127 - Transplantation d'organes Flashcards
Transplantation d’organes
- Règles ‘ compatibilité
Grp ABO: identité donneur-receveur needed (PMZ)
Rhésus: Ø pris en compte
HLA: uniquement pr greffes rénales
Ø CI transplantation si incompatibilité HLA
Transplantation d’organes
- Physiopath rejet (x2)
Rejet aigu = allo-immunisation directe
- Migration ‘ CD ‘ greffon vers les organes lymphoïdes ‘ receveur
- Présentation ‘ CMH ‘ donneur aux LT ‘ receveur
- Reconnaissance directe → prolifération ‘ clones allo-réactifs
- Migration ‘ LT allo-réactifs (CD4/CD8) dans le greffon → REJET
Rejet chronique = allo-immunisation indirecte
- Capture ‘ Ag ‘ donneur (dans greffon) par les CD ‘ receveur
- Présentation ‘ Ag ‘ donneur aux LT CD 4 ‘ receveur par CMH II
- Reconnaissance indirecte: prolifération ‘ clones (LB) → REJET
Transplantation d’organes
- Bilan pré-transplantation (non spé)
Bilan immunologique
- Grp ABO - Rhésus complet - RAI
- Phénotype HLA + rch Ac anti-HLA
- Cross-match en pré-transplantation immédiate
Bilan infectieux
- Sérologies : donneur + receveur
. VIH 1-2 / VHB-VHC / syphilis
. HTLV 1-2 / / Toxo / CMV / EBV
- Rch ’ foyer infectieux
. ORL-stomato: cs / TDM sinus / panoramique dentaire
. Autres foyers: ECBU / RxT / prlvmt BMR nasal…
Bilan d’opérabilité (terrain)
- Etat général: PS OMS + indice Karnofsky
- CV : ECG-ETT / échoD TSA / coro
- Respi: RxT / EFR ± TDM-fibro si FdR ‘ cancer
- Néoplasie à rch: FCV + mammograpihe (F) / PSA (H)..
- Psy: cs systématique (observance ‘ ttt IS)
Transplantation d’organes
- Bilan pré-transplantation spé d’organe : rein / foie / coeur
Transplantation rénale
- Echo réno-vésicale / clairance créatinine
- Cystographie sus-pubienne (H) / rétrograde (F)
Transplantation hépatique
- BHC: ASAT-ALAT / GGT / PAL / bilirubine totale + libre
- Echo hépatique
- AngioTDM ‘ système porte / Bili-IRM
Transplantation cardiaque - ECG-ETT / échoD TSA / échoD AAA - Bilan ‘ FdR CV - KT droit pr PAPm + PAPO (~ Pcap.) => HTAP pré-cap. = CI
Transplantation d’organes
- Ttt IS après transplantation
Ttt d’induction: Ac lymphopéniants
- Anti-lymphocytes T
- Anti-récepteur ‘ IL-2 (Daclizumab)
ou anti-CD3 (OKT3)
Ttt d’entretien: tri-thérapie
- Inhibiteurs ‘ calcineurine: Ciclosporine ou Tracrolimus ++
- Autres: corticoïdes / inhibiteur ‘ mTOR ou purines…
- Protocole classique
1) Tri-thérapie = corticoïdes + anti-calcineurine + anti-métabolite
2) ± sirolimus à la place ‘ anti-calcineurine ou anti-métabolite
Ttt anti-infectieux initial (3-6M)
- Anti-viral: Aciclovir ou Valaciclovir (CMV + HSV)
- ATB : Bactrim fort (IU + pneumocystose)
- Anti-fongique: Fungizone PO (candidoses)
Transplantation d’organes
- Surveillance
Fréquence
- /3M puis /6M au début
- Puis cs spécialisée au moins /an A VIE
Clinique
- Efficacité: check bon fonctionnement ‘ greffon (diurèse si rein…)
- Tolérance: ES ‘ ttt IS / infections / FdR CV ++
cancers => ex. cutané + gynéco
Paraclinique
- Efficacité: bio + imagerie
=> biopsie si suspicion ‘ rejet (coeur ++)
- Tolérance: dosage ‘ taux d’IS (± adaptation)
bilan bio ± infectieux
Transplantation d’organes
- Cpl immunologiques + prévention (x3)
Cpl immunologiques = rejets
Rejet hyperaigu = heures qui suivent la greffe
- destruction rapide ‘ greffon par Ac anti-HLA pré-existant ‘ receveur
(immunisation fortuite pdt transfusion / grossesse / transplant…)
- Prévention = cross-match le jour ‘ greffe
si (+) = CI absolue
Rejet aigu: bw J4 - M6 post-greffe
- destruction par infiltration ‘ greffon par ¢ mononuclées ‘ receveur
- Diag = biopsie en urgence si suspicion ‘ rejet : infiltrat
Rejet chronique: > M6 post-greffe
- dysfonction progressive ‘ greffon par détérioration lente
- LE principal problème ‘ greffes (efficacité ‘ ttt IS ?)
