6. Zakrzepica żył głębokich Flashcards
1
Q
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
A
- Jedna z postaci żylnej ch. zakrzep-zator - druga to zatorowość płucna.
- najczęśćiej dystalna ZŻG KD - często bezobjawowo
- ból, obrzęk, tkliwość, bolesność uciskowa
- rozpoznanie USG z testem uciskowym
- leczenie p/krzepliwe, czasem tromboliza
2
Q
Epidemiologia ŻChZZ
A
ŻChZZ - 100-200/100k/rok
↑ z wiekiem, ok. 70%>60rż
ZŻG częściej niż ZP
ŻChZZ jest 3. najczęstszą przyczyną ostrego zsp. ♥-n (po MI i udarze)
3
Q
Podział ZŻG
A
a) KD
- dystalna (najczęśtsza) - piszczelowe (p i t), strzałkowe
- proksymalna - podkolanowa, udowe (powierzchniowa, głęboka, wspólna), biodrowe (zew/wew/wsp), VCI
- obrzęk bolesny biały / siniczy (większość żył KD - powierzchowne i głębokie
b) KG 5-10%
• ż. pachowa, podobojczykowa
4
Q
U jakich osób częściej występuje zakrzepica żylna?
A
- otyli
- z żylakami KD
- > 40l.
- wywiad w kierunku ŻChZZ, +rodzinny
5
Q
Czynniki SILNIE predysponujące do ŻChZZ
A
- Złamanie kości KD
- Hospitalizacja z powodu HF lub AF/AFI (ostatnie 3mce)
- Wymiana stawu biodrowego / kolanowego
- Poważny uraz
- MI (ostatnie 3mce)
- Przebyta ŻChZZ
- Uraz RK
6
Q
Czynniki UMIARKOWANIE predysponujące do ŻChZZ
A
- Artroskopia kolana
- Autoimmunologiczne
- Przetoczenie krwi
- Centralne linie żylne, cewniki, elektrody
- CTH
- Zastoinowa HF / RF
- Czynniki + erytropoezę
- HTZ
- Zapłodnienie in vitro
- DŚA
- Połóg
- Infekcja (zwł. zap. płuc, ZUM, HIV)
- Ch. zapalna jelit
- Neo złośliwy (zwł. z M)
- Udar z porażeniem
- Zakrzepica żył powierzchownych
- Trombofilia
7
Q
Czynniki SŁABO predysponujące do ŻChZZ
A
- Unieruchomienie w łóżku>3d
- DM, ↑BP
- Unieruchomienie na siedząco (>6-8h samolot)
- Wiek
- Chirurgia laparoskopowa
- ↑↑BMI
- Ciąża
- Żylaki
8
Q
Triada Virchowa
A
- ↓przepływ przez naczynie żylne
- cz. trombogenne > fibrynoliza i hamowanie krzepnięcia
- uszkodzenie śródbłonka
→ prowadzi do powstania zakrzepu
9
Q
ZŻG KD
A
- materiał powstaje najczęściej w zatokach żylnych m. płaszczkowatego i kieszonkach zastawek ż. podkolanowej
- zsp. Maya-Thurnera - ucisk L ż. biodrowej przez P t. biodrową wspólną
- bolesny obrzęk blady - duży obrzęk hamujący krążenie w kapilarach
- bolesny obrzęk siniczy - dodatkowo krew tętnicza nie ma możliwości napływu → ↓O2 → martwica
- oderwane skrzepliny są materiałem zatorowym → zatorowość płucna
- zakrzep samoistnie rozpuszcza się w 1/3 albo organizuje się (wytworzy kanał)
10
Q
ZŻG KG
A
- Najczęściej od cewnika naczyniowego w ż. centralnej, ucisk na naczynie (guzy neo, w.chł. złamany obojczyk) i trombofilia
- zsp. Pageta i Schottera - zakrzepica ż. podobojczykowej / pachowej po ↑wysiłku - często nieprawidłowości anatomiczne
11
Q
Objawowość ZŻG
A
- 2/3 ↓/bez objawów
- dystalna - często bezobjaw, ustępuje samo, ale może narastać
- proksymalna (10-30%) - zwykle objawowa (60-90% objawowej), większe ryzyko niż dystalna do ZP
12
Q
Objawy ZŻG
A
- Ból - przy chodzeniu / w spoczynku - nasila po opuszczeniu kończyny w dół - w bolesnym obrzęku bardzo silny ból całej kończyny
- Obrzęk - 1str. w 70% to ZŻG - podudzie/cała noga - jak różnica +2cm to podejrzewaj ZŻG
- Tkliwość/bolesność uciskowa wzdłuż żyły
- Homans - rzadko (ból przy zgięciu grzbietowym)
- Ocieplenie kończyny
- Zmiana zabarwienia - skóra zaczerwieniona (nietypowe, zapalenie ż. powierzchownych?), biała, sina/czarna
- Poszerzenie żył powierzchownych
- ↑T ciała
Pierwszym objawem ZŻG mogą być objawy ZP
13
Q
Badania laboratoryjne w ZŻG
A
- D-dimery
