Vias biliares Flashcards
Embriologia e anatomia
Surge na regiao ventral do intestino anterior um divertículo, que a parte cranial transforma-se no fígado, caudal no pancreas ventral e o intermediário na vesícula.
A bile secretada pelos hepatócitos passa pelos canalículos interlobares ( canais de hering ) e pelos canais lobares até chegar ao canal hepático no hilo.
75% o canal hepático comum forma-se juntando o ducto direito e esquerdo, mas em 25% a regiao anterior e psoterior do canal direito ligam-se separadamente ao esquerdo. O ducto colédoco começa no ligamento hepatoduodenal
Fluxo biliar
O sais biliares sao a maior parte do volume.
A lecitina e colesterol sao secretados variavelmente de acordo com a variaçao do débito de sais biliares.
Bilirrubina e outros aninos sao secretados por uma via diferente dos sais biliares.
Tres fatores regulam o fluxo biliar: Secreçao hepática, contraçao da vesícula e resistencia do esfincter do coledoco.
No jejum o esfincter contrai e a bile é desviada para a vesícula. Durante a alimentaçao o esfincter relaxa, pricipalmente devido ao estímulo da CCK ( hormonio liberado no delgado durante a alimentaçao).
Grupo de risco ( 4 f )
Female
Fat
Fertility ( multiparidade)
Forty > 40 anos
Hepatopatas
Anemia hemolítica
Termos
Colelitiase
Colecistopatia calculosa ( cólicas biliares)
Colecistite aguda ou cronica
Coledocolitiase
Colangite
Colecistite cronica ( Cólica biliar )
Dor que passa com analgésico ( buscopan 50 mg)
O intervalo é incerto, podendo ser contínua ou até com anos de intervalo.
Naúseas e vomitos podem acompanhar a dor.
Paciente também refere que a dor aparece quando come coisas gorrdurosas.
A dor pode irradir para a escápula e para o ombro ( indicando irritaçao diafragmática)
Imagem: USG ( padrao ouro)
Cálculo ( trem branco dentro do saco preto ) com sombra acústica posterior
Podemos ver em alguns casos sinais como se fosse colecistite aguda, espessamento, infiltraçao, perda da elasticidade e fibrose.
Pode mudar o paciente de posiçao que o cálculo muda junto
Diagnóstico diferencial: Pode simular úlcera duodenal, IAM, hérnia de hiato e pancreatite.
Complicaçoes: Sao mais dispostas a terem colecistite aguda. Contudo, isso nao é indicaçao de colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos.
Colecistite Aguda
Litiasica (90-95%)–> obstruindo a bolsa de hartmann
5% dos pacientes com litíase desenvolvem colecistite.
O germa mais comum na obstruçao MALIGNA é klebsiella. Na benigna é E. Coli.
Clínica:
Dor no hipocondrio direito
Dor pode até irradir para escapula, pois a inflamaçao pode atingir o nervo frenico.
Naúseas, vomitos ,hiporexia e febre.
Febre alta ( >38,5) com calafrios sao raras e normalmente indicam complicaçao ou diagnóstico errado.
Pode ter massa palpável ( tudo meio que se adere, nao é sempre)
Sinal de murphy ( comprime o hipocondrio no ponto cístico, linha hemiclavicular no rebordo costal e pede pra ele insipirar). Vai ser positivo pq quando ele parar de inspirar pq tá doendo. –> quando o peritonio local tá inflamado
Normalmente fica paradinho e nao se mexe muito.
Laboratorial:
Leucocitose: Pode ser até mesmo normal, mas geralmente é um pouco elevada.
Leucocitose maiores que 15.000 indicam complicaçao.
Bilrrubina Total de 2-4 ( pouco aumentada ).
Nao da icterícia pois a bile é jogada no hepático comum primeiro para depois regurgitar para a vesícula. O aumento ocorre por pequena inflamaçao do cístico/coledoco por contiguidade.
Confirma: USG ( Padrao Ouro)
Pode indicar lama
Cálculo (trem branco) com sombra acúscutica posterior, mas IMÓVEL. Pois está preso no infundibulo.
Parede > 4 mm
Líquido perivesicular
Existe o Murphy ultrassonográfico ( quando o ponto de dor máximo é sobre a vesícula)
5% dos casos serão falso-negativo, devido a pequena cálculos ou contraçao da vesícula.
Tomografia: Pode ser feita, mas ela nao é muito boa para viscera oca. Ela é boa pra ver o fígado que é maciço.
Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica aguda, pancretatie aguda ( pricipalmente em pacientes com amilase elevada), apendicite aguda ( principalmente pacientes com ceco alto ) .
