8. Przewlekła niewydolność serca Flashcards
HF
Stan, w którym:
• czynność serca nie zapewnia odpowiednie dostarczenie O2 i substancji odżywczych do tkanek (↓CO)
• lub ↑p napełniania w celu utrzymania CO
• zmniejszona / umiarkowanie zmniejszona, zachowana LVEF
Epidemiologia przewlekłej HF
1000-2000/100k (1-2%)
• > 70rż >10%
HF ze względu na przebieg
- Świeżo rozpoznana
- Przemijająca
- Przewlekła (stabilna [bz w 1mc], pogarszająca się, niewyrównana)
HF ze względu na LVEF
- HFrEF - dawniej skurczowa
- HFmrEF - umiarkowanie zmniejszona (niewielka dysf. skurczowa, ale też zachowana i ci z ↑LVEF)
- HFpEF - dawniej rozkurczowa - cz. ryzyka: ↑wiek, ↑↑BMI, ♀
HF ze względu na dominujące objawy
- LV - zastój w krążeniu płucnym
- RV - zastój w krążeniu obwodowym
- obukomorowa
Przyczyny HF
- ChNS - ↓kurczliwość /uszk. mm. (→HFrEF)
- ↑BP (przeciążenie p/V i przerost m.♥ → zab. rozkurczu. źle kontrolowane → skurczowa HF)
- kardiomiopatie (rozstrzeniowa → szeroka LV, ↓LVEF)(restrykcyjna - zab. rozkurczu)(przerostowa - zab. rozkurczu i u 10% zab. skurczu)
- wady zastawkowe
- WWS
- zab. rytmu
- ↑↑BMI, DM, inne endokryno (→HFpEF)
- ch. m♥ (zap.m.♥, amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza) lub osierdzia (zaciskające zap. osierdzia → zab. rozkurczu)
- toksyny, leki (antracykliny, p/depresyjne, a/arytmiczne, NLPZ), prom.X
- immunologiczne, genetyczne
Patomechanizm HF
kurczliwość ♥ niewystarcająca → ↓CO, ↓BP → mechanizmy kompensacyjne → przerost m.♥, ↑[NA, A, angiotensyny II, aldosteronu, ADH], ↑peptydy natriuretyczne
↓kurczliwość → objawy hipoperfuzji (skąpomocz, blada i spocona skóra, zawroty głowy, kwasica metaboliczna)
czasem może być ↑CO, bo ↓oporu obwodowego (krążenie ↑kinetyczne - np. ciąża, Hb<8, ↑cz.T, marskość W) → może rozwinąć się przewlekła HF
Objawy LV HF
- duszność wysiłkowa / spoczynkowa - ortopnoe, napadowa duszność nocna [pojawia się po dłuższym leżeniu i po dłuższym czasie mija niż ortopnoe]
- suchy kaszel (w obrzęku może być wilgotny, podbarwiony różowo plwociną)
- świszczący oddech
- ↑pnoe
- nieprawdiłowe szmery oddechowe (symetryczne trzeszczenia na podstawie płuc, świsty, furczenia)
Objawy RV LF
- symetryczne obrzęki obwodowe
- bB, zaparcia, nudności, ↓apetytu, zab. wchłaniania
- nykturia
- hydrothorax, wodobrzusze
- HSmeg, żółtaczka
- ↑wypełnione ż. szyjne
- objaw wątrobowo-szyjny
- objaw Kussmaula (↑p w żyłach szyjnych podczas wdechu)
Objawy wspólne dla LV i RV HF
- nietolerancja wysiłku, zmęczenie, bendopnoe (zadyszka po 30s od pochylenia się)
- szybki przyrost/↓ m.c
- skąpomocz
- kołatanie serca
- zawroty głowy, omdlenie
- depresja
- przesunięcie uderzenia koniuszkowego w bok
- nieprawidłowe tętno (naprzemienne, dziwaczne)
- ↑HR, III lub IV ton, ↑akcentacja składowej płucnej II tonu, szmer sercowy
- ↓amplitudy BP, niewielki ↑DBP
- skóra blada, chłodna, ↑potliwość, sinica obwodowa
- oddech Cheyne’a-Stokesa (stopniowy ↑, a potem ↓, potem przerwa w oddychaniu)
Zastoinowa HF
Ostra / przewlekła HF z cechami przewodnienia:
• ortopnoe, napadowa duszność nocna, trzeszczenia nad płucami (LV)
• obrzęki obwodowe, Hmeg, wodobrzusze, objawy przekrwienia jelit, poszerzone żyły szyjne (RV)
Powikłania przewlekłego HF
- ↑ryzyko zatorowości - np. udar
* AF - najczęstsze zab. rytmu w HF
Badania laboratoryjne w przewlekłym HF
↑peptydów natriuretycznych (BNP +35, NT-proBNP +125) - niższe wartości mogą wykluczyć, wyższe nie potwierdzą
↓Na+ - nieleczona zaawansowana, tiazydy, za mało ACEi/ARB
↑/↓K+ - leki
anemia normocytowa (albo inne)
