15. Migotanie przedsionków Flashcards
Migotanie przedsionków (AF)
Tachyarytmia nadkomorowa z nieskoordynowaną czynnością przedsionków 350-700/min i niemiarowym rytmem komór (częstotliwość ↓/N/↑)
Skurcze przedsionków są nieefektywne hemodynamicznie (↓CO o 20-30%)
Epidemiologia AF
- najczęstsza postać tachyarytmii nadkomorowej
- najczęstsza postać utrwalonego zaburzenia rytmu
♂>♀
szczyt - wiek starszy (85% > 65l.)
Klasyfikacje AF
- rozpoznane po raz 1 - arytmia, nierozpoznana w przeszłości
- napadowe - mija samoistnie (często trwa <48h, najcz. ustępuje do 24h) lub w wyniku zastosowania interwencji w ciągu 7d
- przetrwałe - nieprzerwanie >7d lub poddane kardiowersji po +7d
- długotrwałe przetrwałe - >12mcy i zadecydowano o stratego kontroli rytmu serca
- utrwalone - odstąpiono od leczenia przywracającego lub podtrzymującego rytm zatokowy - zaakceptowane przez lekarza i pacjenta
AF rozpoznane po raz pierwszy
u 40-50% jest utrwalone
20-30% przetrwałe
20-30% napadowe
Kliniczne AF
AF udokumentowane w EKG, niezależnie od tego czy są objawy
Czynniki osobnicze ↑ryzyko AF
- ♂
- wiek
- ↓status socjoekonomiczny
- rasa biała
Przyczyny AF - sercowe
- ↑BP (50%)
- nabyta wada zastawkowa (najcz. mitralna)
- ChNS
- HF
- kardiomiopatia
- WWS (np. ASD)
- neo ♥
- zap.m.♥, zap. osierdzia
- operacja ♥
- dysfunkcja w. SA
- zsp. preekscytacji (AVNRT, rzadziej AT)
- układowe (sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza)
Przczyny AF - pozasercowe
- ↑cz.T (najcz. poza♥ przyczyna)
- ↓cz.T, DM, ↑↑BMI, preDM, zsp.X
- guz chromochłonny
- zab. elektrolitowe
- ZP
- POChP, OBS
- PChN
- ostre zakażenie
- znieczulenie ogólne
- leki (np. beta2-mim)
- używki
- sport wytrzymałościowy, intensywna aktywność fizyczna lub jej brak
Choroby dziedziczne związane z występowaniem AF
- WPW
- dziedziczna kardiomiopatia przerostowa
- L/SQTS
- zsp. Brugadów
- katecholaminergiczny VT
- arytmogenna kardiomiopatia RV
Mechanizmy rozpoczynajace AF
Ogniskowe
→ powstaje najcz. w ż. płucnych
→ odpowiada za napadowe arytmie
→ może być poprzedzone innym zab. rytmu
Nawrotne
• strukturalna ch. ♥ i uszk. przedsionków
• przetrwałe/utrwalone AF
Objawy AF
Objawowe lub nie (ciche AF - 25-40%, często utrwalone)
Kołatanie, zmęczenie, nietolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa, bKP, ↑pot, zawroty, zab. snu, odmlenie (zsp. ↑-↓arytmia)
Niemiarowe HR (zupełna), niemiarowe tętno, ubytek tętna
Nasilenie dolegliwości → skala EHRA
Skala EHRA
Określa nasilenie dolegliwości w AF
1 - brak podmiotowych
2a - łagodne, nie zakłóca aktywności codziennej
2b - umiarkowane - dokuczliwe, nie zakłóca codziennej aktywności
3 - ciężkie - normalna aktywność ograniczona
4 - uniemożliwia funkcjonowanie - normalna aktywność niemożliwa
Objawy brane pod uwagę:
- kołatanie, zmęczenie, zawroty, duszność, bKP, lęk
Powikłania AF
→ ZZ
• AF odpowiada za 20-30% udarów niedokrwiennych)
• ryzyko ↑5x jak bez p/krzepliwego
• niezależnie od rodzaju AF
→ zab. f. LV / HF (20-30%) → kardiomiopatia tachyarytmiczna → zab. poznawcze (w tym otępienie naczyniopochodne) → depresja → pogorszenie jakości życia
EKG - AF
- nieregularne odstępy R-R (niemiarowość zupełna)
- brak powtarzających się P
- nieregularne pobudzenia przedsionków (fala f - najwyraźniej V1, V2)
Badania dodatkowe w AF
- bad.lab.