Classificaçao Patológica ( Tokyo)
Edematosa: 1 fase ( 2-4 dias)
Histologia: apenas edema
Necrótica; 2 fase ( 3-5 dias)
Trombose e oclusao
Supurativa 3 fase ( 7-10 dias) Abcesso parietal e perivesicular
Colecistite cronica ( se passar por todos os processos e nao der complicaçao)
Surtos repetidos
Atrofia e fibrose
Classificaçao Clínica ( Tokyo clínica)
Leve/Grau 1: Hígido e sem falencia organica
CCT segura e de baixo risco
Sem sepse e etc…
Moderada/ Grau 2:
Leucocitose > 18
Plastrao palpável
> 72 h
Inflamaçao local intensa ( peritonite biliar, abscesso hepático, pericolecístico hepático, colecistíte gangrenosa ou enfisematosa)
Sem disfunçao sistemica
CCT Avaliando o risco ( comorbidade??)
Grave/ Grau 3:
Disfunçoes organicas - Sepse fudido
Cardiovascular ( Hipotensao mesmo com droga vasoativa)
Neurológica
Respiratória
Renal ( oligúria, creatinina > 2mg/dl )
Hepática ( INR > 1,5 )
Hematológica < 100 Mil
Avaliar drenagem ( colecistotomia, bota a vesícula pra fora pra drenar )
Tratamento colecistite
Antibiótico:
Gravidade média: Cefazelina ( 2-4g por dia )
Grave: Penincilina parenteral ( 20 milhoes de unidade dia ), clindamicina e um aminoglisídeo.
Tratamento com único medicamente utilizando iminipeném é uma boa alternativa.
Correçao dos ditúbrios eletrolíticos e hidrataçao
Intervençao cirúrgica Precoce x Tardia? Nao deve mais aguardar esfriar o processo. Sempre operar o mais rápido possível.
Trinagulo de Callot
Ducto cístico
Ducto hepático comum
Borda do fígado
Dentro tem a artéria cística ( ramo da hepática direita) e o ganglio de maskani
Colecistotomia ( como fazer? )
2 maneiras:
1- Por puçao: Faz uma punçao guiada por USG. Vai atravessar o fígado e bota o dreno.
2- Cirúrgica: Abre e coloca o dreno, pode ser até um dreno de folley ou dreno de pezzer )
Complicaçoes
1, Empinema de vesícula
Pus, sepse.
Vesícula muito inflamada.
Normalmente Febre alta ( 39-40) e leuco > 15.000
Na radiografia é possível ver o nivel hidroaéreo ( pus + gás)
Pode gerar abscesso hepático se romper. Faz a cirurgia de vesícula e drena o abcesso.
Conduta: Antibiótico terapia + colecistotomia/colecistectomia percutanea
2. Perfuraçao:
Perfuraçao livre com peritonite generalizada ou perfuraçao localizada ( contida por aderencias)
Dor abdominal generalizada repentina significa perfuraçao.
Aparecimento de uma massa durante a internaçao sugere perfuraçao local ou formaçao de abscesso.
3. Inflamaçao grande que vai fistulizar com os outros órgaos ( estomago, duodeno, cólon )
3.1 Síndrome de buoveret ( obstruçao duodenal )- Fistulizou com o estomago e jogou uma pedra gigantesca. Essa pedra foi pro duodeno e obstruiu.
Estomago super dilatado e o indivíduo nao para de vomitar.
3.2 Íleo Biliar: Mais comum é fistulizar já pro duodeno. Passa pelo delgado todo e entope a válvula íleo-ceal.
Tríade de Riegler: Obstruçao do intestino delgado, cálculos biliares ectópicos e pneumobilia ( gás na via biliar).
Na radiografia dessa parada ve todos os sinais de obstruçao intestinal ( empilhamento de moeda e etc.. ) e da pra ver até a hepática comum, cística em alguns casos pela quantidade de ar.
Tratamento:
Melhor em dois tempos: 1- Tira o cálculo 2- Faz uma nova cirurgia para desfazer a fístula com o duodeno e tirar a vesícula.
Taxa de mortalidade de 20% ( muito por conta do pacinete idoso aguentar a laparotomia)
Vídeo ou normal?
Em casos leves e moderados sempre o indicado é por vídeo. Se precisar é só converter.
Colecistite aguda alitiásica
5-10% Pode ter murphy positivo,mas no USG nao vai apresentar cálculo
Particulamente comum em pacientes traumatizados ou com uso de Nutriçao Parenteral Total ( NPT) prolongada.
Mas existem outras causas, como obstruçao da via cística por tumores. Isquemia?
