Week 12 HC.1 - Diagnostiek en behandeling van atherosclerotische complicaties Flashcards
Beschrijf kort pathogenese van atherosclerose
-In het begin: gladwandige vaten bestaande uit intima, media en adventiti
-Door beschadiging (rook, cholesterol, ontsteking) schade aan intima –> permeabiliteit vaatwand verhoogt –> ophoping cholesterol onder intima
-Ontstaan fatty streak, infiltreren van ontstekingscellen –> vernauwing vat
-Twee mogelijkheden
Stabiel: dikke fibrotische cap, weinig risico op scheuren
Instabiel: dunne fibrotische cap, veel vet en ontsteking, kan scheuren –> trombose en afsluiting van vat; acuut coronair syndroom
Wat gebeurt er bij te ernstige (niet compenseerbare) vernauwing van een bleodvat? (door atherosclerose)
Er treedt mismatch tussen zuurstofvraag en -aanbod op
Angina pectoris
- Wanneer treedt het op?
- Verschil in rust en inspanning (bij stabiele en instabiele variant)
- Basis van behandeling
-Angina pectoris treedt (o.a.) op bij mismatch tussen zuurstofvraag en -aanbod
-Stabiele variant: in rust te compenseren, bij inspanning(, emotie of temperatuurverandering warm –>koud) mismatch door duur vasoconstrictie
Instabiele variant: zuurstofmismatch ongeacht rust/inspanning
-Behandeling: zuurstofaanbod verhogen, zuurstofvraag verlagen door bloeddruk, inotropie en chronotropie te verlagen
Behandeling van stabiele AP en acuut coronair syndroom (gerangschikt op meeste naar minste voorkeur)
Stabiele AP:
-Lifestyle management > Medicamenteus > Revascularisatie > Cardiale revalidatie
Revascularisatie liefst alleen bij groot gebied van ischemie of als patiënt met medicatie niet klachtenvrij wordt
Acuut coronair syndroom
-Revascularisatie > Medicamenteus > Lifestyle management > Cardiale revalidatie
Revascularisatie bij STEMIE z.s.m. (golden hour; binnen uur van begin klachten), lifestyle management = vooral stoppen met roken, pillen maar 30% risicoreductie
Wat voor behandeling en waarom wordt bij stabiele AP gekozen als het gaat om medicamenteus vs. revascularisatie
+ beschrijf studie hierover + uitzondering
Medicamenteus
Er is geen bewijs dat bij stabiele AP stenten beter is dan medicatie m.b.t. harde eindpunten (schade aan patiënt, infarct, dood)
Patiënten gerandomiseerd op PCI/dotterprocedure/medicatiebehandeling –> MRI, fietstest of provocerende test op verdenking van zuurstoftekort groot deel hart –> Vergeleken op harde eindpunten, geen verschil gebleken
Daarom alleen revascularisatie als stabiele patiënt niet goed reageert op medicatie/teveel ischemie heeft (LAD, drievatslijden, >10% hart)
Welke non-invasieve testen bestaan er voor ischemie (5) + wanneer beschouwd als hoog risico=revascularisatie nodig
- Fietstest: treden er ECG veranderingen op tijdens inspanning? Gegevens gecombineerd met geleverde inspanning en leeftijd –> mortaliteitsrisico berekend, als >3% per jaar hoog risico
- MIBI scan brengt in beeld –> >10% van linkerventrikel hoog risico
- Dobutamine stresstest –> als >3 segmenten verminderde contractie hoog risico
- MRI –> >2 segmenten hoog risico
- CT-scan –> drievatslijden hoog risico, hoofdstamstenose of proximale LAD
Welke vormen van invasieve testen bestaan er voor ischemie + wanneer high risk=revascularisatie nodig
FFR –> als =/< 0,8 flow high risk
iwFR –> als =/<0,89 flow dan high risk
Welke drie grote coronairvaten zijn er?
a. coronaria dextra
a. coronaria sinistra met
- ramus interventricularis anterior
- ramus circumflexus
Welke coronairangiogramopnames zijn er? Welke vaten zie je op elke opname goed?