Transplantation d’organes
- Cpl iatrogènes
IS +++ => risque infectieux + tumoral
Néphrotoxicité: inhibiteurs ‘ calcineurine (Ciclosporine) +++
Hématotoxicité: all IS
=> cytopénies + own cpl
Métaboliques:
- FDRCV : dyslipidémie / diabète / HTA
- Ostéoporose (corticoïdes, ciclosporine)
Transplantation d’organes
- Cpl
Cpl cardio-vasculaires
CAT = surveillance + contrôle strict ‘ FdR CV post-greffe A VIE
Cpl infectieuses
- Virus: CMV / EBV / HSV + VZV
VHB (mais vaccination) / VHC ++
- Bactéries: infections à germes intra-¢R
= mycobactéries / BK / listeria
- Champignons: candidose / cryptococcose / aspergillose
- Parasites (réactivation): pneumocystose ++ / toxo
Cpl tumorales
- Hémopathies: lymphomes liés à EBV ++
- Cancer cutané: spinocellulaire +++
- Cancer gynéco: cancer ‘ col (cf HPV) / cancer ‘ vulve + anus (HPV)
- Maladie ‘ Kaposi: lié à HHV8 / atteinte cutanée mais aussi viscérale
Complications iatrogènes
- IS +++ => risque infectieux + tumoral
- Néphrotoxicité: inhibiteurs ‘ calcineurine +++
- Hématotoxicité (cytopénie): all IS
- Métaboliques: FDRCV + ostéoporose
Transplantation d’organes
- Prlvmt chez personne vivante : conditions (x6)
!! Dérogation au principe d’anonymat
Donneurs autorisés (Loi d'Août 2004) - Père + mère - Ac dérogation ‘ comité d'experts: . Conjoint / enfants / fratrie / oncles + cousins . Anyone prouvant vie commune ≥ 2ans
Procédure légale
- Information (claire, loyale, intelligible) au donneur sur les risques
- Obtention ‘ consentement libre + éclairé du donneur par le Comité d’experts
- Demande par écrit par le donneur auprès du TGI
- Accord préalable ‘ Agence ‘ Biomédecine + Comité d’Experts
Conditions pr la transplantation rénale
- Compatibilité ABO
- Sérologies négatives
- Ø CI
Transplantation d’organes
- Prlvmt chez personne vivante : conditions don MO
- Don anonyme + gratuit
- N’importe qui peut faire un don: Ø lien familial exigé
- Inscription préalable s/ registre greffe ‘ moelle de l’Agence ‘ Biomédecine
- Receveur: compatibilité HLA essentielle
=> rch proche puis registre
Transplantation d’organes
- Opposition au don d’organe
- Refus ‘ patient de son vivant: oral / écrit / registre national ‘ refus
- Opposition ‘ représentants légaux
- Maladie infectieuse contagieuse au moment ‘ décès => sérologies
- Mort suspecte = obstacle médico-légal
- AT ou MP = accord ‘ CPAM nécessaire
Transplantation d’organes
- Mort encéphalique : def + diag
Def mort encéphalique : destruction irréversible ‘ cerveau
mais maintien artificiel possible ‘ circu systémique + ventilation spontané
Constatée par 2 médecins non liés à activité ‘ transplant
Critères cliniques
(si patient en ACR persistant)
- Absence totale ‘ conscience + d’activité motrice spontanée
- Absence totale ‘ ventilation spontanée
(+ test d’hypercapnie)
- Absence all réflexes ‘ TC
- (!) Si Ø neuro-sédation (barbiturique) ou hypothermie
Confirmation paraclinique
(!! nécessaire si patient sous VM)
- EEG: 2 EEG aréactifs durant 30min à au moins 4h d’intervalle
- ou artériographie cérébrale: arrêt ‘ circulation encéphalique
Transplantation d’organes
- Don d’organes : conditions ‘ prélèvement (x4)
Certificat ‘ mort encéphalique
- Etabli par 2 médecins non liés à une activité ‘ transplantation
- Critères cliniques + paracliniques
- Certifie l’absence d’obstacles médico-légaux à la transplantation
Consentement ‘ patient (famille)
principe ‘ consentement présumé ‘ patient +++
si donneur mineur : prlvmt si accord écrit des parents ou représentant légal
Bilan sérologique négatif ‘ donneur
- VIH 1-2 VHB-VHC
- TPHA-VDRL
- HTLV 1-2 / Toxo / CMV / EBV
- Compatibilité ABO (± HLA si rein)
Absence d’obstacle médico-légal
