1. Przewlekły zespół wieńcowy

Question 1

Przewlekły zespół wieńcowy (CCS)

Answer 1

wraz z OZW → manifestacja choroby wieńcowej (ChW)

Question 2

Pacjenci z CCS

Answer 2

• podejrzenie ChW + (stabilna dławica/duszność albo nowo rozpoznane HF albo dysf. LV)
• po OZW < 1 rok temu lub po rewaskularyzacji
• po OZW > 1 rok temu lub po rewaskularyzacji
• podejrzenie choroby naczynioskurczowej / mikronaczyniowej + objawy dławicy
• przypadkowe rozpoznanie bezobjawowej ChW

Question 3

Dławica piersiowa

Answer 3

ból (lub jego równoważnik) z powodu ↓zaopatrzenia ♥ w O2 → niedokrwienie (NIE martwica) - ból NIE ulega nasileniu w ciągu ostatnich 2 mcy

Question 4

Epidemiologia stabilnej dławicy piersiowej

Answer 4

52% ♀ i 45% ♂ z ChNS

200-400/100k/rok
2000-4000/100k (2-4%)
♂=♀
szczyt >40rż ♂, >50 rż ♀

Question 5

Patofizjologia bólu wieńcowego

Answer 5

podaż O2

Question 6

Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy

Answer 6

Niezależne od chorego
- ↑wiek, ♂, +rodzinny

Zależne od chorego

• zab. lipidowe, DM, ↑BP, nikotynizm, zsp. metaboliczny
• ↑fibrynogenemia, ↑homocysteina, siedzący tryb życia, ↑lipoproteina a (rzadsze)

Miażdżyca to najczęstsza przyczyna ChW

Question 7

Krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej

Answer 7

> 80% średnicy światła
lub
90% pola przekroju

Question 8

Objawy CCS

Answer 8

Występują głównie jak krytyczne zwężenie t. wieńcowej

Główny objaw → ból dławicowy
Mogą być równoważniki (maski) dławicy piersiowej

50-80% epizodów niedorkwienia jest bezobjawowo

Question 9

Ból dławicowy

Answer 9

• zamostkowy → do żuchwy, gardła, ramion, rąk, pleców, brzucha
• ucisk, gniecenie, pieczenie, palenie, dławienie, rozpieranie
• wysiłek fizyczny (u ♂), stres (♀), ↓temperatura, obfity posiłek
• ustępuje w spoczynku lub 1-3 min. po podaniu nitrogliceryny s.l.
• trwa kilka minut, zmiana pozycji ciała / faza cyklu oddechowego NIE ma wpływu na nasilenie

Question 10

Równoważniki (maski) dławicy piersiowej

Answer 10

1. Ból brzucha
2. Nudności
3. Zmęczenie
4. Duszność wysiłkowa

Question 11

Nasilenie dławicy wg CCS

Answer 11

I - brak dławicy przy zwyczajnej aktywności (schody, płaski chód)

II - dławica przy wchodzeniu pod górę, szybkie wchodzenie po schodach (>1piętro) lub po płaskim (>200m), po posiłku

III - dławica po 100-200 m po płaskim lub podczas wchodzenia po schodach (>1 piętro)

IV - dławica przy jakiejkolwiek aktywności lub w spoczynku

Question 12

EKG spoczynkowe w CCS

Answer 12

u każdego

• u większości prawidłowe
• w czasie bólu dławicowego u 50% ↓ST
• ↓ST w spoczynku → niedokrwienie obejmuje dużą część serca
• mogą być cechy przebytego wcześniej zawału serca

Question 13

Badania laboratoryjne w CCS

Answer 13

różnicowo, czynniki ryzyka, rokowanie

• morfo
• lipidy
• kreatynina z eGFR, mocznik i kwas moczowy
• glc na czczo i HbA1c
• TSH, hhT

