Vias biliares

Question 1

Embriologia e anatomia

Answer 1

Surge na regiao ventral do intestino anterior um divertículo, que a parte cranial transforma-se no fígado, caudal no pancreas ventral e o intermediário na vesícula.

A bile secretada pelos hepatócitos passa pelos canalículos interlobares ( canais de hering ) e pelos canais lobares até chegar ao canal hepático no hilo.

75% o canal hepático comum forma-se juntando o ducto direito e esquerdo, mas em 25% a regiao anterior e psoterior do canal direito ligam-se separadamente ao esquerdo. O ducto colédoco começa no ligamento hepatoduodenal

Question 2

Fluxo biliar

Answer 2

O sais biliares sao a maior parte do volume.

A lecitina e colesterol sao secretados variavelmente de acordo com a variaçao do débito de sais biliares.

Bilirrubina e outros aninos sao secretados por uma via diferente dos sais biliares.

Tres fatores regulam o fluxo biliar: Secreçao hepática, contraçao da vesícula e resistencia do esfincter do coledoco.

No jejum o esfincter contrai e a bile é desviada para a vesícula. Durante a alimentaçao o esfincter relaxa, pricipalmente devido ao estímulo da CCK ( hormonio liberado no delgado durante a alimentaçao).

Question 3

Grupo de risco ( 4 f )

Answer 3

Female

Fat

Fertility ( multiparidade)

Forty > 40 anos

Hepatopatas

Anemia hemolítica

Question 4

Termos

Answer 4

Colelitiase

Colecistopatia calculosa ( cólicas biliares)

Colecistite aguda ou cronica

Coledocolitiase

Colangite

Question 5

Colecistite cronica ( Cólica biliar )

Answer 5

Dor que passa com analgésico ( buscopan 50 mg)

O intervalo é incerto, podendo ser contínua ou até com anos de intervalo.

Naúseas e vomitos podem acompanhar a dor.

Paciente também refere que a dor aparece quando come coisas gorrdurosas.

A dor pode irradir para a escápula e para o ombro ( indicando irritaçao diafragmática)

Imagem: USG ( padrao ouro)

Cálculo ( trem branco dentro do saco preto ) com sombra acústica posterior

Podemos ver em alguns casos sinais como se fosse colecistite aguda, espessamento, infiltraçao, perda da elasticidade e fibrose.

Pode mudar o paciente de posiçao que o cálculo muda junto

Diagnóstico diferencial: Pode simular úlcera duodenal, IAM, hérnia de hiato e pancreatite.

Complicaçoes: Sao mais dispostas a terem colecistite aguda. Contudo, isso nao é indicaçao de colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos.

Question 6

Colecistite Aguda

Answer 6

Litiasica (90-95%)–> obstruindo a bolsa de hartmann

5% dos pacientes com litíase desenvolvem colecistite.

O germa mais comum na obstruçao MALIGNA é klebsiella. Na benigna é E. Coli.

Clínica:

Dor no hipocondrio direito

Dor pode até irradir para escapula, pois a inflamaçao pode atingir o nervo frenico.

Naúseas, vomitos ,hiporexia e febre.

Febre alta ( >38,5) com calafrios sao raras e normalmente indicam complicaçao ou diagnóstico errado.

Pode ter massa palpável ( tudo meio que se adere, nao é sempre)

Sinal de murphy ( comprime o hipocondrio no ponto cístico, linha hemiclavicular no rebordo costal e pede pra ele insipirar). Vai ser positivo pq quando ele parar de inspirar pq tá doendo. –> quando o peritonio local tá inflamado

Normalmente fica paradinho e nao se mexe muito.

Laboratorial:

Leucocitose: Pode ser até mesmo normal, mas geralmente é um pouco elevada.

Leucocitose maiores que 15.000 indicam complicaçao.

Bilrrubina Total de 2-4 ( pouco aumentada ).

Nao da icterícia pois a bile é jogada no hepático comum primeiro para depois regurgitar para a vesícula. O aumento ocorre por pequena inflamaçao do cístico/coledoco por contiguidade.

