C° (TP-FV, EPP, échoabdo..), CoM (autres hépatites, IST(VIH!!!!), syd métabo), préT
Ttt spécifique hépatite C chronique généralités
Objectif du traitement = éradication virale
Traitement fonction de : génotype, fibrose, réponse virale sous traitement..
Molécules dispo : INF pégylé alfa2a et 2b, ribavirine (2/j PO) (analogue nucléosidique), inhibiteurs de protéases (et Inh5SSA)
!Génotype 1 (sans facteur prédictif de bonne réponse, non naïf en rechute ou répondeur partiel) : +/-triT= INF-peg +ribavirine +autre
!Autres génotypes* : +/-biT = INF +ribavirine
!!Durée : 6M-1an (24-48S) (+/-durée à la carte selon génotype, fibrose, réponse virale ss ttt
*ou 1 naïf de ttt avc fact prédictifs de bonne réponse
Indications du ttt spécifique hépatite C chronique
Génotype 2 et 3 ttt qq soit le stade de fibrose (bonne réponse)
Génotype 1,4 5 et 6 si atteinte histo (METAVIR supA1 ou supF1) ou selon tests non invasifs : (fibroscan-fibrotest-fibromètre)
+si risque de progression rapide : coinfection VIH (priorité au ttt anti-VIH), stéatose++
+hépatite aiguë sup3M
+projet de grossesse
+manifestations extra-hépatique : cryoglobulinémie, fatigue invalidante, lymphome splénique villeux
Objectifs du ttt anti-VHC
=éradication virale (diff VHB)
Non répondeur = ARN positif en fin de ttt (6M-1an)
Rechute = ARN negatif en fin de ttt (6M-1an) mais rechute
!Succès = réponse virale soutenue (RVS)! : ARN négatif à +6M après la fin de ttt (quasi synonyme de guérison)
Autres :
Réponse virale rapide (RVR) : ARN neg à 4S de début de ttt (très fort prédictif de RVS)
Réponse virale précoce (RVP) : ARN neg à 12S de début de ttt
Réponse virale lente (RVL) : ARN neg à 24S de début de ttt
Surveillance : PCR ARN à 4, 12, 34, 48 S
avc NFS-TSH pour tolérance!
