228 Cirrhose

Question 1

Cirrhose def

Answer 1

Histologique
Fibrose annulaire mutilante du foie
Nodules de régénération (micro-macro)
Destruction du parenchyme hépatique (nécrose)
(caractère diffus des lésions)

Question 2

4 étiologies de cirrhose!!

Answer 2

à rechercher systématiquement
OH
virales : VHC et VHB+/-VHD
NASH
hémochromatose
rq +/- plusieurs causes coexistantes!

Question 3

Syndrome d’IHC 7

Answer 3

Astérixis (encéphalopathie)
Angiomes stellaires supou=5
Mains : érythorse palmo-plantaire, ongles blancs, hippocratisme dig
Ictère
Foetor hepaticus
Ascite
Hypogonadisme : aménorrhée (f), gynécomatie et dépilation (h)

Question 4

Syd d’HTP

Answer 4

Circulation veineuse collatérale
Ascite
SMG
Syd hyperkinétique (tachycardie, dimPAd (cf vasodilatation))

Question 5

Foie cirrhose

Answer 5

Ferme/dur
Volume : normal, HGM, atrophie
Bord inf tranchant/bosselé

Question 6

Examens complémentaires cirrhose

Answer 6

Diag + 2 :
EchoD abdo
PBH
Retentissement 3 :
BHC : TA, PAL/GGT, BT/BC, TP/FV
NFS-P : pancytopénie (hypersplénisme), macrocytose (OH)
Iono-urée-créat
EPP avc Alb : augIgA, bloc bg, hypoalbuminémie
Bilan étiologique 4+
C° : FOGD, alfaFoetoprot...

Question 7

EchoD hépatique cirrhose

Answer 7

1 Signes directs de cirrhose :
Dysmorphie hépatique = hypertrophie g, atrophie d (+/-hypertrophie I, hypotrophie iV, élargissement hile et sillons hépatiques)
Contours bosselés, nodulaires
Echostructure modifiée : aspect granité, hétérogène
2 Signes d'HTP :
SMG
Dilatation v porte +/- ralentissement/inversion flux
Voies de dérivation porto-systémique
Ascite
3 C° :
Thrombose porte
Nodules suspects de CHC

Question 8

Child-Pugh

Answer 8

Score pronostic cirrhose
TABAC
TP, Alb, Bili, Astérixis, Encéphalopathie
3 stades de gravité : A (5-6), B(7-9), C(10-15) (de bon à mauvais pronostic)

Question 9

Bilan étiologique de 1ère intention cirrhose 4

Answer 9

OH : NFS (macrocytose), BHC (ASATsupALAT, augGGT), CDT
Virale : sérologie VHC et VHB (3)
NASH : glycémie, EAL
Hémochromarose : ferritine, CST

Question 10

3 éléments à visée pronostique cirrhose

Answer 10

Child-Pugh
alfa foetoprot
creat

Question 11

Autres causes de cirrhose 6 + examens

Answer 11

Bilan fait en 2nde intention
Hépatite AI : Ac anti-muscle lisse (type1), Ac anti-LMK1 (type2)
Cholangite biliaire primitive : Ac anti-mitoch
Maladie de Wilson : LAF, céruloplasmine dim, cuprémie dim, curprurie aug
Déficit congénital en alfa1antitrypsine (associé à l’emphysème pulm) : dosage alfa1antitrypsine
Vasc : foie cardiaque, Budd Chiari
Médocs

Question 12

4+ complications de la cirrhose

Answer 12

Décompensation oedémato-ascitique +/- ascite réfractaire +/- ILA
HD
Encéphalopathie
CHC
\+/- syd hépato rénal

Question 13

PBH cirrhose

Answer 13

+/- systématique cf diag histo, sauf VHC isolé (ou VIH-VHC)
Après hémostase (TP-TCA, NFS-P)
Rq si TP inf50% et/ou Pq inf 50000 = voie transjug!

Question 14

Indication et modalité des tests non invasifs cirrhose

Answer 14

Ssi VHC isolé non traité (ou co-infection VIH, VHC)
Elastométrie impulsionnellle (fibroscan)
Fibrotest

Question 15

PEC cirrhose

Answer 15

Hépatoprotection +++ 3 : sevrage OH, médocs, vaccination VHA-VHB
TTT étiologique!!!
PEC nutritionnelle
P° des complications de cirrhose 3 : ascite(cfDOA), HD, encéphalopathie
Vaccination grippe1/an et pneumocoque1/5ans
Inscription sur liste de transplantation
PEC 100%…
Surveillance

Question 16

Médocs et cirrhose

Answer 16

CI médocs hépatotox, sédatifs, et! avc diurétiques/néphrotoxiques (SHR)
Pas d’auto-médication
Adaptation posologique et choisir médoc avc 1/2 vie courte

Question 17

5 réflexes devant une décompensation de cirrhose

Answer 17

Rechercher fact déclenchant
Rechercher décompensation associée!!
Prévenir les autres décompensations
Discuter transplantation hépatique
P°II au décours

Question 18

Facteurs déclenchants décompensation de cirrhose 7

Answer 18

Infection : ILA ou autre : pneumopathie…
Hépatite aïgue : OH++, virale, médocs
Hémorragie : rupture de VO++, ou autre UGD, CCR..
K : CHC ou autre : poumon, VADS..
Prise médocs : BZD, médoc hépatotox..
Mauvaise observance de régime sans sel
Aggravation de l’hépatopathie : cirrhose évolutive, thrombose porte…

Question 19

Décompensation oedémato ascitique clinique

Answer 19

Bilan de cirrhose
Recherche fact déclenchant
Recherche autre décompensation associée!
Ascite : matité déclive...
Poids!!!
Recherche C° : ILA, hernie ombilicale...