Taxa de mortalidade alta ( 40% )
Colecistectomia
Colecistite Enfisematosa
Gás na parede da vesícula.
Gás aparece pela produçao das bactérias anaeróbicas, principalmente a clostrídio.
Também pode ser eschericia coli ou estreptococos anearóbicos.
1% dos pacientes com colecistite aguda
Homem idosos e diabético
Febre e leucocitose fudida de maneira bem rápida.
Da pra ver certinho na radiografia, mas se tiver dúvidas TC. ]
Na radiografia aparece nível hidroaereo na vesícula.
Colecistectomia RÁPIDA pq é urgente, alta chance de perfuraçao
Nos casos mais graves os doentes podem evoluir melhor com colecistotomia.
Síndrome de Mirrizi
Complicaçao bem mais rara.
A pedra no infundíbulo gera o processo inflamatório e o processo inflamatório entope o hepático comum
Mesmo sem pedra no coledoco ele vai ficar ictérico
< 1 %
colecistectomias
ÚNICA CAUSA DE COLECISTITE COM ICTERÍCIA
Colangite
Causas mais comuns sao coledocolitiase, estenose biliar e neoplasia.
Sempre a colangite está relacionada a uma obstruçao. SEMPRE.
Causas mais raras sao: Iatrogenica, pancreatite, estenose ampular, pseudocisto pancreático e invasao parasitária.
Tem que pensar que nem sempre é por coledococolitíase.
A colangite ocorre pela proliferaçao bacteriana ( escherichia coli, klebisiella, pseudomonas..) que aumenta pressao e etc…
Diagnóstico clínico:
Tríade de Charcot ( 60%): Dor no hipocondrio direito Icterícia e Febre com calafrios
A dor pela coledocolitíase é sentida em regiao subcostal direita, epigastro e até na regiao subesternal. É comum a dor referida na escápula direita.
Laboratorial:
Leucoctiose: Na coledocolitíase 15 é o habitual
fosfatase alcalina e gama gt aumentam
bilirrubina total: Coledocolitíase normalmente aparece dentro e 24h do início dos sintomas, com nível normalmente menor que 10 e permanecendo na faixa de 2-4.
Os tumores malignos jogam o nível lá pra cima, diferente da coledocolitíase, como apresentado.
Na colecodocolitíase a icterícia pode ser flutuante, diferenciando com razoável confiabilidade dos tumores malignos.
Os níveis de bilirrubina e fosfatase alcalina devem voltar ao normal dentro de 2 semanas.
-> Imagem: Colangiografia é bem perigosa na colangite ativa.
USG pode ser bem útil e é indicado como primeira opçao CTH, CPRE e outros sao úteis quando os sintomas estao controlados.
Colangite tóxica
Muito grave e acontece quando os sintomas da sepse sobrepujam os sintomas da colecistite.
Pentade de reynolds : Dor em hipocondrio direito, icterícia, febre com calafrios ( Tríade de Charcot ) + Letargia ou confusao mental e choque ( SEPSE)
Mortalidade de 25%
Tratamento: Agressivo pq a doença é agressiva
1. Repor volume
2. Antibiótico de amplo espectro: Tudo EV
Casos leves: Cefalosporina ( cefoxitina ou cefazolina )
Casos Graves: Aminoglicosídeo + clindamicina ou metronidazol
Se a doença nao cede mesmo com antibiótico ou mesmo é muito grave deve ser realizado a descompressao da árvore biliar por esfincterectomia endoscópica de emergencia e caso esse metódo falhe, mandar bala na laparotomia.
3. Descompressao da via biliar: Em colangite por obstruçao neoplásica pode passar um cateter trans-hepático para drenagem do canal biliar.
Drenagem biliar ( vias)
Cpre: Endoscopia + Papilotomia + retirada de cálculos ( 90-95% )
Abordagem percutanea ( guiada por fibroscopio/TC)-> Acessa pelo fígado e bota um dreno para tirar o pus
Descompressao Cirúrgica: Colecistotomia + Dreno de Kehr ( dreno tubo T) - BOM PRA FAZER NO INTERIOR Lembrar que o coledoco nao aceita fazer rafia pq vai da estenose, por isso coloca o tubo t drenando pra fora.
Raio X
10-15% dos cálculos serao visíveis e a bile possui cálcio suficiente para ser visualizada. Uma vesícula aumentada pode aparecer comprimidndo o angulo hepático e cheia de ar.
Icterícia
Classificada em pré, hepática e pós-hepática.
