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Cirurgia Geral > Apendicite > Flashcards

Apendicite Flashcards

1
Q

Embriologia (intestino + apendice)

A

Na quinta semana começa a formar o ceco e na oitava já é possível observar o apendice. O instetino roda 180 graus na anti-horária, por isso o apendice sai da esquerda e vai para a direita.

Intestino anterior : origina a faringe, o esôfago, o estômago, a primeira porção do intestino delgado (o duodeno), o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar.

Intestino médio : da desembocadura do coledoco ao terço médio do cólon transverso

Intestino posterior: terço posterior do cólon transverso até o reto

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2
Q

Fisiopatologia apendicite + suas fases

A

Obstruçao da luz –> supercrescimento bacteriano e de muco –> aumento da pressao intraluminal–> pressao fica maior que a pressao linfática e venosa, a venosa é a primeira ser obstruida pois sua pressao é menor ( fase inflamatória/venosa) —> apendice edematoso/ isquemico –> úlceras de mucosa –> processo inflamatório até a serosa ( fase supurativa/purulenta) –> Aumento da pressao continua e fica maior que a arterial –> isquemia e infarto do apendice ( fase gangrenosa/ necerótica )–> aumento da pressao em um apendice necrótico (perfuraçao)–> Bloqueio imunológico 95% leva apenas a formaçao de abScesso periapendicular e 5% em indivíduos imunosuprimidos ( criança e idoso) ( fase perfurativa ).

causado por fecalito, corpo estranho e hiperplasia linfoide. Primeira causa é fecalito e segunda hiperplasia linfoide.

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3
Q

Fases Anatomopatológicas:

A

Catarral-> edema e hiperemia, restrito à mucosa e submucosa

Flegmonosa-> inflamação transmural, exsudato peripendicular, fibrina, e líquido ao redor do apêndice

Gangrenada-> morte dos tecidos do órgão

Perfurada-> bloqueada ou livre e peritonite fetal como pior evolução

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4
Q

História de apendicite

A

Menor que 48h

Anorexia/hiporexia

Dor em hipogastro/periumbilical que depois vai para FID

Pode ter naúsea e vomito ( poucas vezes e nao muitas como pancreatite e a obstruçao)

Febre baixa ( sintomas tardiooooo)

Na inspeção, o paciente pode assumir a posição fetal, ou manter os membros inferiores fletidos.

No exame físico vai ter RHA diminuídos devido ao íleo paralítico, hiperestesia cutanea ( sinal de summer) , posiçao anatálgica

O pico é entre os 10-30 anos

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5
Q

Pq a dor da apendicite acontece desta maneira?

A

Inicialmente é só uma dor visceral pq envolve inervação do intestino médio como um todo. Depois vira dor parietal e se irradia para a FID devido a irritação do peritônio parietal (inervação somática)

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6
Q

Laboratorial apendicite

A

Leucocitose de 12,14 mil

Neutrofilia com desvio a esquerda

Urina tipo 1–> Normalmente vai ser normal, mas se ele estiver em contato com o apendice no retroperitonia pode ter leucocitúria e até hematúria

Cerca de 10% dos casos podem apresentar exame normal

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7
Q

Uma leucocitose > 20 mil sugere oque?

A

Sugere uma apendicite complicada com gangrena e perfuraçao.

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8
Q

Imagem Apendicite

A

Top é usg e tomografia

USG: Pode fazer transvaginal e abdominal, serve para diagnóstico diferencial de doenças ginecológicas

  • > Apendice nao compressivo ( PAREDE MAIOR QUE 6 MM ATENÇAO PARA NAO CONFUNDIR COM COLECISTITE EM QUE A PAREDE É MAIOR QUE 4 MM)
  • >Presença de fecalito/apendicolito
  • > Liquido/massa
  • > Dor a compressao com o transdutor
  • > Interrupçao da continuidade da ecogenicidade da mucosa

–> Laminaçao entre as camadas

–> Sinal da roda de fogo

OBS: USG NORMAL NAO EXCLUI APENDICITE

Tomografia:SENSIBILIDADE DE 95% –> Melhor exame de todos

Quadros atipicos, que já tomaram antibiotico, obesos, quadros duvidosos..Apendice distendido ou espessado ( > 6 mm)

Aparencia em halo ou alvo

Abcesso periapendicular/ coleçoes líquidas

borramento da gordura mesentérica

presença de fecalito

RX: Pede o RX rotina de abdomen agudo

Apagamento do psoas

apagamento da gordura

Coluna desviada ( paciente com dor desvia pra aliviar )

Muito comum ter sinais de íleo paralítico perto do apendice ( devido a irritaçao cronica, exemplo).

É possível ver o empilhamento de moeda ( paciente deitado ) e quando o paciente esta em pé é possível ver o desnível com o ar. Rx é bom para diagnóstico diferencial de litíase ureteral, obstruçao instestinal e úlcera perfurada

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9
Q

Critério de alvrado modificado

A

Dor em fossa iliaca direita 1 Dor a palpacao em FID 1

Febre 1

Anorexia 1

Descompressão brusca dolorosa 2

Leucócito > 10 mil ( perceba que é maior que 10 mil) 2

1-4 : Outro diagnóstico

5-7: Tem que fazer Tc

8-10: confirmado

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10
Q

Bloomberg

A

Indicaçao inflamaçao peritoneal ( pode ter várias causas, até mesmo translocaçao de bactérias na ascite)Inicar palaçao do lado contrário. Positivo com dor a descompressao no ponto de mcburney.