Question 14

RTG KP w CCS

Answer 14

nietypowe objawy dławicowe, objawy HF, podejrzenie choroby płuc

Question 15

Echo w CCS

Answer 15

u każdego

• zazwyczaj funkcja ♥ prawidłowa
• ChW jest najczęstszą przyczyną HF (najczęściej HFrEF - EF<40%, część HFpEF +50%)

Question 16

Po wstępnej diagnostyce CCS

Answer 16

Jeśli dalej podejrzewasz chorobę wieńcową to oszacuj:
• prawdopodobieństwo przed testem (PTP)
• prawdopodobieństwo kliniczne ChW

Question 17

Prawdopodobieństwo przed testem (PTP)

Answer 17

1. Rodzaj dławicy ( 1 - lokalizacja i charakter, 2 - wysiłek fizyczny 3 - spoczynek/nitro)

typowa - 3 pkt, nietypowa - 2 pkt., 0-1 pkt. ból niedławicowy

2. Tabelka biorąca pod uwagę rodzaj dławicy, wiek, płeć
3. PTP:
   • <5% - szukaj innej przyczyny
   • <15% - czy są czynniki ↑prawdopodobieństwo kliniczne?
   • >15% - nieinwazyjne obrazowe badania obciążeniowe lub angio-TK wieńcowe

Question 18

Prawdopodobieństwo kliniczne ChW - czynniki

Answer 18

Czynniki ryzyka ChSN (dyslipidemia, ↑BP, DM, szlugi), zmiany EKG (zał. Q, ST), zab. kurczliwość LV, zmiany niedokrwienne EKG wysiłkowego, zwapnienia w t.wieńc w angio-TK

Dobre EKG i brak zwapnień ↓ryzyko

Question 19

Wstępne badania dodatkowe potwierdzające rozpoznanie CCS

Answer 19

1. EKG wysiłkowe
2. Obrazowe obciążeniowe
3. angio-TK t. wieńcowych

Question 20

EKG wysiłkowe w CCS

Answer 20

Niezalecane jako wstępne u objawowych z podejrzeniem ChW, ale można jak inne niedostępne

• ↓ST w wysiłku (poziome lub skośne w dół o +1mm przez min. 0,06s) - możliwa stablina dławica
• ↓ST w małym wysiłku z objawami, pojawienie arytmii czy nieprawidłowa odpowiedź BP na wysiłek → ↑ryzyko ♥-n
• wcześniej w EKG LBBB, zsp. preeksyctacji, rytm ze stymulatora → NIE rób EKG wysiłkowego → zrób od razu obrazowe obciążeniowe

Question 21

Obrazowe badania obciążeniowe w CCS

Answer 21

ECHO, MRI, SPECT, PET

wykrycie niedokrwienia, zaburzonej kurczliwości, perfuzji m.♥ po stymulacji farmakologicznej

Zrób u:
• ↑prawdopodobieństwo kliniczne ChW
• niediagnostyczne / niejasne angio-TK

Question 22

Angio-TK t. wieńcowych w CCS

Answer 22

Nieinwazyjna metoda

Zrób u:
• małe prawdopodob. kliniczne ChW
• bez rozpoznanej ChW w przeszłości
• niediagnostyczne/niejasne inne bad. obrazowe

NIE rób - masywne zwapnienia w t.wieńcowych, nieregularny rytm serca, znaczna otyłość

Question 23

Koronarografia w CCS

Answer 23

Złoty standard w diagno zmian miażdżycowwych, ale jest inwazyjne - ostateczność albo planowana rewaskularyzacja

Ocena anatomii t.wieńcowych, określenie możliwości inwazyjnego leczenia, szacowanie rokowania

Zrób u:
• zab. kurczliwość LV wskazująca na ChW
• typowe objawy dławicowe przy małym wysiłku i ↑ryzyko zdarzeń ♥-n
• ↑prawdopodobieństwo kliniczne ChW i objawy niepoddające się leczeniu p/dławicowemu
• niejednoznaczne wyniki badania nieinwazyjnego
• przed planowaną rewaskularyzacją