Pré hepática: Hemólise e causas raras ( doença de gilbert e síndrome de crigler-najjar)
Hepática: Separa em hepatocelular ( cirrose e hepatite viral ex) e colestático ( colestase intrahepática, colestase de canais biliares)
Pós-hepática: Compressao do canal por tumor, colodecolitiase ou estenose biliar.
Hepatite infecciosa ocorre normalmente em pacientes com menos de 30 anos.
O alcoolismo geralmente após uma libaçao alcoólica.
Em idosos sao litiase e tumores.
Obstruçao extrahepática pode possuir xixi escuro e fezes claras.
É comum hepatomegalia tanto na iceterícia hepática como na pós hepática.
Uma vesícula palpável e indolor em um paciente icteríco sugere obstruçao maigna do coledoco ( Lei de courvoisier), porém essa ausencia nao indica muita coisa
Laboratorial:
Doença hemolítica: Aumenta principalmente a indireta. Como ela é insolúvel em água tende a ser acolúrica ( sem pigmentos na urina ).
Bilirrubina total raramente maior qu 4-5. Níveis mais atlos indicam doença hepática concomitante.
IMPORTANTE: AUMENTO DA BILIRRBUIBINA CONJUGADA SEMPRE INDICA PROBLEMA HEPATOBILIAR.
Como a bilirrubina direta é solúvel em água surge a bilirrubinúria. Entenda que em colestase intra e extrahepática ocorre aumento da direta e pode ocorrer aumento da indireta tbm.
IMPORTANTE: EM CASOS DE CANCER A BILIRRUBINA TOTAL NORMALMENTE FICA EM TORNO DE 19 EM COLESTASE NORMALMENTE FICA 2-4 E RARAMENTE PASSA DE 15.
Fosfatase alcalina
Produzida no osso, fígado e intestino.
Intestino contribui pouco e osso e fígado com quase a mesa quantidade.
Fica aumentada por meio de colestase intra-hepática, colangite e colestase extra-hepática.
Importante ressaltar que ela pode estar aumentada mesmo em casos sem icetrícia. Obstruçao de um ducto intrahepática ou parcial do coledoco podem aumentar a fosfatase alcalina e nao serem capazes de causar uma icterícia.
Como diferenciar de doença óssea?
Pode-se dosar 5´nucleotidase e leucina, pois também sao produzidas pelos colangíolos e aumentam junto com a fosfatase em doenças hepáticas, mas nao aumentam em doenças osseas.
Diagnóstico:
Diferenciar cirúrgica da nao cirúrgica
icterícia transitória e discreta ( 24-48 h) - faz uma colecistograma oral para verificar litiase biliar.
Icetrícia grave e persistente - Faz uma USG atrás de litiase ( intra hepática ou nao)
Como é formado o cálculo biliar?
O sais biliares possuem uma capacidade x de armazenar colesterol.
Quando essa capacidade é ultrapassada começa a formar os cálculos.
Nem toda bile hipersaturada vai formar cálculos, pois sao necessários outros fatores, como nichos prováveis para a cristalizaçao do colesterol ( pequenos graos de pigmento) e etc..
A maioria esmagadora dos cálculos se forma na vesícula apesar da mesma composiçao em outros locais do trato biliar. Isso acontece devido a esses fatores.
Quando operar colelitíase assintomática?
Cálculos > 2 cm
Vesículo calcificada ( muitas vezes associada a carcinoma)
Comorbidades e sem esses tópicos nao se deve operar.
Em jovens pode operar e em idosos a conduta é ganhar tempo
Fechamento do cístico por uma pinça gera colecistite?
Em experimentos animas a obstruçao do ducto cístico só gerou cocistite em vesículas com grande quantidade de bile concentrada ou saturada com colesterol.
O dano do cálculo as células libera fosfolipase das células lesadas, que converte a lecitina em lisolecitina, um composto tóxico e pró-inflamatório. As bactérias parecem ter um papel secundário na fase incial da colecistite.
Quem deve ter tratamento emergencial?
Febre de 39 pra cima, leuco > 15 e calafrios que sugerem lesao supurativa.
Colecistite aguda alitiasica.
Quando a condiçao do paciente for ruim manda uma colecistotomia percutanea por cateter ( No Brasil realiza-se normalmente a por cirurgia)
Coledococolitíase
Podem ter duas origens os cálculos:
Primários: Formados no colédoco. Podem ser de colesterol ( 60% ) ou pigmentados ( 40%)
Os pigmentados estao associados a manifestaçoes clínicas mais graves.
Secundários: Formados na vesícula a partir do colesterol.
Podem gerar: Colangite, cólica biliar, pancreatite e icterícia.