Confirma: USG ( Padrao Ouro)

Pode indicar lama

Cálculo (trem branco) com sombra acúscutica posterior, mas IMÓVEL. Pois está preso no infundibulo.

Parede > 4 mm

Líquido perivesicular

Existe o Murphy ultrassonográfico ( quando o ponto de dor máximo é sobre a vesícula)

5% dos casos serão falso-negativo, devido a pequena cálculos ou contraçao da vesícula.

Tomografia: Pode ser feita, mas ela nao é muito boa para viscera oca. Ela é boa pra ver o fígado que é maciço.

Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica aguda, pancretatie aguda ( pricipalmente em pacientes com amilase elevada), apendicite aguda ( principalmente pacientes com ceco alto ) .

Question 7

Classificaçao Patológica ( Tokyo)

Answer 7

Edematosa: 1 fase ( 2-4 dias)

Histologia: apenas edema

Necrótica; 2 fase ( 3-5 dias)

Trombose e oclusao

Supurativa 3 fase ( 7-10 dias) Abcesso parietal e perivesicular

Colecistite cronica ( se passar por todos os processos e nao der complicaçao)

Surtos repetidos

Atrofia e fibrose

Question 8

Classificaçao Clínica ( Tokyo clínica)

Answer 8

Leve/Grau 1: Hígido e sem falencia organica

CCT segura e de baixo risco

Sem sepse e etc…

Moderada/ Grau 2:

Leucocitose > 18

Plastrao palpável

> 72 h

Inflamaçao local intensa ( peritonite biliar, abscesso hepático, pericolecístico hepático, colecistíte gangrenosa ou enfisematosa)

Sem disfunçao sistemica

CCT Avaliando o risco ( comorbidade??)

Grave/ Grau 3:

Disfunçoes organicas - Sepse fudido

Cardiovascular ( Hipotensao mesmo com droga vasoativa)

Neurológica

Respiratória

Renal ( oligúria, creatinina > 2mg/dl )

Hepática ( INR > 1,5 )

Hematológica < 100 Mil

Avaliar drenagem ( colecistotomia, bota a vesícula pra fora pra drenar )

Question 9

Tratamento colecistite

Answer 9

Antibiótico:

Gravidade média: Cefazelina ( 2-4g por dia )

Grave: Penincilina parenteral ( 20 milhoes de unidade dia ), clindamicina e um aminoglisídeo.

Tratamento com único medicamente utilizando iminipeném é uma boa alternativa.

Correçao dos ditúbrios eletrolíticos e hidrataçao

Intervençao cirúrgica Precoce x Tardia? Nao deve mais aguardar esfriar o processo. Sempre operar o mais rápido possível.

Question 10

Trinagulo de Callot

Answer 10

Ducto cístico

Ducto hepático comum

Borda do fígado

Dentro tem a artéria cística ( ramo da hepática direita) e o ganglio de maskani

Question 11

Colecistotomia ( como fazer? )

Answer 11

2 maneiras:

1- Por puçao: Faz uma punçao guiada por USG. Vai atravessar o fígado e bota o dreno.

2- Cirúrgica: Abre e coloca o dreno, pode ser até um dreno de folley ou dreno de pezzer )

Question 12

Complicaçoes

Answer 12

1, Empinema de vesícula

Pus, sepse.

Vesícula muito inflamada.

Normalmente Febre alta ( 39-40) e leuco > 15.000

Na radiografia é possível ver o nivel hidroaéreo ( pus + gás)

Pode gerar abscesso hepático se romper. Faz a cirurgia de vesícula e drena o abcesso.

Conduta: Antibiótico terapia + colecistotomia/colecistectomia percutanea

2. Perfuraçao:

Perfuraçao livre com peritonite generalizada ou perfuraçao localizada ( contida por aderencias)

Dor abdominal generalizada repentina significa perfuraçao.

Aparecimento de uma massa durante a internaçao sugere perfuraçao local ou formaçao de abscesso.