Question 20

Décompensation oedémato ascitique paraclinique 4

Answer 20

1 Diag+ clinique
2 Ponction du liquide d’ascite systématique!! bioch(protides inf25g/L), bact, cyto
3 Bilan étio :
Bilan infectieux : NFS-CRP, Hc, ECBU, RxThx…
Bilan hépatique : TA, PALggT, BT/BC, TP-TCA.. (hépatite)
EchoD abdo : CHC, thrombose porte…
+/- alfaFP(CHC), FOGD (VO)..
4 Bilan du retentissement : iono-u-creat!
Rq pour diag diff : eval de fonction rénale et card

Question 21

Infection de liquide d’ascite et C°

Answer 21

PNN sup 250/mm3

Syd hépato-rénal!

Question 22

PEC décompensation oedémato-ascitique

Answer 22

Hospit
Arrêt! : OH (P° sevrage), médocs hépatotox
Ttt étiologique! : rechercher et ttt fact de décompensation
Ttt symptomatique 3 :
Restriction sodée inf5g/j
Diurétique : anti-aldostérone (aug progressive des doses, surveillance de la créat) +/- furosémide
+/- ponction évacuatrice
P° ILA, encéphalopathie…
P° II : éduP…
Surveillance

Question 23

Indication à ABP pour P° ILA

et modalités

Answer 23

Protides inf 15 g/L
HD
P° II (atcd ILA)
Modalités = FQ norfloxacine PO
7j si HD +/- au lg cours

Question 24

Ascite réfractaire

Answer 24

Persistance (suou=1M) ou récidive d’ascite avc :
Bonne observance régime sans sel
Ttt étiologique bien mené ou impossible
Ttt : diurétique biT dose max ou CI/ES
Rq : traitement par ponctions d’ascite itératives + transplat à envisager +/- TIPS (anastomose porto-cave par voie transjug)

Question 25

Ponction d’ascite évacuatrice

Answer 25

Indication : ascite tendue et/ou mal tolérée +/- réfractaire (ponctions répétés)
! Compensation des pertes, si ascite retirée supou=3L, par albubine (P° SHR)

Question 26

PEC ILA

Answer 26

Urgence vitale ! Risq = SHR, sepsis!
ABT IV probabiliste : C3G cefotaxime (Claforan) 5j
P° SHR : Alb à J1 et J3
+ surveillance creat : si IR remplissage vasc et vaso-constricteurs
Surveillance : PLA à 48h, obj = dimPNN sup50%
Relais par ABP

Question 27

Surveillance cirrhose

Answer 27

Obj = dépister C°
(MT/3M) Spé/6M A VIE :
Clinique, score de CHILD, sevrage, eduP...
Biologie : BHC, TP, Alb, creat, GAJ, NFS
EchoD et alfaFP /6M (dépistage CHC)
FOGD /1-2ans (VO)
Cs stomato-ORL /3ans cf terrain=KVADS!

Question 28

CI à la biopsie hépatique transpariétale

Answer 28

Risque hémorragique ++ (cf effraction capsulaire)
Tb hémostase I ou anti-agreg
Tb hémostase II ou anti-coag
Autres : risque infectieux (angiocholite), biliaire (dilatation des voies biliaires)

Question 29

Signes d’encéphalopathie hépatique

Answer 29

Astérixis!!
Foetor hepaticus
Insomnie/inversion du cycle nyctéméral
Tb de conscience +/- coma

Question 30

Astérixis

Answer 30

(=flapping tremor)
Interruption brève du tonus, fq lente, asynchrone
diff tremblement du syd de sevrage
diff tremblement physio de pers âgée

Question 31

BZD et cirrhotique

Answer 31

!!!CI formelle cf risque d’encéphalopathie
Cpdt utile dans la prévention du DT
dc dim de posologie de BZD classiques (diazépam =Valium r) ou BZD sans métabo hépatique (oxazépam =Seresta r)

Question 32

PEC VO

Answer 32

Dépistage/P°I : EOGD au diag de cirrhose systématique!
Si pas de VO contrôle 1x/3ans
Si VO inf5mm/gradeI : contrôle 1x/2ans
Si VO sup5mm/gradeII-III : BB- non cardioselectif (propanolol) A VIE, et/ou ligature endoscopique séances répétés (si CI BB-!), contrôle 1x/an
P° II : idem +/- TIPS +/- transplant hépatique

Question 33

VO taille/grade 2

Answer 33

Deux catégories :
Petite taille inf5mm ou gradeI (aplatissement à l’insufflation)
Moyenne et importante (sup5mm) ou grade II/III

Question 34

Detail Child Pugh

Answer 34

5 items valant de 1-3pts
TP : 50-40 %
Alb : 35-28 g/L
Bili : 35-50 microM/L
Ascite : absente-minime-abondante
Encéphalopathie : absente-confusion-coma

Question 35

NFS cirrhotique

Answer 35

Thrombopénie sup50000
GB 3000-4000
Hb 10-10,5