143 - Agranulocytose mdct / neutropénie fébrile Flashcards
Agranulocytose médicamenteuse
- Def : neutropénie / agranulocytose
- Germes chez neutropénique
Neutropénie = PNN < 1500 /mm3 Agranulocytose = PNN < 500 /mm3
Germes chez le neutropénique
- Bactéries Gram(+) (60%)
= staphylocoques / streptocoques
- Germe non retrouvé 25%
Agranulocytose médicamenteuse
- Physiopath : 2 types d’agranulocytose mdct
Mécanisme toxique (aplasie médullaire)
= toxicité directe ‘ mdct sur les précurseurs médullaires (all lignées)
=> csq : pancytopénie
- Agranulocytose progressive / ac cytopénies
- Dose-dépendante
- Délai = qq jours post chimio anti-mitotique
Mécanisme immuno-allergique = origine périphérique immuno-allergique nécessité une phase « contact sensibilisant » ac mdct - Agranulocytose brutale / isolée - Dose-indépendante - Délai ↓ si réintroduction
Agranulocytose médicamenteuse
- Etiologies + méca : agranulocytose mdct aiguë
Méca : immuno-allergique
- ATS: Carbimazole ++ (Néomercazole) / Propylthiouracile
- Anti-inflammatoires: Aspirine / Phénylbutazone (Butazolidine)
- AE: Carbamazépine ++ / Phénytoïne / Phénobarbital
- Neuroleptique: Clozapine (Leponex) ++
- ATB: Pénicilline / Sulfamides / Céphalosporine
- Antalgiques: Amidopyridine + Noramidopyrine
Agranulocytose médicamenteuse
- Etiologies + méca : agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire
Méca : toxique
Aplasie post-chimiothérapie (+++)
= aplasie médullaire attendue + prévisible
(= ttt ‘ hémopathies ++)
Aplasie médicamenteuse accidentelle
- ATB : Sulfamides / Macrolides / Pyriméthamine (Malocide)
- Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or
Agranulocytose médicamenteuse
- Clinique
Interrogatoire
- Prises mdct: interrogatoire “policier”
- Anamnèse: résultat last NFS ++ / frissons ?
- Déterminer l’imputabilité ‘ mdct . Imputabilité intrinsèque = liée au patient: chronologie / sémiologie
. Imputabilité extrinsèque = liée à la littérature: effet connu ‘ mdct
Examen physique - Diag (+) : tableau infectieux atypique . Fièvre d'installation brutale + sepsis associé . Ulcérations muqueuses hyperalgiques angine ulcéro-nécrotique +++ - Retentissement: rch ‘ SdG (PMZ) . Septiques: SRIS / sepsis sévère / choc . Autres: HD / neuro / respi - Orientation étio : rch foyer infectieux (PMZ)
Orientation vers méca : cytopénies associées
= rch sd anémique et/ou hémorragique associé +++
- Présents si aplasie médullaire toxique
- Absents si immuno-allergique
Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : diag positif
!! AUCUN examen ne doit retarder la PEC (PMZ)
NFS-Plaquettes - Agranulocytose : PNN < 500 /mm3 - Rch ‘ cytopénies associées . Si leucopénie + anémie/thrombopénie = aplasie médullaire (toxiq) . Si leucopénie sans anémie/thrombopénie + autres leucocytes = immno-allergique
Frottis : Ø ¢ anormales
Myélogramme +++ 1) Si agranulocytose immuno-allergique SP - Disparition totale ‘ lignée granuleuse - Blocage ‘ maturation (promyélocytes) SN (++): - Richesse normale (≠ aplasie) : respect ‘ mégacoryocytes, érythroblastes, lymphocytes, plasmocytes - Ø envahissement 2) Si aplasie médullaire post-CT (toxique) agranulocytose attendue => myélogramme inutile (moelle pauvre ac atteinte globale)
Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : bilan retentissement
Hémostase : TP-TCA Bilan inflammatoire : VS-CRP + EPP Bilan hépatique + rénal Bilan pré-transfusionnel si aplasie post-chimio : grp-Rh-RAI
Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : bilan étio
Bilan infectieux : rch germe
Rch un médicament (rare en pratique)
- Rch Ac anti-granulocytes par IF ou technique immuno-enzymatique
- Cultures ‘ progéniteurs médullaire en psce sang patient + mdct
Agranulocytose médicamenteuse
- PEC agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)
Urgence thérapeutique vitale
Hospitalisation systématique: REA (++) si sepsis
Isolement protecteur
(hygiène stricte, masque, gants, surblouse)
!! Arrêt ‘ TOUS mdct
(et pas seulement celui suspecté) (PMZ)
ATB systématique (PMZ) (cf)
Ttt symptomatique
Ttt étiologique : ttt porte d’entrée (PMZ)
Agranulocytose médicamenteuse
- PEC aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
Ttt ambulatoire ssi tous critères réunis (fq en pratique) - Ø SdG cliniques - Ø foyer infectieux identifié (PAC ++) - Aplasie prévue ‘ courte durée (< j si CT pr tumeur solide) - Terrain ok - Bonne observance / entourage présent - Cs ‘ contrôle à 48h
Sinon hospitalisation (systématique aux ECN)
- En médecine ou en REA si SdG / en urgence
- Isolement protecteur
- !! Ablation ‘ KT central en urgence si suspicion (PMZ)
ATB systématique (PMZ) (cf)
Ttt symptomatique
Ttt étiologique : ttt porte d’entrée (PMZ)
Agranulocytose médicamenteuse
- MA agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)
Interdiction A VIE ‘ mdct incriminé
Signaler l’accident
- Déclaration à la pharmacovigilance (PMZ)
- Courrier au médecin traitant
Education ‘ patient +++
- Liste ‘ médicaments contre-indiqués
- CI auto-médication
- Port ‘ carte ac nom du mdct + nom MT
Ordonnance ‘ NFS: en urgence si angine
Agranulocytose médicamenteuse
- MA aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
Bains ‘ bouches: prévention ‘ candidose buccale
Si PEC ambulatoire (Ø aux ECN)
- Ordonnance: NFS à +48h
(± hémoc / ECBU / RxT)
- Education ‘ patient: cs en urgence si aggravation ‘ fièvre