3. Inflamaçao grande que vai fistulizar com os outros órgaos ( estomago, duodeno, cólon )

3.1 Síndrome de buoveret ( obstruçao duodenal )- Fistulizou com o estomago e jogou uma pedra gigantesca. Essa pedra foi pro duodeno e obstruiu.

Estomago super dilatado e o indivíduo nao para de vomitar.

3.2 Íleo Biliar: Mais comum é fistulizar já pro duodeno. Passa pelo delgado todo e entope a válvula íleo-ceal.

Tríade de Riegler: Obstruçao do intestino delgado, cálculos biliares ectópicos e pneumobilia ( gás na via biliar).

Na radiografia dessa parada ve todos os sinais de obstruçao intestinal ( empilhamento de moeda e etc.. ) e da pra ver até a hepática comum, cística em alguns casos pela quantidade de ar.

Tratamento:

Melhor em dois tempos: 1- Tira o cálculo 2- Faz uma nova cirurgia para desfazer a fístula com o duodeno e tirar a vesícula.

Taxa de mortalidade de 20% ( muito por conta do pacinete idoso aguentar a laparotomia)

Question 13

Vídeo ou normal?

Answer 13

Em casos leves e moderados sempre o indicado é por vídeo. Se precisar é só converter.

Question 14

Colecistite aguda alitiásica

Answer 14

5-10% Pode ter murphy positivo,mas no USG nao vai apresentar cálculo

Particulamente comum em pacientes traumatizados ou com uso de Nutriçao Parenteral Total ( NPT) prolongada.

Mas existem outras causas, como obstruçao da via cística por tumores. Isquemia?

Taxa de mortalidade alta ( 40% )

Colecistectomia

Question 15

Colecistite Enfisematosa

Answer 15

Gás na parede da vesícula.

Gás aparece pela produçao das bactérias anaeróbicas, principalmente a clostrídio.

Também pode ser eschericia coli ou estreptococos anearóbicos.

1% dos pacientes com colecistite aguda

Homem idosos e diabético

Febre e leucocitose fudida de maneira bem rápida.

Da pra ver certinho na radiografia, mas se tiver dúvidas TC. ]

Na radiografia aparece nível hidroaereo na vesícula.

Colecistectomia RÁPIDA pq é urgente, alta chance de perfuraçao

Nos casos mais graves os doentes podem evoluir melhor com colecistotomia.

Question 16

Síndrome de Mirrizi

Answer 16

Complicaçao bem mais rara.

A pedra no infundíbulo gera o processo inflamatório e o processo inflamatório entope o hepático comum

Mesmo sem pedra no coledoco ele vai ficar ictérico

< 1 %

colecistectomias

ÚNICA CAUSA DE COLECISTITE COM ICTERÍCIA

Question 17

Colangite

Answer 17

Causas mais comuns sao coledocolitiase, estenose biliar e neoplasia.

Sempre a colangite está relacionada a uma obstruçao. SEMPRE.

Causas mais raras sao: Iatrogenica, pancreatite, estenose ampular, pseudocisto pancreático e invasao parasitária.

Tem que pensar que nem sempre é por coledococolitíase.

A colangite ocorre pela proliferaçao bacteriana ( escherichia coli, klebisiella, pseudomonas..) que aumenta pressao e etc…

Diagnóstico clínico:

Tríade de Charcot ( 60%): Dor no hipocondrio direito Icterícia e Febre com calafrios

A dor pela coledocolitíase é sentida em regiao subcostal direita, epigastro e até na regiao subesternal. É comum a dor referida na escápula direita.

Laboratorial:

Leucoctiose: Na coledocolitíase 15 é o habitual

fosfatase alcalina e gama gt aumentam

bilirrubina total: Coledocolitíase normalmente aparece dentro e 24h do início dos sintomas, com nível normalmente menor que 10 e permanecendo na faixa de 2-4.

Os tumores malignos jogam o nível lá pra cima, diferente da coledocolitíase, como apresentado.