LAO (links anterior oblique) opname
-Proximale en mid RCA
RAO (rechts anterior oblique) opname
-Mid RCA, eventuele RDP collateralen naar LAD
Craniale opname
-Crux (=bifurcatie) RDP en RPL
Spider opname (LAO 50 en caudaal 25) -Hoofdstam (vooral ostium), bifurcatie LAD en RCx
Craniale opname
-Hoofdstam, proximale LAD
Caudale opname
-Hoofdstam, bifurcatie, proximale LAD en r. circumflexus
Op welke manieren kan de ernst van een stenose beoordeeld worden (+kenmerken)
Visueel
-slechte beoordeling, ‘oculostenotische reflex’ –> stenten niet altijd nodig, bij onnodig stenten wel risico op inflammatie of intima hyperplasie en stenttrombose
Fysiologische beoordeling
- FractionaFlowReserve (FRR); druk na stenose en in aorta meten en verhouding berekenen
- Instantaneous wave Free Ratio (iFR); drukgradiënt over vernauwing meten tijdens diastole
Anatomische beoordeling
- IntraVasculair UltraSound (IVUS, echo)
- Optical Coherence Tomography (OCT, lichtweerkaatsing)
Coronary Flow Reserve
- Wat houdt dit in
- Wat betekent vernauwing hiervoor
-Coronary Flow Reserve = mate waarin vat de bloedflow zelf kan reguleren, bijvoorbeeld door flow over vernauwing te verhogen door te dilateren
-Tot 70% vernauwing kan coronair flow voldoende verhogen ter compensatie
>70% is teveel vernauwing –> flow daalt exponentieel t.o.v. vernauwingtoename vanaf 70%
Vanaf 90% bijna geen flow meer
- Waarvoor staat FFR
- Wat voor type test voor ischemie is dit?
- Hoe werkt deze test?
- Hoe wordt test beoordeeld?
-Fractional Flow Reserve
-Fysiologisch meting
-Druk voor en na vernauwing meten
In maximale flow omstandigheden (microvasculatuur opengezet met adenosine)
Onder deze omstandigheden geldt gemeten druk = flow (ALLEEN BIJ MAXIMALE FLOW)
-Bij toediening adenosine neemt verschil Paorta en Pnastenose toe, coronair kan niet compenseren voor flow verval
Als verhouding Pnastenose/Paorta < 0,80 –> significante ischemie, STENT NODIG!!!
Hoe is meerwaarde van FFR t.o.v. angiografie aangetoond?
FAME-studie:
Patiënten behandeld bij angiografie vergeleken met FFR
Bij FFR groep minder stents geplaatst, ondanks evenveel indicaties voor behandeling in beide groepen
Minder stenten bleek waardevol
Vat kort conclusies van FAME-studie samen (FFR vergelijking met angiografie behandeling)
- reduceert mortaliteit en myocardinfarct na 1 jr.
- kosteneffectiever
- reduceert contrastverbruik
- resulteert tot minstens even goede functionele status
- Waarvoor staat iFR
- Waarom soms liever dan FFR gebruikt? Is iFR gunstiger dan FFR?
- Wat voor type test voor ischemie is dit?
- Hoe werkt deze test?
- Hoe wordt test beoordeeld?
- instantaneous wave-free ratio
- Bij FFR kregen mensenklachten van adenosine toediening. Geen verschil in gebruik van metingen op harde eindpunten, wel minder klachten tijdens procedure bij iFR
- Fysiologische meting
- Bij iFR: (i.p.v. adenosine voor maximale flow) in diastole druk voor en na stenose meten, omdat in diastole een kort moment van maximale flow (waar geldt druk=flow) bestaat
- Als iFR < 0.89 vaak genoeg risico voor stent
