1. Przewlekły zespół wieńcowy Flashcards
Przewlekły zespół wieńcowy (CCS)
wraz z OZW → manifestacja choroby wieńcowej (ChW)
Pacjenci z CCS
- podejrzenie ChW + (stabilna dławica/duszność albo nowo rozpoznane HF albo dysf. LV)
- po OZW < 1 rok temu lub po rewaskularyzacji
- po OZW > 1 rok temu lub po rewaskularyzacji
- podejrzenie choroby naczynioskurczowej / mikronaczyniowej + objawy dławicy
- przypadkowe rozpoznanie bezobjawowej ChW
Dławica piersiowa
ból (lub jego równoważnik) z powodu ↓zaopatrzenia ♥ w O2 → niedokrwienie (NIE martwica) - ból NIE ulega nasileniu w ciągu ostatnich 2 mcy
Epidemiologia stabilnej dławicy piersiowej
52% ♀ i 45% ♂ z ChNS
200-400/100k/rok
2000-4000/100k (2-4%)
♂=♀
szczyt >40rż ♂, >50 rż ♀
Patofizjologia bólu wieńcowego
podaż O2
Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy
Niezależne od chorego
- ↑wiek, ♂, +rodzinny
Zależne od chorego
- zab. lipidowe, DM, ↑BP, nikotynizm, zsp. metaboliczny
- ↑fibrynogenemia, ↑homocysteina, siedzący tryb życia, ↑lipoproteina a (rzadsze)
Miażdżyca to najczęstsza przyczyna ChW
Krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej
> 80% średnicy światła
lub
90% pola przekroju
Objawy CCS
Występują głównie jak krytyczne zwężenie t. wieńcowej
Główny objaw → ból dławicowy
Mogą być równoważniki (maski) dławicy piersiowej
50-80% epizodów niedorkwienia jest bezobjawowo
Ból dławicowy
- zamostkowy → do żuchwy, gardła, ramion, rąk, pleców, brzucha
- ucisk, gniecenie, pieczenie, palenie, dławienie, rozpieranie
- wysiłek fizyczny (u ♂), stres (♀), ↓temperatura, obfity posiłek
- ustępuje w spoczynku lub 1-3 min. po podaniu nitrogliceryny s.l.
- trwa kilka minut, zmiana pozycji ciała / faza cyklu oddechowego NIE ma wpływu na nasilenie
Równoważniki (maski) dławicy piersiowej
- Ból brzucha
- Nudności
- Zmęczenie
- Duszność wysiłkowa
Nasilenie dławicy wg CCS
I - brak dławicy przy zwyczajnej aktywności (schody, płaski chód)
II - dławica przy wchodzeniu pod górę, szybkie wchodzenie po schodach (>1piętro) lub po płaskim (>200m), po posiłku
III - dławica po 100-200 m po płaskim lub podczas wchodzenia po schodach (>1 piętro)
IV - dławica przy jakiejkolwiek aktywności lub w spoczynku
EKG spoczynkowe w CCS
u każdego
- u większości prawidłowe
- w czasie bólu dławicowego u 50% ↓ST
- ↓ST w spoczynku → niedokrwienie obejmuje dużą część serca
- mogą być cechy przebytego wcześniej zawału serca
Badania laboratoryjne w CCS
różnicowo, czynniki ryzyka, rokowanie
- morfo
- lipidy
- kreatynina z eGFR, mocznik i kwas moczowy
- glc na czczo i HbA1c
- TSH, hhT
RTG KP w CCS
nietypowe objawy dławicowe, objawy HF, podejrzenie choroby płuc
Echo w CCS
u każdego
- zazwyczaj funkcja ♥ prawidłowa
- ChW jest najczęstszą przyczyną HF (najczęściej HFrEF - EF<40%, część HFpEF +50%)
Po wstępnej diagnostyce CCS
Jeśli dalej podejrzewasz chorobę wieńcową to oszacuj:
• prawdopodobieństwo przed testem (PTP)
• prawdopodobieństwo kliniczne ChW
Prawdopodobieństwo przed testem (PTP)
- Rodzaj dławicy ( 1 - lokalizacja i charakter, 2 - wysiłek fizyczny 3 - spoczynek/nitro)
typowa - 3 pkt, nietypowa - 2 pkt., 0-1 pkt. ból niedławicowy
- Tabelka biorąca pod uwagę rodzaj dławicy, wiek, płeć
- PTP:
• <5% - szukaj innej przyczyny
• <15% - czy są czynniki ↑prawdopodobieństwo kliniczne?
• >15% - nieinwazyjne obrazowe badania obciążeniowe lub angio-TK wieńcowe
Prawdopodobieństwo kliniczne ChW - czynniki
Czynniki ryzyka ChSN (dyslipidemia, ↑BP, DM, szlugi), zmiany EKG (zał. Q, ST), zab. kurczliwość LV, zmiany niedokrwienne EKG wysiłkowego, zwapnienia w t.wieńc w angio-TK
Dobre EKG i brak zwapnień ↓ryzyko
Wstępne badania dodatkowe potwierdzające rozpoznanie CCS
- EKG wysiłkowe
- Obrazowe obciążeniowe
- angio-TK t. wieńcowych
EKG wysiłkowe w CCS
Niezalecane jako wstępne u objawowych z podejrzeniem ChW, ale można jak inne niedostępne
- ↓ST w wysiłku (poziome lub skośne w dół o +1mm przez min. 0,06s) - możliwa stablina dławica
- ↓ST w małym wysiłku z objawami, pojawienie arytmii czy nieprawidłowa odpowiedź BP na wysiłek → ↑ryzyko ♥-n
- wcześniej w EKG LBBB, zsp. preeksyctacji, rytm ze stymulatora → NIE rób EKG wysiłkowego → zrób od razu obrazowe obciążeniowe
Obrazowe badania obciążeniowe w CCS
ECHO, MRI, SPECT, PET
wykrycie niedokrwienia, zaburzonej kurczliwości, perfuzji m.♥ po stymulacji farmakologicznej
Zrób u:
• ↑prawdopodobieństwo kliniczne ChW
• niediagnostyczne / niejasne angio-TK
Angio-TK t. wieńcowych w CCS
Nieinwazyjna metoda
Zrób u:
• małe prawdopodob. kliniczne ChW
• bez rozpoznanej ChW w przeszłości
• niediagnostyczne/niejasne inne bad. obrazowe
NIE rób - masywne zwapnienia w t.wieńcowych, nieregularny rytm serca, znaczna otyłość
Koronarografia w CCS
Złoty standard w diagno zmian miażdżycowwych, ale jest inwazyjne - ostateczność albo planowana rewaskularyzacja
Ocena anatomii t.wieńcowych, określenie możliwości inwazyjnego leczenia, szacowanie rokowania
Zrób u:
• zab. kurczliwość LV wskazująca na ChW
• typowe objawy dławicowe przy małym wysiłku i ↑ryzyko zdarzeń ♥-n
• ↑prawdopodobieństwo kliniczne ChW i objawy niepoddające się leczeniu p/dławicowemu
• niejednoznaczne wyniki badania nieinwazyjnego
• przed planowaną rewaskularyzacją
Ocena rocznego ryzyka zgonu z przyczyn sercowych w CCS
- duże +3%
- umiarkowane 1-2,9%
- małe 0-0,9%
