18. Leki przeciwzakrzepowe Flashcards
Doustne leki p/krzepliwe (OAC)
- VKA
• poch. kumaryny - Dikumarol, Acenokumarol, Warfaryna
• poch. indandionu - Fenindion - NOAC
• bezp. inh. trombiny - Dabigatran
• bezp. inh. Xa - Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban
Mechanizm działania VKA
Hamują przemianę wit. K → ham. modyfikację II, VII, IX, X i SP, CP → czynniki krzepnięcia nie reagują z Ca2+ → aktywność tych białek max 30%.
Efekt p/krzepliwy pojawia się po 3-5d stosowania i wynika gł. z ↓II (protrombiny)
Normalizacja INR po odstawieniu VKA
Acenokumarol → 2-3d
Warfaryna → 4-5d
Czynniki osłabiające działanie VKA
- produkty bogate w VK1 (zielone rzeczy), awokado (↑ilości), żywienie dojelitowe, mleko sojowe
- leki (np. estrogeny, raloksyfen, szczepionka na grypę, azatiopryna, rybawiryna itd.)
- ↑lipidemia
- ↓cz.T
- obrzęki
- zsp. nerczycowy
- wrodzona oporność na działanie pochodnych kumaryny
Czynniki nasilające działanie VKA
- mango, olej rybny, sok grejpfrutowy
- leki (dużo Atb, ♥, ASA, paracetamol, tramadol, alkohol, psychiatryczne, sterydy, IPP)
- ch. neo, biegunka, ↑T, ↑czT, ↓VK, alkoholizm, ch.W i DŻ, kolagenozy, niewydolne krążenie, niedożywienie
Monitorowanie efektu przeciwkrzepliwego VKA
PT wyrażone jako INR
dawki nasycające → odpowiednie do INR
• najczęściej 2,0-3,0
W przypadku przedawkowania (bezobjawowe INR 4,5-10 → wstrzymaj podaż leku do czasu uzyskania 2,0-3,0 [rutynowo NIE daje się K1]
NOAC- mechanizm działania
- eteksylan dabigatranu → dabigatran w enterocytach, żyle wrotnej i wątrobie → ham. IIa
- Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban → odwracalnie wiążą z Xa, hamują wytwarzanie trombiny (IIa) i powstawanie zakrzepu
Są substratami glikoproteiny P - wchodzą w interakcje z induktorami (karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna, dziurawiec zwyczajny) i inhibitorami (amiodaron, werapamil, ketokonazol, klarytromycynya, sok grejpfrutowy) glikoproteiny P
Monitorowanie efektu p/krzepliwego NOAC
Najczęściej nie jest konieczne
Czasem oznacza się aktywność a/Xa (>120kg, BMI >40) lub PT (pilny zabieg inwazyjny o ↑ryzyku krwawienia)
NOAC:
• ↑APTT, PT, ACT
• Dabigatran → ↑TT
ale nie odzwierciedla to ich stężenia - jak ciężkie krwawienia/konieczny pilny zabieg to może być trzeba oznaczyć stężenie leku
Dabigatran → można posłużyć się zmodyfikowanym TT (dTT) i czasem ekarynowym
Zastosowanie OAC
- ZŻG, ZP - leczenie i prewencja nawrotów
- prewencja ŻChZZ po operacjach ortopedycznych
- zapobieganie zakrzepicy jak mechaniczna zastawka (VKA)
- AF (przygotowanie do kardiowersji, prewencja powikłań ZZ)
Rywaroksaban - zapobiega zakrzepom miażdżycowym u:
• po OZW (+ ASA lub +ASA i klopidogrel/tiklopidyna)
• z ChW lub objawową ch. tętnic obwodowych jak duże ryzyko niedokrwienne (+ASA)
Wprowadzanie leczenia p/krzepliwego
• VKA - równocześnie w pierwsze dni trzeba pozajelitowe p/krzepliwe (np. HDCz, HNF, Fondaparynuks), bo:
1. ↑ryzyko powikłań zakrzepowych (↓CP, SP)
2. efekt VKA po 3-5d
Odstaw pozajelitowe po +5d (jak INR +2 przez 2d)
• NOAC - pełne działanie po 2-3h
VKA czy NOAC?
• ŻChZZ - prefeorowane NOAC (rzadziej krwawisz, wygodniejsze stosowanie bo stałe dawki, monitorowanie niepotrzebne)
- zsp. a/fosfolipidowy → VKA
- profilaktyka przy AF+wada zastawki → VKA
- ciąża → HDCz
- neo → HDCz
Krwawienie przy lekach p/krzepliwych
Najpoważniejsze powikłanie
Odwrócenie działania leku:
VKA
• VK i.v.
• PCC, FFP
NOAC • Idarucyzumab (p/Dabigatran) • Andeksanet alfa - Rywaroksaban, Apiksaban, Edoksaban • PCC, aPCC • hemodializa (Dabigatran)
Inne działania niepożądane - VKA
- martwica skóry
- alergia, pokrzywka
- uszkodzenie W
- wypadanie włosów
- teratogenność
- zsp. purpurowych stóp
Inne działania niepożądane - NOAC
- świąd skóry, alergie
- ↓PLT
- ↑transaminaz
- dyspepsja, N i W (Dabigatran)
- anemia
Bezwzględne PW OAC
- aktywne istotne krwawienie
- ↑ryzyko krwawienia PP
- skaza krwotoczna
- objawowe ↑p wrotne
- rozwarstwienie aorty
Względne PW OAC
- udar krwotoczny / pourazowy krwiak śródczaszkowy - do 2mcy
- operacja / uraz głowy - do 20d
- operacja, biopsja, nakłucie tętnicy, nakłucie lędźwiowe - do 24h
- bezpośredni okres po operacji mózgu, RK, oka
- guz mózgu
- SBP>200 DBP>110
- retinopatia DM
- ostre zap. osierdzia
- ciężka NW
- ciężka NN (NOAC)
OAC a ciąża
są PW w ciąży i przy karmieniu piersią
Jak przyjmuje na stałe VKA bo mech. zast. i zajdzie w ciążę, to:
odstaw VKA 6-12tc. i stosuj HDCz → do 36tc. może stosować VKA → zamiana na HDCz
Okołoporodowo (jak ↑ryzyko ŻChZZ):
• na +36h przed planowanym porodem zamiana na HNF i.v. (monitoruj APTT, wydłuż 2x)
• odstaw HNF na 4-6h przed porodem
• ponownie podaj HNF i VKA po 4-6h po porodzie
• odstaw HNF jak INR +2,5