A dor litiásica é devido a rápida obstruçao do canal biliar, seja no coledoco seja no colo da vesícula.
50% dos pacientes parecem ser assintomáticos.
A dor pela coledocolitíase é sentida em regiao subcostal direita, epigastro e até na regiao subesternal.
É comum a dor referida na escápula direita. Ficar atento ao nível de amilase: > 500 já tem chance de pancreatite aguda.
Tratamento: Antibiótico terapia por 24-48h ( isso normalmente controla as crises )
Se nao ocorrer melhora dentro de 2-4 dias ( esfincterectomia endoscópica ou cirúrgica)
O paciente típico apresenta sinais de litíase biliar a USG e sinais leves de colangite.
O tratamento é o seguinte para coledocolitíase sintomática ( colangite leve) :
Antibiotico terapia 24-48 -> se em 2-4 dias nao ocorrer melhora acentuada
Colecistectomia laparoscópica + exploraçao laparoscópica do coledoco ( pode ser feita pelo cístico ou por coledocotomia se tiver > 1,5 cm)
Nao tem habilidade para exploraçao laparoscópica?
Colecistectomia laparoscópica + esfincterectomia endoscópica
Se o cálculo nao puder ser retirado por esfincterectomia endoscópica tem que fazer cirurgia aberta ( segunda operaçao após a colecistectomia laparoscópica)
PACIENTES QUE JÁ TINHAM REALIZADO COLECISTECTOMIA ANTERIOR: Top é esfincterectomia endoscópica
A esfincterectomia endoscópica tem poucas chances de sucesso em cálculos grande, > 2cm. Cálculos nos ramos intrahepáticos geralmente sao retirados sem dificuldades.
Contudo, em casos de mais de dois cálculos pode ocorrer inflamaçao cronica associada a estenose do canal. Isso torna impossível a retirada algumas vezes, sendo indicada lobectomia hepática.
Síndrome Pós-colecistectomia
Grupo heterogeneo de doenças que pacientes continuam a se queixar após a colecistectomia. ( Nao é uma síndrome, o termo é ruim)
Normalmente diagnóstico de colecistite cronica incorreto. Quando a retirada de cálculo é feita na esperança de melhorar sintomas como dispepsia, intolerancia a alimentos gordurosos,eructaçoes e outros sintomas.
A operaçao pode nao alterar nada. Isso acontece pois o único sintoma totalmente característico da colecisitite cronica é a cólica biliar.
Nesse caso a causa pode ser outra, como coledocolitíase, pancreatite e estenose biliar. Pode ser feita uma CPRE e CTH para tentar aliviar os sintomas. Pede funçao hepática, verificar icterícia e colangite.
Estao sendo acumuladas evidencias que sugerem disfunçao do esfincter de oddi.
jejum pronlongado
1 das causas de formação de cálculo é jejum prolongado pois a bile fica “guardada” por longos períodos na vesícula gera uma desidratação e aumenta a concentração de ____ e propicia a formação de cálculo Só que o organismo tenta balancear isso, secretando um hormônio (amotilina) que faz contração parcial da vesícula, periodicamente, para eliminar de 10-20% de volume da bile, para que não haja uma hiperconcentração
Como fazer a escolha por colocar dreno de kehr, colecodocoduodenostomia ou coledocojejunostomia?
Em pacientes com o coledoco com espessura entre até aproximadamente 1,8 utilizamos o dreno.
Pacientes com mais de 1,8 de coledoco optamos por realizar a anastomose. Podendo ser a coledoduodenostomia ( cirurgia de Madden ) ou coledocojejunostomia.
A cirurgia de Madden pode ter uma complicaçao chamada de sump sindrome, podendo ser infecciosa ou inflamatória ( essa vai ter uma apresentaçao parecida com a colangite).A sindrome é gerada pelo acumulo de calculos/lama biliar no coto do coledoco distal ( a anastomse é feita laterolateral entre o coledoco e o duodeno)
Quantos % da populaçao possui colelitiase?
15%
Pelo livro de gastroenterologia a gente só precisa operar os sintomáticos.
Nos congressos de cirurgia existe uma divergencia, pois é muito menos custoso ao estado operar uma eletiva que depois ter o problema de aguentar a internaçao de uma complicaçao da colecistite
Oque é melhor, ter calculos pequenos ou grandes?
Grandes. Pois pequenos podem descer e causar uma pancreatite grave. Enquanto o grande n vai conseguir passar rápido para o coledoco, gerando dor e fazendo a paciente ser operada rápida.
CPRE
Colangiopancreatografia endoscopica retrogada
Verificar as complicoes dela, como sindrome da janela posterior, pancreatite e entre outras