- ECHO - … skrzepliny w LA lub jego uszku (przezprzełykowe)
- EKG wysiłkowe - jak objawy niedokrwienia
- RTG KP - zastój w płucach, ↑jamy ♥ (powikłania AF)
- TK/MRI - przed ablacją
Inne przyczyny częstoskurczu z niemiarowym rytmem komór
AT / AFI + zmienne przewodzenie AV
wieloogniskowy AT
Leczenie w ostrej fazie napadowego AF
Napadowe ustępuje zwykle <24h → jak nie ma niestabilność a trwa <24h to postawa wyczekująca (oczekuj samoistnego przywrócenia rytmu zatokowego), wyrównuj elektrolity, podaj leki kontrolujące rytm komór
Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta niestabilnego hemodynamicznie
Niezwłocznie kardiowersja elektryczna + leczenie p/krzepliwe
3x kardiowersja → amiodaron 300mg i.v. 10-20min. → kardiowersja → wlew 900mg/24h
Zacznij 120-150J → 200,300,360J
Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta stabilnego - kontrola rytmu V
- łagodzą objawy
- preferowane b-B, NDHP
NDHP - werapamil, diltiazem
b-B - esmo, meto, landiliol
glikozydy - digoksyna, digitoksyna
inne - amiodaron
Leki kontrolujące rytm komór są PW w AF+WPW
Leczenie w ostrej fazie AF pacjenta stabilnego - przywrócenie rytmu zatokowego
- gdy przedłuża się czas trwania AF (>48h)
- przed przywróceniem - sprawdź czy przyjmuje doustne p/krzepliwe (OAC) i ile trwa epizod AF
- Pacjent z OAC → natychmiast kardiowersja lub czekaj na spontaniczny powrót rytmu zatokowego (zrób kardiowersję w ciągu 48h)
- Pacjent bez OAC → daj asap NOAC/VKA lub HDCz / HNF → kardiowersja farma/elektryczna
2a) AF +48h/? - planowa kardiowersja >48h od początku epizodu
→ po +3 tyg. lecz. p/krzepl
→ po <3tyg. lecz p/krzepl (z wykluczeniem skrzeplin)
2b) AF<48h - kardiowersja w ciagu 48h od początku:
→ wczesna
→ opóźniona - możesz oczekiwać na spontaniczny powrót rytmu zatokowego
Leki stosowane w przywróceniu rytmu zatokowego w ostrej fazie AF u pacjenta stabilnego
Kardiowersja farmakologiczna → p/arytmiczne:
• III - amiodaron (gł. u HF), wernakalant, ibutylid
• Ic - propafenon, flekainid
Leczenie przeciwkrzepliwe po kardiowersji
Zwykle długoterminowe
4 tyg. jak bez czynników ryzyka udaru mózgu (CHADVASC ♂ 0, ♀ 1)
Jak epizod max 24h to można odstąpić od OAC
Skala CHA2DS2-VASc
Służy ocenie ryzyka powikłań ZZ (udar niedokrwienny, TIA, zatorowość w krążeniu systemowym) u osób z AF niezwiązanym z wadą zastawkową.
C - congestive (zastoinowa HF) H - ↑BP / leczenie A - +75l. → 2pkt. D - DM (leki, glc na czczo +126mg/dl) S - udar, TIA, epizod ZZ w przeszłości → 2pkt. V - ch. naczyń A - 65-74l Sc - ♀
Wskazania do OAC u pacjentów z AF bez wady zastawkowej w oparciu o CHA2-DS2-VASc
♂ 0, ♀ 1 → nie trzeba OAC, krótkotrwałe po kardiowersji (4 tyg.) (nie trzeba po kardiowersji jak AF trwało max 24h)
♂ 1 ♀ 2 → należy rozważyć (uwzględnij preferencje pacjenta i ryzyko krwawienia)
♂ 2 ♀ 3 → zalecane
Ryzyko krwawienia u pacjentów z AF
Skorzystaj z HAS-BLED (+3 wysokie, 0-2 niskie)
(↑BP niekontrolowane, zab. N/W, udar, krwawienia, labilny INR, ↑wiek, leki/alko)
Ma służyć znalezieniu czynników ryzyka do modyfikacji a nie u których pacjentów rezygnować z p/krzepliwego
Bezwzględne PW do stosowania OAC [AF]
- Aktywne poważne krwawienie
- Ciężka ↓PLT (<50k)
- niewyjaśniona ciężka anemia
- przebyte niedawno krwawienie np. wewczaszkowe
→ rozważ inne metody zapobiegania udarowi mózgu np. inwazyjne
Wybór OAC w AF
I wybór → NOAC (stała dawka, ↓ryzyko krwawienia, skuteczność min. jak warfaryna)
• Dabigatran, Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban
Wada zastawkowa (umiarkowana/ciężka stenoza mitralna, proteza mechaniczna) → VKA I wybór → monitoruj INR
VKA:
• INR bez zastawki 2,0-3,0
