Week 14 HC.3 - Nefrotisch syndroom en glomerulaire aandoeningen Flashcards
Welke celtypen en structuren maken deel uit van filtratie barrière glomerulus?
• Gefenestreerde endotheelcellen van glomerulaire capillairen
• Basaalmembraan voor stevigheid
• Epitheelcellen
○ Podocyten met tenen
Beschrijf vormen van selectiviteit in glomerulus + werking
Wat gaat hier mis bij nefrotische syndromen=
• Glomerulaire filtratie barriere met slit diafragmae
○ Grootteselectiviteit vindt plaats op niveau van de slit pores
○ Tussen intertwined tenen van de podocyt zitten nefrines die ook in elkaar haken, met op de plaats waar deze niet gehaakt zijn de pores van de barriere
• Negatief geladen endotheliale glycoproteïnen
○ Zorgen voor ladingsselectiviteit
• Nefrotische syndromen hebben te maken met verlies van selectiviteit –> verlies van tegenhouden van bepaalde eiwitten over de barrière
Proteïnurie
-Kan ontstaan door + wat is het verschil
Proteïnurie kan ontstaan door
○ Lekkage in filtratiebarriere
○ Of door stoornis in tubulaire reabsorptie van eiwitten
Verschil tussen beiden: wat er in urine terecht kan komen
○ Bij lekkage kunnen er grote eiwitten in urine zitten
○ Bij tubulaire stoornis is de filtratie normaal; alleen niet gereabsorbeerde KLEINE eiwitten zullen in de urine zitten
- Verschijnselen nefrotisch syndroom
- Definitie nefrotisch syndroom; wat is er afwijkend
-Oedeem benen; volumetoename in enkels
Eventueel met blaarvorming/oedeem in oogleden bij kinderen
-Definitie
• SOWIESO Proteïnurie > 3,5 gram per dag
○ Normale filtratie ongeveer 2-2,5 gram
Proximale tubulus reabsorbeert dat, meer kan die niet terughalen
○ Daarom is de grens voor proteïnurie bij nefrotisch syndroom hoger, om uit te sluiten dat het niet enkel een tubulair probleem is, maar ook een filtratie probleem
• Hypalbuminemie; lage serum albumine concentratie (wordt uitgeplast)
• Oedeem; duidt op natriumretentie
• Hyperlipaemie; waarschijnlijk toegenomen albumine synthese met als bijproduct cholesterol en lipiden in de lever
Hoe wordt aan 1 plassample eiwitexcretie per dag berekend?
• Meten aan de hand van creatinine als er sprake is van steady state
• Een mens plast 10 mmol creatinine per dag uit
○ Mannen meer, vrouwen minder
• Als je proteïnurie omrekent naar gram eiwit / 10 mmol creatinine = eiwit / dag
• Bijvoorbeeld: 2 g/L eiwit en 5 mmol/L creatinine in plas –> 4 g/10 mmol ~ 4 g/etmaal eiwit uitgeplast
Verschillen nefrotisch // nefritisch syndroom
• Nefrotisch syndroom geeft veel proteïnurie, weinig/geen achteruitgang van de nierfunctie tenzij het heel chronisch is
• Nefritisch syndroom; (itis van ontsteking) aandoeningen die veel ontsteking geven
○ Minder proteïnurie (doordat de GFR afneemt)
○ Meer leukocyten en erytrocyten
○ Hypertensie oligurie: ‘minder urine’
○ ‘actief sediment’
○ Progressieve achteruitgang nierfunctie
Differentiaal diagnose nefrotisch syndroom
Wanneer verdenk je patiënt van nefrotisch syndroom?
- Minimal Change Disease
- Focal Segmental Glomerulosclerosis
- Membranous Glomerulopathy
Verdenking bij >3,5 gram proteïnurie
Minimal Change Nefropathie
- Hoe ziet histologisch nierbiopt eruit?
- Vooral oorzaak bij ___
- Waarschijnlijke oorzaak + proces (+ wat kan je hiervan microscopisch zien?)
