19. Pozajelitowe leki p/krzepliwe

Question 1

Pozajelitowe leki p/krzepliwe

Answer 1

s.c. / i.v.

1. Heparyny - s.c. / i.v.
   • HNF
   • HDCz - enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna
2. Heparynoidy - s.c./i.v. - Danaparoid
3. Pentasacharydy - fondaparynuks (s.c., i.v., i.a. - wyjątkowo w STEMI), idraparynuks, idrabiotaparynuks
4. Analogi hirudyny - i.v.
   • syntetyczne - Biwalirudyna, argatroban
   • rekomb - Lepirudyna, Desirudyna
   • Dabigatran - należy do NOAC, podawany p.o.

Question 2

Heparyny - mechanizm działania

Answer 2

• pośrednie inhibitory cz. Xa i IIa

• • a/trombinę III (inakt. Xa, IIa, XIIa, XIa, IXa)
• hamuje powstawanie IIa
• zahamowanie Xa hamuje II→IIa, a zahamowanie IIa fibrynogenu→fibrynę

HNF → hamuje w równym stopniu Xa i IIa - ma efekt trudny do przewidzenia, bo tylko ok. 30% cząsteczek wiąże a/trombinę

HDCz → działają głównie na Xa (1:2 - 1:4)

Question 3

Inne działania heparyny

Answer 3

• ↑rozkład histaminy
• uwolnienie LPL z śródbłonka → hydroliza TG w chylomikronach i VLDL (działanie ↓lipemiczne, p/miażdżycowe) → powst. FFA, glicerol, remnanty chylomikronów, remnanty VLDL (IDL)
• ↓aldosteron
• ef. a/agregacyjny (w ↑stężeniu)
• ↓hialuronidazy, ↑bradykininy (p/zap), układ dopełniacza i reakcji Ag-Ab (p/uczuleniowo)

Question 4

Heparyny - droga podania

Answer 4

s.c. / i.v. - nie wchłania z PP
NIE i.m. - bo krwiaki w miejscu

i. v. - efekt natychmiast
s. c. - efekt po 60 min.

dawki profilaktyczne - stałe
dawki lecznicze - w przelicz. na kg m.c.

HNF - najpierw bolus i.v., potem wlew ciągły - dawki tak, by APTT było w przedziale terapeutycznym (60-90s) = 1,5-2,5x wydłużone

HDCz - s.c. 1-2xdz

Question 5

Zalety HDCz

Answer 5

• nie trzeba monitorować efektu p/krzepliwego
• większa dostępność biologiczna po podaniu s.c. (90% - HNF 30%)
• dłuższy czas działania (1-2xdz - HNF działa 2-4h)
• znikomy wpływ na czynność trombocytów

Question 6

Heparyny - zastosowanie

Answer 6

• profilaktyka ZZ jak ↑ryzyko
• ZP i ZŻG - leczenie
• planowa PCI (HNF - podstawowy lek)
• NSTE-ACS i STEMI
• ostre obwodowe zatory tętnicze
• wspomagająco w zap. ż. powierzchownych, żylaki KD, urazy tk. miękkich i blizn (miejscowo krem/żel)
• hemodializa lub zabiegi w krążeniu pozaustrojowym
• DIC - kontrowersyjne - stosuj jak przewaga zakrzepicy - zakrzepica → HDCz, ryzyko krwawienia → HNF)

Question 7

Heparyny - działania niepożądane

Answer 7

• krwawienie - częściej po HNF - poważne krwawienie → siarczan protaminy [inakt. całkowicie HNF i częściowo HDCz, też p/zakrzep]
• HIT
• wylew krwi w miejscu wkłucia
• martwica skóry
• pokrzywka, b. rzadko wstrząs anafilaktyczny
• ↑K+
• ↑aminotransferaz
• ↓gęstości mineralnej kości (heparyna łączy się z osteoblastami - uwalnia substancje + osteoklasty) - częściej HNF
• odwracalne łysienie

Question 8

HIT

Answer 8

• małopłytkowość poheparynowa
• częściej po HNF
• dłuższe leczenie może wymagać okresowej kontroli PLT
• ↑ryzyko zakrzepicy w ukł. t-ż
• dużo rzadziej krwawienia
• prawdopodonieństwo → system 4T
• potwierdzenie → ELISA
• typ I i II

Question 9

HIT typu I

Answer 9

• 10-20% w pierwszych 2-4d leczenia
• PLT>100k (↓ o max 25%), normalizuje się pomimo kontynuacji leczenia
• mechanizm nieimmunologiczny
• brak powikłań
• leczenie nie jest konieczne

Question 10

HIT typu II

Answer 10

• 0,3-3% zwykle po 4-10d stosowania
• najczęściej u osób z HNF przed kardiochirurgiem
• PLT 30-50k, normalizuje po odstawieniu heparyny
• mechanizm immunologiczny (IgG p/kompleks heparyna-cz. płytkowy 4 (PF4) → + płytek → ryzyko zakrzepowe)
• obecne powikłania
• odstaw heparynę, zastosuj inny p/krzepliwy

Question 11

Inhibitory cz. Xa pozajelitowe - Mechanizm

Answer 11

pośrednie → za pomocą a/trombiny III:
• Fondaparynuks - pentasacharyd, selektywny inh. Xa
• Danaparoid - mix heparynoidów, ham. aktywność Xa

bezpośrednie → p.o. - Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban

Question 12

Inhibitory cz. Xa pozajelitowe - Zastosowanie

Answer 12

Fondaparynuks
• profilaktyka ZZ po operacjach
• lecz. początkowe ZŻG i ostrej ZP
• UA i MI (PW jak leczeni pierwotną PCI)
• ostra objawowa zakrzepica żył powierzchownych KD
• HIT typu II

Danaparoid
• HIT typu I
• profilaktyka ŻChZZ wtórna

Question 13

Inhibitory Xa pozajelitowe - Działania niepożądane

Answer 13

• krwawienia
• świąd, alergie
• ↓PLT
• ↑aminotransferaz

Question 14

Bezpośrednie inh. cz. IIa (pozajelitowe) - Mechanizm

Answer 14

Blokada bezpośrednia trombiny
• syntetyczne - Biwalirudyna, Argatroban, Dabigatran (p.o.)
• rekombinowane - Lepirudyna, Desirudyna

Question 15

Bezpośrednie inh. cz. IIa pozajelitowe - Zastosowanie

Answer 15

• Analogi hirudyny - HIT typu II

* Biwalirudyna - pacjenci poddawani PCI (zamiast HNF jak HIT w wywiadzie) i leczeni OZW inwazyjnie

Question 16

Działania niepożądane inh. cz. IIa pozajelitowych

Answer 16

• krwawienia

* alergie

Question 17

Monitorowanie efektu p/krzepliwego [pozajelitowe]

Answer 17

1. HNF - APTT → stężenie terapeutyczne jest przy 1,5-2,5x wydłużonym (60-90s)
2. HDCz - monitoring niekonieczny - oznaczaj a/Xa, gdy:
   • czynne krwawienie / ZZ
   • ↑ryzyko krwawienia (znaczna otyłość, zab. nerek, ↑wiek)
   • ciąża (jak dawki terapeutyczne u kobiet ze sztuczną zastawką)
3. Analogi hirudyny → APTT
4. Inne → NIE rutynowo