↑ALT/AST, ↑bilirubina, ↑LDH
EKG w przewlekłym HF
- może wskazywać na przyczynę HF
* można uwidocznić cechy przerostu / przeciążenia ♥
ECHO w przewlekłej niewydolności serca
Może rozpoznać / wykluczyć HF
EF = SV/EDV - prawidłowo 55-70%
- HFrEF - <40%
- HFmrEF 40-49%
- HFpEF +50%
Badania obrazowe i inwazyjne w HF
- RTG KP - ↑sylwetka serca, obrzęk płuc (LV - zależy od p zaklinowania płucnego PCWP), czasem płyn w opłucnej
- Badania obciążeniowe - przed rewaskularyzacją, by ocenić niedokrwienie i żywotność serca
- TK / MRI - jak inne metody niewystarczające
- Koronarografia
- Biopsja m.♥ - czasami w gwałtownie pogarszającym HF
Rozpoznanie przewlekłej HF
typowe objawy + ECHO (↓EF) - jak mrEF/pEF to jeszcze ↑BNP
Leczenie HFrEF < 40%
Diuretyki - jak objawy przewodnienia - zawsze z innymi lekami (ACEi/ARB, b-B, ant. aldosteronu)
• pętlowe p.o./i.v. - lepsze niż tiazydy jak umiarkowane/ciężkie HF
• tiazydy/tiazydopodobne - nieskuteczne jak eGFR<30
• oszczędzające potas
Ogranicz sód (2-3g/d) i płyny (1,5-2l/d) i kontrola mc.
NYHA II-IV:
• ACEi/ARB + b-B (w stabilnej)
• antagonista aldosteronu - dołącz do powyższych jeśli dalej objawy, a LVEF max 35%, zastosuj też jak po MI jak objawy HF lub DM
• jak dalej nic to możesz zastosować - ARNI, Iwabradyna, CRT, digoksyna, hydralazyna z diazotanem izorsordbidu (u murzynów)
Jakie leki powinien unikać pacjent z HFrEF
Zatrzymujące wodę lub zwiększające ryzyko zaostrzenia
• NLPZ, GKS
• alfa1-adrenolityki, NDHP, krótkodziałające DHP
• a/arytmiczne klasy Ic i Ia, dronedaron
• sole litu, TCA
Leczenie HFpEF lub HFmrEF
- leczenie ch. współistniejących
- b-B - by ↓HR (docelowo 60-70, jak dławica piersiowa to 55-60)
- NDHP - jak b-B PW
- Digoksyna - jak AF razem z b-B albo werapamilem/diltiazemem
- Diuretyki - w razie objawów przewodnienia
Inne metody leczenia HF
- ICD - wszczepialny kardiowerter - defibrylator
- CRT - terapia resynchronizacyjna
- LVAD - urządzenie wspomagające pracę LV
- HTx
ICD w przewlekłej HF
W ramach prewencji SCD, jeśli:
• mimo dobrego leczenia przez +3mce LVEF max 35%, a pacjent jest NYHA II-III (też >40d po MI) i ma ChNS lub kardiomiopatię rozstrzeniową [prewencja pierwotna]
• niestabilność hemodynamiczna lub utrata przytomności z powodu VF lub VT - zab. rytmu niezwiązane z czasową/nietrwałą przyczyną np. MI [prewencja wtórna]
CRT w przewlekłej HF
Synchronizuje pracę obu komór i poprawia czynność lewej komory (skurcz i rozkurcz, ↑LVEF) za pomocą elektrod w RV i LV (i jeszcze jedna w RA).
Może być z funkcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D) lub bez (CRT-P)
Wskazany, gdy objawy HF (NYHA II-IV z EF max 35%) mimo dobrej farmy +3mce i przewidywany czas przeżycia >1rok oraz:
• rytm zatokowy, LBBB, QRS +0,13s, NYHA II-IV albo
• utrwalone AF, QRS +0,13s, NYHA III-IV
LVAD w przewlekłej HF
Wskazany jak optymalny leczenie, jest już ICD/CRT i występują u niego ciężkie objawy (>2mce).
Ma zastosowanie tez u czekających na HTx
Inne kryteria: postępujące zab. czynn. N/W, lek inotropowy i.v., LVEF<25%, szczytowe zużycie O2 < 12ml/kg/min
HTx w przewlekłej HF
Rozważ jak brak skutecznego leczenia zachowawczego i inwazyjnego jak schyłkowa HF i ciężkie objawy podmiotowe.
Rokowanie przewlekłej HF
Niekorzystne - śmiertelność 10% w ciągu roku u HFrEF (NYHA IV - 50%)
SCD odpowiada za zgony pacjentów z HF u:
• NYHA II - 65%
• NYHA III - 60%
• NYHA IV - 33%
Leki poprawiają rokowanie pacjentów z HFrEF
ACEI i ARB b-B antagoniści aldosteronu ARNI Hydralazyna z diazotanem izosorbidu (murzyni)