Question 24

Ocena rocznego ryzyka zgonu z przyczyn sercowych w CCS

Answer 24

• duże +3%
• umiarkowane 1-2,9%
• małe 0-0,9%

Question 25

Rozpoznanie ChW

Answer 25

• niedokrwienie m.♥ w badaniach obrazowych czynnościowych

* zwężenie tętnic wieńcowych w angio-TK lub koronarografii

Question 26

Różnicowanie bólu KP

Answer 26

1. Rozwarstwienie aorty
2. Zatorowość płucna
3. Zapalenie osierdzia i opłucnej
4. Choroby przełyku
5. Choroba wrzodowa
6. Zapalenie trzustki
7. Choroby dróg żółciowych
8. Złamanie żebra, zsp. Tietze’a
9. Choroby psychiczne

Question 27

Leczenie zachowawcze CCS

Answer 27

Lifestyle + leczenie chorób:
• ↑BP - SBP: 120-130 i 130-140 u +65rż
• DM - inh. SGLT2 (gliflozyny) i agoniści GLP-1 (glutydy)
• dyslipidemie - docelowo LDL<55
• szczepienie na grypę

1. ↓ryzyko zgonu ♥-n
2. objawowe - p/dławicowe lub p/niedokrwienne
3. leki 2 rzutu

Question 28

Leki ↓ryzyko zgonu z powodu ♥-n w CCS

Answer 28

• ASA 75-100mg - ew. Klopidogrel 75mg (po zawale - Prasugrel, Tikagrelor)
• statyna (ew. ezetymib jak X, inh. PCSK9 jak ↑ryzyko ♥-n)
• ACEi, ew. ARB (zwł. jak ↑BP, DM, PChN, LVEF max 40%)

pacjenci po MI i z HFrEF rokowanie poprawiają betaB

Question 29

Leki działające objawowo (p/dławicowo lub p/niedokrwiennie) w CCS

Answer 29

1. Azotan - jak bKP i profilaktycznie przed wysiłkiem - ↓opór obwodowy, ↓preload, ↓BP, ↓zapotrzebowanie na O2 - s.l. lub aerozol
2. betaB (1 wybór jak HFrEF lub dysf. LV - docel HR 55-60/min) i/lub CCB (←→ t.wieńc, ↓zapotrzebowanie na O2)
3. b-B + DHP CCB (np. Amlodypina, bo NDHP ↓HR)

Question 30

Leki 2. rzutu w CCS

Answer 30

Jak nieskuteczne lub nietolerowane leczenie wcześniejsze

1. Długodziałający azotan - Monoazotan izosorbidu - NIE jak kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem odpływu i przyjmujących inh. fosfodiesterazy i w ciężkiej stenozie aortalnej)
2. Iwabradyna - ↓HR i ↓zapotrz. na O2, bez wpływu na inotropowe serca i BP
3. Ranolazyna - niemechanicznie p/niedokrwieniu - bez wpływu na HR i BP - PW: marskość W
4. Trimetazydyna - cytoprotekcyjny, działa na metabolizm - NIE ↓zapotrzebowania na O2 - PW: PD, PChN z eGFR <30

Question 31

Pacjenci z ↓BP i CCS

Answer 31

Nie stosuj b-B, CCB, azotanów

Stosuj: Iwabradynę, Ranolazynę, Trimetazydynę

Question 32

Pacjenci z ↓HR i CCS

Answer 32

Nie stosuj b-B, werapamilu, diltiazemu, iwabradyny

Stosuj: ranolazynę i trimetazydynę

Question 33

Leczenie zabiegowe CCS

Answer 33

PCI lub CABG

CABG - lepsze zniesienie dolegliwości bólowych, ale bardziej niebezpieczny → częściej PCI z DES

CABG rozważ jak zwężenie w 3 t. wieńcowych albo zwężenie pnia lewej t.wieńcowej

Question 34

Śmiertelność CCS

Answer 34

1200-2400/100k/rok