• INR z zastawką 2,5-4,0 [zależy od protezy i innych czynników]
Nie stosuj p/płytkowych w celu zapobiegania epizodom ZZ (mniej skuteczne w prewencji udaru niż warfaryna, a zwiększa ryzyko krwawienia)
Protezy biologiczne a OAC
p/krzepliwe zalecane jeśli są inne wskazania
rozważ też jak proteza biologiczna zastawki mitralnej lub trójdzielnej → przez 3mce
można stosować VKA lub NOAC
Leczenie przewlekłe AF
- Strategia kontroli częstości rytmu komór
2. Strategia kontroli rytmu serca
Kontrola częstotliwości V w leczeniu przewlekłym AF
- podstawowa metoda u każdego z AF, I wybór jak mało nasilone objawy
- początkowy cel <110/min
- Bez innych chorób albo z ↑BP lub HFmrEF → b-B / NDHP
- HFrEF → b-B i/lub digoksyna
- Ciężkie POChP / astma → NDHP
- AF/AFI + WPW → ablacja
Zacznij od monoterapii → nieskuteczne to II rzut (leczenie skojarzone), a potem III rzut (3 leki, CRT-P/D, stymulator, ablacja)
Kontrola rytmu serca w leczeniu przewlekłym AF
- Leki a/arytmiczne
- Kardiowersja elektryczna
- Kardiowersja farmakologiczna
- Ablacja przecewnikowana z całkowitą izolacją żył płucnych
Leki a/arytmiczne w leczeniu przewlekłym AF
- zwykle nie po 1szym epizodzie AF (częste napady, istotne objawy, przetrwałe AF)
- są niezalecane, gdy utrwalone AF z decyzją o kontroli częstotliwości rytmu ; zaawansowane zab. przewodzenia
Amiodaron - najbardziej skuteczny, ale ma dużo X, dlatego zacznij od innych leków
- brak /strukturalna ch. ♥ bez objawów → Dronedaron, Flekainid, Propafenon, Sotalol
- ChW, HFpEF, istotna ch. zastawkowa → Amiodaron, Dronedaron, Sotalol
- HFrEF → Amiodaron
Leki wspomagające
- ACEi/ARB, ant.aldosteronu, b-B, statyny
Kardiowersja elektryczna w leczeniu przewlekłym AF
Natychmiastowo jak niestabilny
U stabilnych - można w trybie planowym
Kardiowersja farmakologiczna w leczeniu przewlekłym AF
Tylko u pacjentów stabilnych
Mniej skuteczna niż elektryczna, ale nie wymaga sedacji
Niezalecana w zsp. chorego w.SA, zab. przewodzenia AV, i QTc>500ms
- Ic - Propafenon, Flekainid, tabl. podręczna
- IIIc - Amiodaron, Wernakalant, Ibutylid
Ablacja przecewnikowana z całkowitą izolacją ż. płucnych w leczeniu przewlekłym AF
Skutecznie utrzymuje rytm zatokowy
Wybierz tę metodę, jeśli:
• leczenie a/arytmiczne jest nieskuteczne / nietolerowane (ablacja jako II rzut)
• podejrzewasz kardiomiopatię tachyarytmiczną (I rzut)
Elementy opieki nad pacjentem z AF - ABC (C)
A - anticoagulation / avoid stroke
B - better symptom control
C - comorbidities, cardiovascular risk factor management
C:
a) modyfikowalne cz. ryzyka AF - ↑BP, DM, ↑↑BMI, OBS, dyslipidemia, mała akt. fizyczna, palenie tytoniu, alkohol
b) częściowo modyfikowalne - HF, ChNS, POChP, ch. zastawkowa
c) niemodyfikowalne - wiek, genetyka
Leczenie doraźne AF u K w C
Niestabilność / AF+preeksc. → natychmiast kardiowersja elektryczna (wcześniej p/krzepliwy)
Stabilne → rozważ przywrócenie zatokowego Flekainidem / Ibutylidem i.v. (jak nie ma strukturalnej ch.♥). W ramach kontroli HR podaj b-B i.v. a potem NDHP
Leczenie długoterminowe AF u K w C
Czy zastosować p/krzepliwe? → decyzja tak samo jak u K nie w C
• NOAC - PW → daj heparyny / VKA (I tr. i od 36tc. Heparyny a w pozostałym okresie VKA
HDCz 2xdz s.c. - kontroluj a/Xa
HNF i.v. - na +36h przed porodem (APTT - wydłuż 2x - przerwijh na 4-6h przed porodem i włącz 4-6h po porodzie)
Stosowanie VKA jest PW do PDN (ryzyko krwawienia śródczaszkowego u płodu)
Preferowana strategia to kontrola rytmu serca
Rokowanie AF
1szy epizod może się nie powtórzyć, część ulega utrwaleniu (20% napad, 30% przetrwal)
VKA ↓inc.ZZ o 60-80%
AF ↑ śmiertelność całkowitą u ♀ 2x i ♂ 1,5x