Na colecodocolitíase a icterícia pode ser flutuante, diferenciando com razoável confiabilidade dos tumores malignos.

Os níveis de bilirrubina e fosfatase alcalina devem voltar ao normal dentro de 2 semanas.

-> Imagem: Colangiografia é bem perigosa na colangite ativa.

USG pode ser bem útil e é indicado como primeira opçao CTH, CPRE e outros sao úteis quando os sintomas estao controlados.

Question 18

Colangite tóxica

Answer 18

Muito grave e acontece quando os sintomas da sepse sobrepujam os sintomas da colecistite.

Pentade de reynolds : Dor em hipocondrio direito, icterícia, febre com calafrios ( Tríade de Charcot ) + Letargia ou confusao mental e choque ( SEPSE)

Mortalidade de 25%

Tratamento: Agressivo pq a doença é agressiva

1. Repor volume

2. Antibiótico de amplo espectro: Tudo EV

Casos leves: Cefalosporina ( cefoxitina ou cefazolina )

Casos Graves: Aminoglicosídeo + clindamicina ou metronidazol

Se a doença nao cede mesmo com antibiótico ou mesmo é muito grave deve ser realizado a descompressao da árvore biliar por esfincterectomia endoscópica de emergencia e caso esse metódo falhe, mandar bala na laparotomia.

3. Descompressao da via biliar: Em colangite por obstruçao neoplásica pode passar um cateter trans-hepático para drenagem do canal biliar.

Question 19

Drenagem biliar ( vias)

Answer 19

Cpre: Endoscopia + Papilotomia + retirada de cálculos ( 90-95% )

Abordagem percutanea ( guiada por fibroscopio/TC)-> Acessa pelo fígado e bota um dreno para tirar o pus

Descompressao Cirúrgica: Colecistotomia + Dreno de Kehr ( dreno tubo T) - BOM PRA FAZER NO INTERIOR Lembrar que o coledoco nao aceita fazer rafia pq vai da estenose, por isso coloca o tubo t drenando pra fora.

Question 20

Raio X

Answer 20

10-15% dos cálculos serao visíveis e a bile possui cálcio suficiente para ser visualizada. Uma vesícula aumentada pode aparecer comprimidndo o angulo hepático e cheia de ar.

Question 21

Icterícia

Answer 21

Classificada em pré, hepática e pós-hepática.

Pré hepática: Hemólise e causas raras ( doença de gilbert e síndrome de crigler-najjar)

Hepática: Separa em hepatocelular ( cirrose e hepatite viral ex) e colestático ( colestase intrahepática, colestase de canais biliares)

Pós-hepática: Compressao do canal por tumor, colodecolitiase ou estenose biliar.

Hepatite infecciosa ocorre normalmente em pacientes com menos de 30 anos.

O alcoolismo geralmente após uma libaçao alcoólica.

Em idosos sao litiase e tumores.

Obstruçao extrahepática pode possuir xixi escuro e fezes claras.

É comum hepatomegalia tanto na iceterícia hepática como na pós hepática.

Uma vesícula palpável e indolor em um paciente icteríco sugere obstruçao maigna do coledoco ( Lei de courvoisier), porém essa ausencia nao indica muita coisa

Laboratorial:

Doença hemolítica: Aumenta principalmente a indireta. Como ela é insolúvel em água tende a ser acolúrica ( sem pigmentos na urina ).

Bilirrubina total raramente maior qu 4-5. Níveis mais atlos indicam doença hepática concomitante.

IMPORTANTE: AUMENTO DA BILIRRBUIBINA CONJUGADA SEMPRE INDICA PROBLEMA HEPATOBILIAR.

Como a bilirrubina direta é solúvel em água surge a bilirrubinúria. Entenda que em colestase intra e extrahepática ocorre aumento da direta e pode ocorrer aumento da indireta tbm.

IMPORTANTE: EM CASOS DE CANCER A BILIRRUBINA TOTAL NORMALMENTE FICA EM TORNO DE 19 EM COLESTASE NORMALMENTE FICA 2-4 E RARAMENTE PASSA DE 15.

