12. Częstoskurcz komorowy

Question 1

Częstoskurcz komorowy (VT)

Answer 1

• Arytmia poniżej rozwidlenia pęczka Hisa lub w obrębie komór
• +100/min

Question 2

Czynny i zastępczy rytm komorowy

Answer 2

Czynny → +3 kolejno po sobie pobudzenia komorowe <100/min

Zastępczy → +3 kolejno po sobie pobudzenia komorowe <40/min

Question 3

Podział VT ze względu na czas trwania

Answer 3

• nietrwały / nieutrwalony (nsVT) < 30s
• trwały/utrwalony (sVT) + 30s
• ustawiczny - epizody VT obejmują >50% doby

Question 4

Podział VT ze względu na kształt zespołów QRS

Answer 4

1. Jednokształtny - identyczny kształt QRS
   • trzepotanie komór - QRS miarowe, >300/mi, nieprzedzielone linią izoelektryczną
2. Wielokształtny - +2 morfologie zsp. QRS
   • 2kierunkowy - naprzemienne 2 morfologie QRS
   • typu torsade de pointes - zmienna amplituda i oś QRS, zwykle >150/min, typowo poprzedzony wydłużeniem QT
3. Wiązkowy - QRS odpowiadające R/LBBB z odchyleniem osi w L / P (QRS 0,11-0,14s)

Question 5

Migotanie komór VF

Answer 5

• pobudzenia komorowe
• niemiarowe
• o zmiennym kształcie, amplitudzie i długości cyklu
• > 300/min

Question 6

Burza elektryczna

Answer 6

Po wystąpieniu +3 VT w 24h co wymaga interwencji terapeutycznej

Najczęściej u osób z ICD

Question 7

Sercowe czynniki wywołujące komorowe zaburzenia rytmu

Answer 7

1. ChNS - najczęstsza przyczyna SCD
2. Kardiomiopatia
   • przerostowa
   • rozstrzeniowa
   • ARVC - genetyka (AD), zastępowanie mm tkanką tłuszczową i włóknistą → jednokształtny VT - młodzi ♂
3. Choroby kanałów jonowych
   • wrodzony zespół długiego QT - AD (+ zab. słuchu), rzadziej AR (+ głuchota)
   • wrodzony zsp. krókiego QT
   • zsp. Brugadow - AD (30% kanał Na+), objawia 20-40rż
   • wielokształtny VT zależny od katecholamin (CPVT) - AD, rzadziej AR - typowo wielokształtny VT, objawia przed 10rż
4. Idiopatyczne VT
5. Idiopatyczne VF - 5% NZK

Question 8

Pozasercowe czynniki wywołujące komorowe zaburzenia rytmu

Answer 8

• sarkoidoza, zapalenie wielomięśniowe i inne choroby układowe
• choroby układu nerwowego
• choroby JB
• endokrynologiczne (↓cz.T, guz chromochłonny), metaboliczne
• jonowe (wydłużenie QT - ↓K+, ↓Mg2+, ↓Ca2+)
• leki wydłużajace QT

Question 9

Leki wydłużające QT

Answer 9

1. a/arytmiczne - amiodaron, ajmalina, chinydyna, prokainamid, propafenon, sotalol
2. p/histaminowe - loratadyna, terfenadyna
3. Atb - erytro/klarytromycyna, moksyfloksacyna, spiramycyna, trimetoprim
4. psychotropowe - amitryptylina, chlorpromazyna, doksepina, imipramina, haloperidol, hydroksyzyna, sertralina, tiorydazyna, lit
5. Inne - cizapryd, ketanseryna, ketokonazol, wazopresyna