• standardowo 500ug/l
• >50rż - wiek x 10ug/l
• nieswoisty, ↓wartość predykcyjna + testu
• norma → wyklucza ZŻG jak małe/pośrednie prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG
• + wynik → CUS - morfologia, APTT, INR, grupa krwi, kreatynina, eGFR
14
Q
USG żył KD z testem uciskowym (CUS) [ZŻG]
A
- Umożliwia rozpoznanie zakrzepicy żylnej (100%)
- brak zapadania się żyły przy ucisku głowicą
- zakrzepica dystalna może → FU → powtórz po 5-7d
czułość i swoistość w proksymalnej ok. 95%, a w dystalnej ok. 60%
15
Q
Angio-TK w ZŻG
A
Zrób przed interwencją wewnaczyniową (wenografia-TK), rozważ wykonanie tego badania w ramach diagnostyki ZP
16
Q
Wenografia wstępująca (flebografia) w ZŻG
A
Wiarygodne rozpoznanie zakrzepicy, ale rzadko stosowana bo USG
17
Q
Skala Wellsa [ZŻG]
A
Ocena kliniczna wystąpienia ZŻG
po 1 pkt.:
za neo złośliwy (6 mcy), unieruchomienie, duża operacja (1mc), bolesność miejscowa, obrzęk całej KD, obwód>3cm niż druga noga, obrzęk ciastowaty, żyły powierzchowne oboczne nieżylakowe, przebyta ZŻG*
-2 pkt:
inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne
małe - max 0pkt
pośrednie 1-2 pkt.
duże +3 pkt.
*zmodyfikowana (mało prawdopodobna max 1pkt., prawdopodobna +2pkt.)
18
Q
Postępowanie diagnostyczne w ZŻG w zależności od prawdopodobieństwa ZŻG
A
- Małe/pośrednie → D-dimer
• - wyklucz zakrzepicę
• + zrób CUS - jak - to powtórz po 5-7d jak prawdopodobieństwo pośrednie - Duże → CUS
• - powtórz CUS po 5-7d
• + rozpoznaj ZŻG
19
Q
Różnicowanie ZŻG
A
- uraz kończyny
- przewlekła niewydolność żylna
- RV HF (obustronny obrzęk KD)
- zakrzepica ż. powierzchownych
- obrzęk limfatyczny/polekowy
- róża
- zap. tk. podskórnej, n. chłonnych, mięśni, nerwu, ścięgien, stawu
- pęknięcie torbieli Bakera (dół podkolanowy)
20
Q
Powikłania ZŻG
A
- ↑p żylne - od uszkodzenia zastawek i refluks żylny → przewlekła choroba żylna i zsp. pozakrzepowy
• ZŻG to przyczyna 40% PNŻ (proksymalna → KG → dystalna) - zmiany troficzne, gł. kostka przyśrodkowa - ZP - → może prowadzić do przewlekłego zatorowego ↑p płucnego
- Zatorowość obwodowa lub udar niedokrwienny mózgu (jak obecne połączenie między RA i LA np. ASD, PFO - zatorowość skrzyżowana)
- Nawrót zakrzepicy
21
Q
Kiedy rozpoczniesz leczenie farmakologiczne ZŻG?
A
Przed ukończeniem diagnostyki - u osób z rozpoznaniem albo dużym/pośrednim prawdopodobieństwem ZŻG
Po wykluczeniu można odstąpić.
Można leczyć ambulatoryjnie jak stabilny
22
Q
Leki przeciwkrzepilwe [ZŻG]
A
- NOAC p.o. - rywaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran
- HDCz s.c. (dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna) - jak neo, K w C, PW do NOAC i VKA, ŻChZZ mimo p/krzepliwego
- fondaparynuks s.c.
- HNF i.v. - wyjątkowo - jak pilny zabieg lub leczenie trombolityczne
- VKA - acenokumarol, warfaryna
23
Q
Od jakich leków rozpoczniesz leczenie przeciwkrzepliwe [ZŻG]
A
• rywaroksaban / apiksaban
albo
• HDCz, fondaparynuks, HNF
24
Q
Terapia przeciwkrzepliwa [ZŻG]
A
a) jak NOAC - nie trzeba innych p/krzepliwych
b) jak HDCz, fondaparynuks, HNF to • od 1. dnia dawaj też VKA • albo od 5-7.d edoksaban / dabigatran • odstaw pozajelitowe po +5d leczenia • przy VKA odstaw pozajelitowe po uzyskaniu INR>2 przez 2 kolejne dni
Lecz 3mce/dłużej
• preferowane NOAC
• jak się nie da to VKA (INR 1,5-2) [zwł. zsp. a/fosfolipidowy, ciężka NN]
• jak się nie da to HDCz [zwł. ciąża, neo]
• u niektórych sulodeksyd / ASA
25
W jakich sytuacjach leczenia ZŻG zastosujesz leczenie przedłużone (>3mce)?
