163 - LLC

Question 1

LLC

- Def

Answer 1

LLC = prolifération monoclonale ‘ LB matures

• Lymphocytes matures, morphologie N, phénotype B
• Infiltration médullaire + sanguine ± ganglionnaire

(!) Hémopathie lymphoïde chronique ‘ bas grade
(vs lymphome)

Question 2

LLC

- Classification

Answer 2

Classification ‘ Binet => clinique et bio +++
- A : < 3 sites Gg ac Hb > 10g/dL + Plaquettes > 10 G/L
- B : > 3 sites Gg ac Hb > 10g/dL + Plaquettes > 10 G/L
- C : Indifférent
Hb < 10g/dL ou Plaquettes < 10 G/L

Sites ganglionnaires ("CAPRI") 
= cervical / axillaire / HMG / rate / inguinal 
(!) Si Gg bilatéraux = 1 seul site (car hématogène)

Question 3

LLC

- Clinique

Answer 3

Terrain: sujet âgé / atcd familiaux 
Anamnèse: date ‘ 1ère lymphocytose 
(= estimation tps ‘ doublement)
SF: asymptomatique ++ 
= découverte sur ADP ou NFS fortuite (50%)

Examen physique
- Sd tumoral
. Poly-ADP +++
. Splénomégalie ++ (50-75%)
. Hépatomégalie (rare, mauvais pronostic)
- Sd d’insuffisance médullaire si stade avancé (vs LA)
= pâleur / infections récentes / hémorragies

Question 4

LLC

- Paraclinique : diag positif

Answer 4

NFS-plaquettes

• HyperL (> 4/GL) persistante (> 3M)
• Rch cytopénie asso : anémie / thrombopénie / neutropénie
• Réticulocytes N ou ↗

Frottis sanguin

• Lymphocytes monomorphes (N), matures (petite taille, petit cyto)
• Ombres ‘ Gumprecht (= lymphocytes éclatés car fragiles)

Immunophénotypage ‘ lymphocytes circulants +++
- Par cytométrie ‘ flux / confirme diag (score ‘ Matutes ≥ 4)
- Caractéristiques en faveur ‘ LLC
. Marqueurs B positifs: CD19+ / CD20+
. Monoclonalité = monotypie :
1 seule chaine légère Ig Є mb

Question 5

LLC

- Paraclinique : retentissement +++

Answer 5

EPP +++

• Dosage pondéral : Hypo-gamma (60%)
• IF : pic monoclonal en gamma (10%) = IgM < 5g/L

Test ‘ Coombs direct : rch Ac anti-érythrocytaire (AHAI)

• AHAI à Ac chaud (hémolyse intra-T): agglutination à 37°C
• Test d’élution détermine la spécificité ‘ auto-Ac: anti-Rhésus ++

Question 6

LLC

- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique

Answer 6

Bilan ‘ terrain:

• Terrain : iono-créat / ECG + ETT
• Bilan d’hémolyse : hapto-bilirubine / LDH / β2-microglobuline
• TDM tap
• Sérologies VHB-VHC car risque ‘ réactivation sous ttt IS

Question 7

LLC

- PEC + MA

Answer 7

RCP + PPS (PMZ)

Chimiothérapie
1) Stade A
- Abstention thérapeutique +++ : surveillance
- Ttt si évolution = passage en Binet stade B-C
ou doublement ‘ lymphocytose en < 12M
2) Si patient stade B ou C
- Protocole actuel = Fludarabine ou poly-CT CHOP (±)

Ttt symptomatique ‘ cpl
- Infections
. Prévention (hygiène, MHD) ± ATB adaptée
. si hypogamma + infections répétées => perfusion d’Ig
- Anémie
. Corticoïdes PO 1mg/kg si anémie AI
. (!) NPO supplémentation en folates pr aider la régénération
. Transfusion ‘ CGR phénotypés ssi mal tolérée (angor-ECG)
- Sd Richter : polychimiothérapie agressive

MA : CI vaccins vivants

Question 8

LLC

- Surveillance

Answer 8

Clinique /6M : sd tumoral (Gg +++) / ins. médullaire / AEG

Paraclinique / 6M:

• NFS-Pl + frottis
• LDH (reflet ‘ masse tumorale)

Question 9

LLC

- Cpl (x6)

Answer 9

Cpl infectieuses +++
- ID multifactorielle: 
. Ins. médullaire ac neutropénie
. Hypo gramma
. Iatrogénie : IS / corticoides
- Infections à germes encapsulés (pneumocoque) /
 virus (Herpes, zona)
- Ø CI vaccins (grippe, pneumocoque) sauf fièvre jaune

Insuffisance médullaire
- Par envahissement ‘ MO => pancytopénie
(!) anémie multifactorielle: AI + ins. médullaire + iatrogénie
- Cpl : infectieuses / anémiques / hémorragiques

Cytopénies auto-immunes

• AHAI: Ac chauds / anti-Rhésus
• PTAI

Transformation: sd ‘ Richter (5%)
- Def : transformation en LNH de haut grade
- Clinique: ↗ AEG / fièvre / modif ADP
= asymétrique + compressive
- Paraclinique: biopsie-exérèse ganglionnaire + anapath

↗ risque ‘ cancer solide
= Carcinome baso-cellulaire / K pulmonaire / CCR / rein…

Hypersplénisme / iatrogénie / décès

Question 10

LLC

- Facteurs pronostics

Answer 10

• Classification ‘ Binet +++
• Terrain: âge ‘ patient / comorbidités
• Tps ‘ doublement ‘ lymphocytose sanguine (< 12M +++)
• Anomalies K (technique FISH): del 13q / del 17p
• Délétion P53 (gène suppresseur ‘ tumeur)
• Détermination ‘ profil muté ou non muté ‘ Ig

Question 11

LLC

- Examens inutiles dans la LLC

Answer 11

• Myélogramme: moelle riche ac lymphocytes matures
• BOM: même résultat que myélogramme
  + disparition ‘ adipocytes
• Biopsie ganglionnaire:
  envahissement diffus par L circulants
• Imagerie: TDM TAP ou écho abdo inutiles
  car ADP superficielles ++