Question 22

Fosfatase alcalina

Answer 22

Produzida no osso, fígado e intestino.

Intestino contribui pouco e osso e fígado com quase a mesa quantidade.

Fica aumentada por meio de colestase intra-hepática, colangite e colestase extra-hepática.

Importante ressaltar que ela pode estar aumentada mesmo em casos sem icetrícia. Obstruçao de um ducto intrahepática ou parcial do coledoco podem aumentar a fosfatase alcalina e nao serem capazes de causar uma icterícia.

Como diferenciar de doença óssea?

Pode-se dosar 5´nucleotidase e leucina, pois também sao produzidas pelos colangíolos e aumentam junto com a fosfatase em doenças hepáticas, mas nao aumentam em doenças osseas.

Diagnóstico:

Diferenciar cirúrgica da nao cirúrgica

icterícia transitória e discreta ( 24-48 h) - faz uma colecistograma oral para verificar litiase biliar.

Icetrícia grave e persistente - Faz uma USG atrás de litiase ( intra hepática ou nao)

Question 23

Como é formado o cálculo biliar?

Answer 23

O sais biliares possuem uma capacidade x de armazenar colesterol.

Quando essa capacidade é ultrapassada começa a formar os cálculos.

Nem toda bile hipersaturada vai formar cálculos, pois sao necessários outros fatores, como nichos prováveis para a cristalizaçao do colesterol ( pequenos graos de pigmento) e etc..

A maioria esmagadora dos cálculos se forma na vesícula apesar da mesma composiçao em outros locais do trato biliar. Isso acontece devido a esses fatores.

Question 24

Quando operar colelitíase assintomática?

Answer 24

Cálculos > 2 cm

Vesículo calcificada ( muitas vezes associada a carcinoma)

Comorbidades e sem esses tópicos nao se deve operar.

Em jovens pode operar e em idosos a conduta é ganhar tempo

Question 25

Fechamento do cístico por uma pinça gera colecistite?

Answer 25

Em experimentos animas a obstruçao do ducto cístico só gerou cocistite em vesículas com grande quantidade de bile concentrada ou saturada com colesterol.

O dano do cálculo as células libera fosfolipase das células lesadas, que converte a lecitina em lisolecitina, um composto tóxico e pró-inflamatório. As bactérias parecem ter um papel secundário na fase incial da colecistite.

Question 26

Quem deve ter tratamento emergencial?

Answer 26

Febre de 39 pra cima, leuco > 15 e calafrios que sugerem lesao supurativa.

Colecistite aguda alitiasica.

Quando a condiçao do paciente for ruim manda uma colecistotomia percutanea por cateter ( No Brasil realiza-se normalmente a por cirurgia)

Question 27

Coledococolitíase

Answer 27

Podem ter duas origens os cálculos:

Primários: Formados no colédoco. Podem ser de colesterol ( 60% ) ou pigmentados ( 40%)

Os pigmentados estao associados a manifestaçoes clínicas mais graves.

Secundários: Formados na vesícula a partir do colesterol.

Podem gerar: Colangite, cólica biliar, pancreatite e icterícia.

A dor litiásica é devido a rápida obstruçao do canal biliar, seja no coledoco seja no colo da vesícula.

50% dos pacientes parecem ser assintomáticos.

A dor pela coledocolitíase é sentida em regiao subcostal direita, epigastro e até na regiao subesternal.

É comum a dor referida na escápula direita. Ficar atento ao nível de amilase: > 500 já tem chance de pancreatite aguda.

Tratamento: Antibiótico terapia por 24-48h ( isso normalmente controla as crises )

Se nao ocorrer melhora dentro de 2-4 dias ( esfincterectomia endoscópica ou cirúrgica)

O paciente típico apresenta sinais de litíase biliar a USG e sinais leves de colangite.

