Week 15 HC.7 - Farmacotherapie van hartfalen Flashcards
Hartfalen
- Wat gebeurt er
- Shit over oorzaak
- Acuut/chronisch
- Neurohumorale activatie
• Hartminuutvolume is onvoldoende om te voorzien in de metabole behoefte van de weefsels
• Oorzaak primair/secundair
○ Primair = ergens in hart zelf, vaak infarct
○ Secundar = iets buiten hart, bijvoorbeeld lang bestaande hypertensie
• Acuut/chronisch (kortademigheid, veneuze stuwing, oedeem)
○ Behandeling verschilt
• Neurohumorale activatie
○ Veel middelen grijpen hierop aan
Wat doet sympathicus bij hartfalen
Waar zorgt dit korte termijn voor
wAar zorgt dit lange termijn voor
Noradrenaline en adrenaline Systeem geactiveerd om perfusie van organen te verbeteren • Meer en harder pompen • Meer vocht vasthouden • Meer vaatweerstand = hogere bloeddruk
Op lange termijn
• Myocyt hypertrofie
• Vergroot risico op ritmestoornis en ischemie
Wat gebeurt er met beta-receptor dichtheid bij hartfalen
Beta-receptor dichtheid bij hartfalen
• Op lange termijn negatieve gevolgen van continue stimulatie van beta-receptoren: downregulatie
○ Continue activatie van betareceptoren –>
○ Downlregulatie van betareceptoren; nemen in aantal af –> Emax neemt af
Welke neurohumorale activatie nog meer bij hartfalen
Andere neurohumorale activatie
• Sympathicus ((nor)adrenaline)
• RAAS
○ Vasoconstrictie en afgifte aldosteron –> vocht vast houden
• Vasopressine/ADH
Allemaal op korte termijn gunstig, lange termijn ongunstig (remodelling)
○ Hypertrofie –> vergrootte kans op aritmieën
○ Fibrose
Farmacotherapie acuut hartfalen
Wat direct nodig, wat kort daarna even nodig waarvoor
Hoe lang deze medicatie aanhouden
Farmacotherapie acuut hartfalen
Direct behandeling nodig om perfusie te herstellen, hart ontlasten
• i.v. nitraten (vaatverwijding)/lisdiuretica (opgehoopt vocht weghalen)
Hart flinker kunnen laten kloppen:
• Dopamine (stimuleert dosis- afhankelijk resp. Dl/D2 > betaI/beta2 > alfa1): nauwelijks meer gebruikt!
Dilatatie, inotropie, alfa1 helaas beetje vasoconstrictie
• Dobutamine (stimuleert dosisafhankelijk beta1 > beta2alfa1)
Hart krachtiger laten pompen, klein beetje alfa1 vasoconstrictie
• Fosfodiësterase remmer (milrinon)
○ Fosfodiësterase verlaagt cAMP in hart, cAMP in hart zorgt voor meer calcium, meer calcium gewenst dus fosfodiësterase moet geremd worden –> meer cAMP –> meer calcium
• Calcium sensitizer (Ievosimendan)
○ Maakt cellen gevoeliger voor calcium
Lange termijn gebruik van deze medicijnen veroorzaakt oversterfte; andere behandeling nodig voor chronische patiënten
Welke farmacotherapie voor chronisch hartfalen mogelijk
Farmacotherapie chronisch hartfalen
• Diuretica (furosemide, bumetanide, hydrochloorthiazide, chloortalidon)
Lis en thiazidediuretica
• RAS blokkers (captopril, enalapril, losartan, aliskiren)
ACE-remmers, ARBs, renineremmers
• Mineralocorticoïd receptor (MR) antagonisten (spironolacton, eplerenon)
Kalium redden?
• Beta-receptor antagonisten (metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Continue stimulering blokkeren, geeft positieve prognose
• Na+-K+-ATPase remmers (digoxine)
Hele potente positief inotrope stof
Diuretica bij chronisch hartfalen
• Diuretica
• Symptomatische behandeling!
• Risico hypokaliëmie —> voeg kaliumsparend diureticum toe (amiloride, MR antagonist)
Amiloride is geen MR-antagonist maar grijpt aan op dezelfde pathway
• Renine release ↑
○ Was al hoog voor behandeling, zal verder stijgen
• Onderscheid lis- en thiazide diuretica
RAS-blokkers bij chronisch hartfalen
- Functies voor hartfalen specifiek
- Wat vooral niet doen
- Wat gebeurt er bij combinatie diuretica
• Verlagen mortaliteit en remmen cardiale remodelling
• ACE remmers combineren met of vervangen door ATI receptor antagonisten / renine remmers?
○ NEE! NIET DOEN! Aangetoond: gedeeltelijke blokkade van RAS is gunstig, totale blokkade met triple behandeling is slecht
• onvoorspelbare reactie in combinatie met diuretica: bij diuretica treedt vochtverlies op –> meer renine afgifte, als je dan RAS-blokker geeft –> gigantische bloeddruk daling
Spironolacton en eplerenon bij chronisch hartfalen
- algemene functie + functie per ding
- Risico op ___
- nieuwe ontwikkelingen
• Aldosteron (i.e., mineralocorticoïd) receptor antagonisten
• Spironolacton: matig maar kaliumsparend diureticum, niet populair
• Eplerenon is selectiever: minder bijwerkingen (gynaecomastie bij mannen)
• Bertram Pitt et al.: reductie sterfte bij ernstig hartfalen (spi) en post-MI (eple) –>
Aldosteron lijkt een factor te spelen bij remodelling; remmen ervan geeft betere prognose en minder sterfte
• Risico hyperkaliëmie
○ Te hoge doses MR blokkers
○ Nierfunctiestoornissen; Na-K huishouding is al matig
Nieuwe ontwikkelingen
○ MR antagonist die geen (of minder) hyperkaliëmie veroorzaakt: finerenone
○ Kaliumbinders (patiromer, natrium zirconium cyclosilicaat): dan kun je mogelijk toch ‘ongestraft’ > doses van RAS blokkers/MR antagonisten gebruiken
§ Vangen kalium weg, hoeven dit alleen in maag-darm kanaal te doen voor verlaagde opname
beta-receptor antagonisten bij hartfalen
• Verlagen mortaliteit en verbeteren ejectiefractie (Karl Swedberg et al.)
• Waarom effectief (immers negatief ino- en chronotroop):
a. Anti-aritmisch
b. Langere diastole (> O2 voorziening coronairen !) en
c. Blokkade ‘slechte’ beta-receptor effecten (necrose, hypertrofie, apoptose)?
• Bouw dosis op: start low, go slow
Digoxine bij chronisch hartfalen
- Functies + volgende processen
- Probleem
• Digoxine; hartglycoside uit vingerhoedskruid
• Hele potente positief inotrope stof
• Remt Na+-K+-ATPase –> Na+ uitstroom —> intracellulair [Na+l ↑ —> Na+/Ca2+ exchange ↓ –> meer Ca2+ beschikbaar in cel –> inotropie ↑
• Vagale tonus↑
• Remming sympathicus ([noradrenaline]↓)
• Geringe therapeutische breedte, anders heel toxisch
○ Misselijk, artimie, geel zien bij intoxicatie
