5. NSTEMI Flashcards
NSTEMI
Częściowe zamknięcie tętnicy albo całkowite zamknięcie tętnicy, gdy obszar z dobrym ukrwieniem obocznym albo zamknięte dystalne części t. wieńcowej i obszar niedokrwienia niewielki`
NSTE-ACS
- UA - nstab. dławica piersiowa (bez ↑markerów)
* NSTEMI
EKG w NSTE-ACS
- ASAP - w ciągu 10 minut od kontaktu z personelem medycznym
- 30-50% bez odchyleń
W +2 sąsiednich odprowadzeniach:
• nowe poziome lub skośne w dół ↓ST o +0,05mm
• ujemny T o +0,1mV (z dominującym załamkiem R lub R/S>1
• dodatnie T, gdzie wcześniej były ujemne
• płaskie T (mało swoiste)
Badania laboratoryjne w NSTEMI
↑markerów m.♥ > wartość odcięcia dla świeżego zawału
w UA - może wzrastać ale nie przekracza granicy
oznacz metodą wysokoczułą hs-cTn przy przyjęciu i po 1h (algorytm 0h/1h) lub alternatywnie po 2h (0h/2h)
Inne badania w NSTEMI
- RTG KP - różnicowanie bKP
- ECHO
- Koronarografia - u 15% nie ma istotnych zwężeń
- Angio-TK - zamiast koro - jak EKG ok/?, Tn ok, prawdopodobieństwo ChW małe/umiarkowane
Rozpoznanie NSTE-ACS i zawału serca
- Objawy podmiotowe
- EKG spoczynkowe
- hs-cTn
Zawał serca
• ↑/↓ markera sercowego z +1 wartością >ggn
• 1 z:
- objawy podmiotowe niedokrwienia
- nowe zmiany niedokrwienne EKG
- nowe patologiczne zał. Q
- nowy ubytek żywotności m.♥ lub nowe odcinkowe zab. kurczliwości
- wykrycie zakrzepu w naczyniach wieńcowych podczas angiografii / sekcji zwłok
Bardzo duże ryzyko zgonu [NSTEMI]
- niestabilność / wstrząs ♥
- bKP, który nawraca mimo leczenia
- arytmie zagrażające życiu
- mechaniczne powikłanie
- ostre HF jednoznacznie związanna z NSTE-ACS
- ↓ST>1mm w + 6 odprowadzeniach + ↑ST w aVR i/lub V1
→ natychmiastowa strategia inwazyjna (<2h od przyjęcia do szpitala)
Duże ryzyko zgonu [NSTEMI]
- rozpoznanie NSTEMI
- dynamiczne/nowe zmiany ST-T w sąsiednich odprowadzeniach
- przemijające uniesienie odc. ST
- > 140 pkt. w skali GRACE
→ wczesna strategia inwazyjna (<24h od przyjęcia)
Małe ryzyko zgonu [NSTEMI]
niespełnione kryteria bardzo dużego i dużego
→ selektywna strategia inwazyjna lub nieinwazyjne badania obrazowe
o planowej PCI zadecyduj jak w CCS po wykonaniu badań obciążeniowych lub angio-TK
Do oceny ryzyka zgonu służy [NSTEMI]
Skala GRACE
- przy przyjęciu (ryzyko zgonu w szpitalu)
- przy wypisie (ryzyko zgonu w ciągu 6mcy)
Leczenie fazy ostrej NSTEMI
- Azotany - jak utrzymują objawy - zwiększaj dawkę co 3-5min.
- beta-blokery - jak utrzymują objawy
- CCB - ↑przepływ wieńcowy, ↓zapotrzebowanie na O2, ↓BP
a) NDHP (diltiazem, werapamil) - Ino i Chrono ujemnie - jak PW do b-B u chorych z nawrotami/utrzymaniem niedokrwienia
b) długodział. DHP - dodaj do azotanu i b-B jak utrzymuje niedokrwienie
ACEI - p/niedokrwiennie, stabilizacja blaszki, ↓ryzyko nawrotu - u wszystkich - zwł. ↑BP, LVEF max 40%, PChN, DM
Morfina - jak obrzęk płuc, silne pobudzenie, ból mimo azotanu
O2 - aby zapewnić SpO2>90%
Statyna - u każdego
IPP - jeśli ↑ryzyko GIB
P/płytkowe
a) p.o. - ASA (wstępnie 150-300 → podtrzymująco 75-100) lub inh.P2Y12 (Prasugrel, Tikagrelor, Klopidogrel) - po koronarografii i przed PCI, potem podtrzymującą dawkę
b) pozajelitowe - inh. rec. GP IIb/IIIa (Abcyksymab, Eptyfibatyd, Tirofiban) - ratunkowo ; inh. P2Y12 (kangrelor)
P/krzepliwe - HNF, enoksaparyna, biwalirudyna, fondaparynuks - wraz z p/płytkowym od rozpoznania, zwł. podczas PCI - rozważ odstawienie po leczeniu inwazyjnym
Czy w NSTEMI stosuje się leki fibrynolityczne?
NIE
Leczenie inwazyjne STEMI
PCI z DES albo CABG - w zależności od koronarografii
Leczenie przewlekłe farmakologiczne NSTEMI
ASA - 75-100, długoterminowo u wszystkich, ew. Klopidogrel
Inh. P2Y12 - z ASA przez 12mcy (może być skrócony jak ↑ryzyko krwawienia do 1,3,6mcy albo wydłużony)
Statyna
ACEi/ARB - jak HF z LVEF<40%
Beta-bloker - upośledzona czynność LV i HFrEF (rozważ długoterminowo po zawale serca)
Antagonista aldosteronu - LVEF max 40% i HF / DM
IPP - u pacjentów z 2 lekami p/płytkowymi jak ↑ryzyko GIB
Czynniki ↑ryzyko GIB
- Ch. wrzodowa / GIB w wywiadzie
- Leki p/krzepliwe
- Długotrwałe stosowanie NLPZ / GKS
- +2 z: +65l., dyspepsja, GERD, H.pylori, przewlekle alkohol