- Prognose
- Geen afwijkingen: glomerulus met capillairen, mesangiumcellen, endotheel, epitheel en juxtaglomerulair apparaat
- Vooral oorzaak bij kinderen(80%)
-Waarschijnlijk veroorzaakt door circulerende cytokines die ladingen afdekken/productie van proteoglycanen afremmen –> proteïnurie –>
Hierdoor trekken podocytvoetjes terug; minder en stompere tenen (alleen zichtbaar op elektronenmicroscopie, niet op lichtmicroscopie) +
Hele specifieke stoornis van ladingsselectivitet: kleine negatieve eiwitten worden doorgelaten, vooral albumine in urine = selectieve proteïnurie door verlies van ladingsselectiviteit
-Goede prognose, makkelijk behandelen met prednison (=afweerremmer)
Focale Segmentale Glomerulosclerose
- Wat betekenen focaal en segmentaal in deze context
- Wat gebeurt er? + gevolg
- Wat is mogelijke oorzaak? + wat gebeurt er
- Moeilijkheid stellen diagnose
- Prognose
-Focaal = niet overal in nier, alleen bepaalde plekken Segmentaal = Niet overal in glomerulus, alleen bepaalde plekken
-Fibrose en sclerose, verlies van deel van glomerulus dat verlittekent –> grootteselectiviteit aangedaan
-Primair: genetische afwijking –> mutatie op niveau van slit pore (aselectieve proteïnurie) in de verankering van nefrine of nefrine zelf
Secundair: veel te zware patiënt met hyperfiltratie/urologische afwijking (niet werkende blaas)
- Soms diagnose gemist doordat niet aangedane deel uit nier wordt gebiopteerd
- Slechtere prognose dan MCD
Membraneuze glomerulopathie (1/2)
- Voornaamste oorzaak bij ___
- Waarmee presenteert patiënt zich
- Prognose
- Wat zie je bij lichtmicroscopie, zilverkleuring en elektronenmicroscopie
-Voornaamste oorzaak bij volwassenen
-Presenteert met aselectieve prote:inurie
-Sterk wisselend beloop, 20% wordt nierinsufficiënt
-Lichtmicroscopie: dikke paarse basaalmembraan, dikker dan normaal
Zilverkleuring: kleine spikes in immuundeposities, dit is aankleuring van normaal GBM materiaal tussen deposities in
Elektronen microscopie: basaalmembraan (=lichtgrijs) goed te onderscheiden van immuundeposities (=donkergrijs) die basaalmembraan verdikken
Membraneuze glomerulopathie (2/2)
- Vaakst gevonden oorzaak + wat is proces hierbij + waar zit de schade
- Andere oorzaken
- Wat is i.e.g. probleem, ongeacht oorzaak
-Auto-immuunreactie anti-PLA2R:
Tussen podocyt en basaalmembraan zitten allerlei eiwitten
Bij membraneuze glomerulopathie is er auto-immuunreactie tegen fosfolopase-A2 receptor (anti-PLA2R) waarbij IgG complementactivatie geeft op deze eiwitten (knipt stuk)
Schade beperkt tot onder podocyt –> nefrotisch syndroom, geen snelle achteruitgang nierfunctie, anti-PLA2R meetbaar in bloed
- Komt secundair voor bij aantal aandoeningen (maligniteiten, neergeslagen viruspartikels) waarbij immuundeposities onder podocyt afzetten (hierbij wordt dus geen anti-PLA2R in bloed gemeten)
- Kortom: dikker worden basaalmembraan door IMUUNDEPOSITIES –> DISFUNCTIE PODOCYTEN –> ASELECTIEVE PROTEÏNURIE
Behandeling nefrotisch syndroom
- Afhankelijk van ___
- Over het algemeen ___ remmende middelen zoals ____
- Niet-specifieke behandeling gericht op ____, door gebruik van ____(+werking)
-Afhankelijk van onderliggende ziektebeeld
-Over het algemeen afweerremmende middelen zoals prednison
-Niet-specifieke behandeling gericht op vermindering proteïnurie,
door gebruik van *ACE-remmers (of ARB) –> verlaagt druk in glomerulus –> verlaagt proteïnurie 50-80% door dilatatie efferente arteriolus