O tratamento é o seguinte para coledocolitíase sintomática ( colangite leve) :

Antibiotico terapia 24-48 -> se em 2-4 dias nao ocorrer melhora acentuada

Colecistectomia laparoscópica + exploraçao laparoscópica do coledoco ( pode ser feita pelo cístico ou por coledocotomia se tiver > 1,5 cm)

Nao tem habilidade para exploraçao laparoscópica?

Colecistectomia laparoscópica + esfincterectomia endoscópica

Se o cálculo nao puder ser retirado por esfincterectomia endoscópica tem que fazer cirurgia aberta ( segunda operaçao após a colecistectomia laparoscópica)

PACIENTES QUE JÁ TINHAM REALIZADO COLECISTECTOMIA ANTERIOR: Top é esfincterectomia endoscópica

A esfincterectomia endoscópica tem poucas chances de sucesso em cálculos grande, > 2cm. Cálculos nos ramos intrahepáticos geralmente sao retirados sem dificuldades.

Contudo, em casos de mais de dois cálculos pode ocorrer inflamaçao cronica associada a estenose do canal. Isso torna impossível a retirada algumas vezes, sendo indicada lobectomia hepática.

Question 28

Síndrome Pós-colecistectomia

Answer 28

Grupo heterogeneo de doenças que pacientes continuam a se queixar após a colecistectomia. ( Nao é uma síndrome, o termo é ruim)

Normalmente diagnóstico de colecistite cronica incorreto. Quando a retirada de cálculo é feita na esperança de melhorar sintomas como dispepsia, intolerancia a alimentos gordurosos,eructaçoes e outros sintomas.

A operaçao pode nao alterar nada. Isso acontece pois o único sintoma totalmente característico da colecisitite cronica é a cólica biliar.

Nesse caso a causa pode ser outra, como coledocolitíase, pancreatite e estenose biliar. Pode ser feita uma CPRE e CTH para tentar aliviar os sintomas. Pede funçao hepática, verificar icterícia e colangite.

Estao sendo acumuladas evidencias que sugerem disfunçao do esfincter de oddi.

Question 29

jejum pronlongado

Answer 29

1 das causas de formação de cálculo é jejum prolongado pois a bile fica “guardada” por longos períodos na vesícula  gera uma desidratação e aumenta a concentração de ____ e propicia a formação de cálculo Só que o organismo tenta balancear isso, secretando um hormônio (amotilina) que faz contração parcial da vesícula, periodicamente, para eliminar de 10-20% de volume da bile, para que não haja uma hiperconcentração

Question 30

Como fazer a escolha por colocar dreno de kehr, colecodocoduodenostomia ou coledocojejunostomia?

Answer 30

Em pacientes com o coledoco com espessura entre até aproximadamente 1,8 utilizamos o dreno.

Pacientes com mais de 1,8 de coledoco optamos por realizar a anastomose. Podendo ser a coledoduodenostomia ( cirurgia de Madden ) ou coledocojejunostomia.

A cirurgia de Madden pode ter uma complicaçao chamada de sump sindrome, podendo ser infecciosa ou inflamatória ( essa vai ter uma apresentaçao parecida com a colangite).A sindrome é gerada pelo acumulo de calculos/lama biliar no coto do coledoco distal ( a anastomse é feita laterolateral entre o coledoco e o duodeno)

Question 31

Quantos % da populaçao possui colelitiase?

Answer 31

15%

Pelo livro de gastroenterologia a gente só precisa operar os sintomáticos.

Nos congressos de cirurgia existe uma divergencia, pois é muito menos custoso ao estado operar uma eletiva que depois ter o problema de aguentar a internaçao de uma complicaçao da colecistite

Question 32

Oque é melhor, ter calculos pequenos ou grandes?

Answer 32

Grandes. Pois pequenos podem descer e causar uma pancreatite grave. Enquanto o grande n vai conseguir passar rápido para o coledoco, gerando dor e fazendo a paciente ser operada rápida.

Question 33

CPRE

Answer 33

Colangiopancreatografia endoscopica retrogada

Verificar as complicoes dela, como sindrome da janela posterior, pancreatite e entre outras