Week 14 HC.9 - Niertransplantatie Flashcards
Vormen niertransplantatie
Van overleden of levende donor
Vormen overleden donor transplantatie + wat is dood
○ Donatie na hersendood (=circulatie tot moment dat nier wordt uitgenomen); met intacte bloedsomloop
○ Donatie na circulatie stilstand; zonder intacte bloedsomloop
○ Donatie na euthanasie; zonder intacte bloedsomloop
• Er is maar 1 vorm van dood, namelijk D O O D:
Onherstelbaar en blijvend verlies vitale hersenfuncties
Vormen levende donor transplantatie
○ Directe donatie
○ Cross-over; koppel met zelfde problemen ruilen
○ Door de bloedgroep heen
○ Door de kruisproef heen
○ Anonieme/altruïstische donatie
Voordelen van levende nierdonor
○ Betere transplantaatoverleving
○ Betere kwaliteit organen
○ Mogelijkheid om transplantatie op meest optimale tijdstip te doen
○ Mogelijkheid om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen
Voorbereiding niertransplantatie;
Wat moet er onderzocht worden? Wat wordt hierom geadviseerd
• Bloedgroep
• HLA typering en anti-HLA antistoffen
• Uitgebreide medische screening
○ Hartfunctie, longfunctie, is iemand in staat om zo een operatie te ondergaan?
• Risico op recidief nierziekte
• Chirurgische beoordeling
○ Vaatstelsel; zijn vaten chirurgisch behandelbaar
○ Overgewicht/obesitas; moeilijk bereikbaar
○ Plaatsing
• Donornier
Kost veel tijd, advies is ~1 jaar te beginnen voordat eGFR <15ml/min komt
Chirurgische beoordeling niertransplantatie, wat moet er onderzocht worden bij:
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Aanvullend onderzoek
Anamnese
○ Vasculaire voorgeschiedenis
○ Inventarisatie risicofactoren
○ Claudicatio intermittens klachten
Lichamelijk onderzoek
○ Palpatie bloedvaten, met name arteria femoralis communis, voor pulsaties
○ Auscultatie aorto-iliacaal en femoraal op de aanwezigheid van souffles
○ Enkellarm index
○ Met name ook: is de patiënt erg adipeus en zit dat in de weg?
Aanvullend onderzoek
○ CT-angiografie aorto-iliacaal (stenose en calcificaties)
○ Duplex aorto-iliacaal (uitsluiten stenosering, veneuze flow)
○ CT aorto-iliacaal zonder contrast (calcificaties)
Procedure van niertransplantatie
- Waar komt nier in lichaam? Wat bepaald voorkeur hiervoor?
- Wat is een vereiste voor vaten
- Invloed obesitas opoperatie
- Wanneer urologische beoordeling nodig
-Nier komt in linker/rechter foss, soms intra-abdominaal
In principe geen voorkeur, is er voldoende plek? is er eerder een operatie daar geweest?
-Noodzaak patente, niet verkalkte vaten!
-Obesitas: centrale obesitas (vet echt in buik) zit in de weg omdat nieren retroperitoneaal liggen en veel in diepte wordt geopereerd (allerlei vaten en ureter die aangesloten moeten worden)
-Urologische beoordeling bij afwijkende blaas
Niertransplantatie; welke complicaties mogelijk bij
- Operatie/ingreep
- Nabehandeling
-Operatie:
Trombose, bloeding, infectie, lekkage/stenose urineleider
-Nabehandeling/periode na operatie:
Bijwerkingen en nadelen immunosuppresiva, terugkeer oorspronkelijke nierziekte
Immuunherkenning
- Wat gebeurt er kort samengevat bij antigeenherkenning
- Rol van T-cellen bij afweerreactie (en betrekking op niertransplantatie)
- Rol van B-cellen bij afweerreactie
- Lichaam pakt antigeen op –> APC presenteert antigeen in HLA/MHC molecuul aan T-lymfocyt –> activatie specifieke afweer
- Ongevaarlijk zolang ze niet in transplantaat terecht komen, anders: APC presenteert aan T-cel –> proliferatie –> komt alsnog in transplantaat en beschadigt cellen met cytokines/-toxiciteit
- activatie specifieke afweer door T-cel–> Activatie B–cellen –> productie antistoffen om complementsysteem op ongewenste cel te activeren
Afweerreacties bij transplantaatnier
- Wanneer/Hoe begint afweerreactie tegen transplantaat
- Hoeveel signalen nodig tot afweer volledig is geactiveerd? Waar grijpen immunosuppressiva aan? Hoe lang wordt dit volgehouden/afgebouwd?
- Transplantaat verbonden aan ontvanger-bloedsysteem –> Ontvanger-APC’s treden binnen, verzamelen antigeen, presentatie op HLA in lymfeklier –> Afweerreactie
- 3 signalen nodig om afweer volledig te activeren, immunosuppressiva grijpen op allemaal aan, eerste 3-4 maanden combinatie 3 medicijnen, niet te lang volhouden
- Welke immunosuppressiva ken je?