1. ZŻG KG - cewnik w ż. centralnej, który NIE został usunięty
2. ZŻG KD i neo złośliwy
3. 1sze ŻChZZ - samoistna proksymalna ZŻG KD przy małym/umiarkowanym ryzyku krwawienia
4. 2gie ŻChZZ - z małym/umiarkowanym ryzykiem krwawienia
w pozostałych przypadkach 3mce
26
Leczenie uciskowe ZŻG (kompresoterapia)
* Opatrunek uciskowy z bandaża kohezyjnego
* po ustąpieniu obrzęku → podkolanówka/ pończocha/ rajstopy elastyczne
* w 1. dzień może leżeć z uniesioną kończyną BEZ kompresoterapii
* od 2.dnia pełne uruchomienie - ma chodzić, by pompować krew
• w czasie snu podudzie uniesione o 10-15cm
* NIE stosuj takiego leczenia jak bolesny obrzęk siniczy, niedokrwienie kończy, niewyrównane HF, ciężka neuropatia obwodowa
* jak leżący to można stosować przerywany ucisk pneumatyczny
27
Kompresoterapia jako jedyna metoda leczenia ZŻG
Jak świeże izolowane dystalne ZŻG i znany czynnik ryzyka, który ustąpił z ↓objawami i brakiem czynników ryzyka narastania zakrzepu
Jak odstąpisz od p/krzepliwego → CUS co 2-3d
28
Leczenie trombolityczne ZŻG
a) MIEJSCOWA
- najpierw flebografia → alteplaza bezpośrednio do zakrzepu
• proksymalna - jak objawy nasilone, <2 tyg., rozległa zakrzepica biodrowo-udowa, ryzyko krwawienia małe
• KG - <2tyg. albo zagrożenie utraty kończyny
b) OGÓLNOUSTROJOWA
- alteplaza, streptokinaza, urokinaza
- obrzęk bolesny kończyny i brak możliwości wykonania trombolizy miejscowej
- po zakończeniu → p/krzepliwe
29
"Mechaniczne" metody leczenia ZŻG
1. Filtr do VCI
- jak PW do p/krzepliwego lub nieskuteczne
- rozległa proksymalna ZŻG
- cewnik wprowadzany przez ż. udową lub ż. szyjną
2. Trombektomia
- bardzo rzadko, jak nie ma innych możliwości w odcinku biodro-udo
- za pomocą cewnika Fogartyego
30
Profilaktyka zakrzepicy [ZŻG]
Zastosuj u osób z ↑ryzykiem zakrzepicy
Ryzyko u hospitalizowanych:
• skala Capriniego - operowani
• skala Padewska - leczeni zachowawczo
Profilaktyka pierwotna:
1. Wczesne uruchomienie
2. Pończochy / przerywany ucisk pneumatyczny (PUP)
3. Samolot - ćwiczenie mm. KD, niezasypianie na siedząco, luźne ubranie, nawodnienie, pończochy elastyczne, HDCz - ew. ASA
4. Farma - HNF, HDCz, VKA, Fondaparynuks
• NOAC - nie u zachowawczych
• ASA - niezalecany
31
Profilaktyka zakrzepicy w ciąży [ZŻG]
Z wyboru HDCz - jak się nie da to HNF. Heparyny NIE przechodzą przez Ł
Jak trombofilia - HDCz +/- ASA.
Jeśli stosowała przed ciążą VKA (mech. zastawka)
• I tr. - może pozostać przy leczeniu albo wymiana na HDCz
• II i III tr. - może przyjmować VKA, ale w 36 tc. → HDCz → +36h przed planowanym prorodem HNF i.v. (kontr. APTT) → po porodzie powrót do p.o.
Po CC krótkotrwała profilaktyka p/zakrzepowa (2-7d) jeśli dodatkowe cz. ryzyka ŻChZZ lub zakończona z powodu wskazań nagłych.
Długotrwała profilaktyka (6-8t.) po porodzie jak stosowały takie leki przed ciążą lub epizod zakrzepowy w przeszłości
32
Dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ w ciąży
1. Trombofilia - genetyczna/nabyta skłonność. Ryzyko
• małe - mut. Leiden cz. V heterozygota, heterozygota protrombiny, ↓CP, ↓SP
• duże - ↓antytrombiny, homozygota Leiden, homozygota protrombiny, heterozygoty Leiden+protrombina, antykoagulant toczniowy
2. BMI>40
3. 2 z: planowe CC, poród przedłużony, >35l., otyłość, PE, >3 porody, żylaki KD, nikotynizm, uogólnione zakażenie, dłuższe unieruchomienie, odwodnienie
33
Powikłania zakrzepowe w ciąży
```
Nawracające poronienia
Stan przedrzucawkowy
IUGR
Poród przedwczesny
Przedwczesne oddzielenie Ł
Zgon wewmaciczny
```
34
Rokowanie ZŻG
Ryzyko powikłań i nawrotu ↓ o 90% w pierwszych 3mcach leczenia
5l. przeżycie - 75%
śmiertelność przy bolesnym obrzęku siniczym - 25%