Question 10

Objawy VT

Answer 10

• omdlenie, zatrzymanie cz. ♥
• kołatanie, zawroty
• po MI często - pojedyncze dodatkowe pob. komorowe, krótkotrwałe bezobj. epizody nsVT, objawowy sVT z niestabilnością hemodynamiczną
• wrodzone kanałów jonowych - epizody VT/VF pod wpływem emocji, wysiłku - ustępują same i nawracają - w wywiadzie rodzinnym SCD w młodym wieku
• SCD - zgon z ch. ♥ i poprzedzony nagłą utratą przytomności - następuje do 1h od objawów - VT często poprzedza VF prowadzące do NZK

Question 11

Diagnostyka VF

Answer 11

1. EKG
2. EKG Holter
3. Bad. lab.
4. ECHO
5. Genetyka
6. EPS - elektrofizjologia
7. Biopsja mięśnia ♥ (idiopatyczne VF)

Question 12

Rozpoznanie VT

Answer 12

+3 po sobie pobudzenia komorowe
(pomiędzy pobudzeniami komorowymi mogą być załamki P - rozkojarzenie S-A - albo fala f (AF)

• miarowy / niemiarowy
• QRS szerokie (mogą mieć morfo R/LBBB)
• wychylenie T i ST są przeciwstawne do QRS

Question 13

Częstoskurcz z szerokimi QRS - co to?

Answer 13

Miarowe → najprawdopodobniej VT [rzadziej SVT+blok]

Niemiarowy → najczęściej AF+blok [może być AF+WPW, polimorficzny VT]

Question 14

Częstoskurcz z szerokimi QRS - leczenie doraźne

Answer 14

• niestabilny hemodynamicznie → 3x kardiowersja elektryczna (zacznij 120-150J) → amiodaron 300mg i.v. w 10-20min. → kolejna kardiowersja → rozważ 900mg amiodaronu w 24h

STABILNY
1) Miarowy
• VT/niepewny - amiodaron 300mg 20-60min potem 900mg/24h
• SVT + blok - jak miarowe wąskie (adenozyna)

2) Niemiarowy
• AF+blok - jak z wąskimi
• polimorficzny VT (np. torsade de pointes → Mg 2g w 10min)
• AF+WPW/AFI - unikaj Adenozynę, Digoksynę, Werapamil, Diltiazem → zrób kardiowersję

Question 15

Leczenie przewlekłe VT

Answer 15

1. Ch. podstawowa
2. A/arytmiki - b-B, czasem amiodaron. Nie jest konieczne jak arytmia niespowodowana ch. organiczną i jest bezobjawowa.
3. Ablacja przezskórna - zniszczenie ogniska arytmii lub dodatkowej drogi przewodzenia w WPW prądem o częstotliwości radiowej - poprzedzone przez EPS
4. ICD - rozpoznaje i przerywa arytmię - wszczepiane do jam serca, podskórnie lub jako zewnętrzna kamizelka. Jamy:
   • 1jamowy - RV
   • 2jamowy - RV, RA
   - działa jako prewencja pierwotna i wtórna SCD

Question 16

Efekt proarytmiczny leków antyarytmicznych

Answer 16

• VT typu torsade de pointes ← Ia (chinidyna, dizopiramid, prokainamid), III (amiodaron, sotalol)
• trwałe VT← Ic (propafenon, flekainid)

Question 17

ICD jako prewencja SCD

Answer 17

PIERWOTNA - bez NZK/groźnej arytmi w przeszłości
→ u osób +40d po MI albo DCM jak:
• + HF (NYHA II-III) i LVEF max 35% oraz
• przewidywane przeżycie >1rok w dobrym stanie ogólnym oraz
• optymalna farmakoterapia +3mce

WTÓRNA
→ po przebytym VF lub niestabilnym hemodynamicznie VT (BEZ odwracalnej przyczyny i po >48h od początku MI)

Question 18

Rokowanie VT

Answer 18

Ablacja przezskórna skuteczna u 70-90% z VT po MI - mniej nawrotów przy idiopatycznym VT

Niepomyślne rokowanie u osób po MI ze złośliwą arytmią (jak ch. ♥ i dysf. LV)