- Wanneer worden deze gebruikt
- Welke meest voorkomende bijwerkingen ken je?
-Tacrolimus, cellcep en prednison
-Eerste drie maanden alle 3, daarna afbouwen
-Prednison: suikerziekte, overgewicht, spierzwakte
Tacrolimus: heel nefrotoxisch, suikerziekte
En nog veel meer…
Wat zijn algemene nadelen (niet bijwekingen, echt nadelen) van immunosuppressiva?
Infecties, kanker, hart- en vaatziekten en nierschade
Infecties bij immunosuppressiva
- Prevalentie 2 jaar, piekmomenten
- Prognose
- Behandeling
- 80% patiënten krijgt binnen 2 jaar infectie waar antibiotica voor nodig is, vooral kort na transplantatie (van donor, wondinfectie), binnen 1-6 maanden en op langere termijn andere soorten
- Vaak atypisch snel verloop
- Profylactische behandeling waar mogelijk, vaak antibiotica
Urineweginfectie na niertransplantatie/tijdens immunosuppressivabehandeling
- Welk aandeel van alle infecties in deze populatie?
- Factoren pre-, peri- en posttransplantatie
-Driekwart alle infecties
-Factoren
• Factoren pretransplantatie
○ Recidiverende infecties cq afwijkingen urinewegen kan basislijden zijn
○ Diabetes
○ Vrouwelijk geslacht
• Factoren peritransplantatie
○ Veranderde lokale anatomie (blaas-ureter anastomose)
○ Splint/JJ en CAD (gebruik vele catheters)
○ overleden-donor transplantatie (ws indirect effect door langer dialyse, meer DGF)
• Factoren posttransplantatie
○ Immunosuppressiva (en hun bijwerkingen, bijv diarree!)
○ indien ureterstenose dan PCN gebruik
Welke andere belangrijkeinfecties bij treden vaak bij niertranplantatie op, naast urineweginfecties?
CMV, PJP en EBV
CMV bij niertransplantatie
- Wat voor infectie is het?
- Hoe bedreigend is het? Waar hangt dit van af?
- Invloeden op risico infectie
- Invloed profylaxe
-Cytomegalovirus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in de jeugd
-Symptomen na transplantatie van 0 tot levensbedreigend (primo versus re-activatie)
○ Meeste mensen in kindertijd al doorgemaakt, als eerste keer dan levensbedreigend)
-Verhoogd risico op infectie / ziekte
○ Na T-cel depleterende therapie (ATG / alemtuzumab)
○ CMV seropositieve donor en seronegatieve ontvanger
○ Na stoppen van de profylaxe (klassiek I maand later)
-Profylaxe vermindert kans op ziekte met —60% en kans op sterfte —40%. Sterfte is nu —2,5%
PJP bij niertransplantatie
- Wat voor infectie is het
- Verhoogde risico’s op infectie bij ___
- Prognose met/zonder behandeling
- Belang profylaxe
-Pneumocystis jirovecii pneumonie, gist-achtige schimmel die ernstige pneumonie (met risico op dood) veroorzaakt
-Verhoogd risico op infectie
○ Hoge doseringen prednison
○ Na T-cel depleterende therapie (ATG I alemtuzumab)
-Sterfte zonder behandeling is 90-100%, met behandeling 35-50%, indien op IC opname
-Profylaxe is hierbij cruciaal!
EBV bij niertransplantatie
- Wat voor infectie is het?
- Prognose
- Symptomen
- Invloed op B-lymfocyten
- Bestrijding
- Risicoverhogend:
○ Epstein-Barr virus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in jeugd
○ Symptomen na transplantatie meestal mild (primo versus re-activatie)
○ Koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
○ Leidt tot proliferatie van (geïnfecteerde) B-lymfocyten –> lymfoom
○ Bestrijding door cytotoxische T-Iymfocyten (en antistoffen)
○ Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG / alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie
Kanker bij immunosuppressiva
-Factoren van invloed
-Welke maligniteiten komen vaak voor?
-
• Veel factoren spelen een rol
○ Oorzaak nierfalen (vooral bij auto-immuunziekte)
○ Tijd na transplantatie
○ Leeftijd ontvanger (verschil tussen relatief en absoluut risico; 15-30x vergroot bij kinderen, 2x bij 65+)
○ Intensiteit en duur van immuunsuppressie
• Welke maligniteiten komen vaak voor? En welke meest gezien?
○ Huidkanker, Kaposi sarcoom, vaginakanker, lymfoom, lip kanker, penis kanker, orofarynx
Nierschade bij immunosuppressiva
- Welk immunosuppressivum veroorzaakt dit het meest
- Acuut effect
- Chronisch effect
-Tacrolimus • Acuut effect ○ Vasoconstrictie afferente arteirole ○ Trombotische micro-angiopathie ○ Isometrische tubulaire vacuolisatie ○ Tubulaire disfunctie en electrolytstoornissen • Chronische effect ○ Arteriolaire hyalinose ○ Interstitiële fibrose ○ Tubulaire atrofie ○ Glomerulaire sclerose