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11
Q

Ponto de Mcburney

A

situado no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior.

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12
Q

Leanader

A

Temperatura retal 1 c maior que a axiliar

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13
Q

Sinal de Rovsing

A

compressão profunda do quadrante inferior esquerdo provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons, e consequente distensão do ceco. Também pode fazer com o rolamento da mao.

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14
Q

Oque mais rovsing pode indicar?

A

Tifrite ( inflamaçao do ceco)

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15
Q

Sinal de dunphy

A

compressao na fosse iliaca direita e o paciente sente dor ao tossir ou durante a percussao no ponto de mcburney

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16
Q

Tem horm

A

Dor abdominal por traçao do testículo

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17
Q

Sinal de aaron

A

Dor em epigastro ao comprimir mcburney

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18
Q

sinal do psoas

A

pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-psoas, ou quando já existe um abscesso formado na região. Nestes casos, com o paciente em decúbito lateral esquerdo ( lado esquerdo encosta na maca), a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador provocará dor. –> apendice retroperitoneal. Paciente em decubito dorsal voce empurra a perna pra baixo e ele pra cima. –> Sinal de psoite

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19
Q

sinal do obturador

A

ocorre quando existe abscesso ou massa inflamatória pélvica: a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio–> apendice está no forame do obturador na pelve

20
Q

sinal de Lopez-Cross

A

mais frequente em crianças pequenas do sexo masculino, consta de uma semiereção do pênis, encontrada em casos de irritação peritoneal.

21
Q

Sinal de martorelli

A

E sinal que bate no calcanhar e o paciente com apendicite sente dor

22
Q

Chandelier

A

A mobilização do colo uterino pelo toque vaginal, provocando dor pélvica. É sugestivo de DIPA, não apendicite.Homens são mais fáceis de diagnosticar pois possuem menos diagnóstico diferencial.

23
Q

Laparoscopia diagnóstica

A

Quando tudo foi usado e ainda nao fechou diagnóstico é usada para intervir precocemente, principalmente em mulheres em idade fértil que podem ter sua fertilidade afetada por possíveis complicaçoes da apencidite.

24
Q

Diagnóstico diferencial

A

Apendicite é um possível diagnóstico diferencial para toda dor abdominal. Em crianças e idosos é grande o número de perfuraçoes por adiar o diagnóstico, desse modo deve ser utilizado com maior frequencia técnicas de imagem. Em crinaças USG pelo risco de cancer da TC e em idosos utilizar a tc pois consegue identificar outras condiçoes.

25
Q

Complicaçoes

A

Principal causa de óbito é a sepse. Principal causa de complicação é o abcesso de parede.

Tromboflebite séptica da veia porta/pileflebite ou abcesso hepático sao raros, mas acontece pois a bactéria ascende pela mesentérica superior até o fígado ( mesentérica superior + esplenica + mesentériica inferior que desemboca na esplenica = porta)

Qual a principal complicaçao da apendicite + apendicectomia? Infecçao de ferida operatória

26
Q

Pontos de diagnóstico diferencial

A

Vomitos repetidos–> mais comum em gastroenterite viral e obstruçao instestinal

Hematúria macroscópica–> cálculo renal

Abcesso tubo-ovariano ou rotura ovariana-> faz com o usg

27
Q

Possíveis diagnósticos diferencias

A

Crianças de idade pré-escolar: Intussuscepçao, divertículo de meckel e gastoenterite aguda.

Divertículo de meckel tem quadro clínico parecido, mas fica mais na regiao periumbicilical.

Gastroenterite tem vomitos e diarreia precoces e persistentes, sensibilidade abdominal focal e sinais peritoneais sao incomuns. Importante reavaliar em 12 a 24 h em caso de piora de sinais ou estado geral.

Crianças em idade escolar:

Gastroenterite se apresenta com dor abdominal mas com diarreia, sem febre e sem leucocitose

Linfadenite mesentérica -> no usg é possível ver linfonodos dilatados no mesentério ileal e espessamento da parede ileal. Lembrar que pode ter linfonodos aumentados na apendicite tbm.

Doença inflamatória intestinal: tbm, principalmente em dor reicidivante.

Adultos: Pielonefrite, colite, diverticulite.

A pielonefritie tem a dor normamente localizada em flanco, acompanhada de febre, leucocitose elevada e piúria

A colite em geral é acompanhada de diarreia e a licalizaçao da dor tipicamente acompanha a trajetória do colon. Na Chron nao tem diarreia mas normalmente é reicidivante.

A diverticulite do lado direito é insidioso, piorando e abrangendo uma área maior que a apendicite.

Mulheres: DIP,abscesso tubo ovariano, cisto do ovário rompido ou torçao ovariana e gravidez ectópica

28
Q

Apresentaçao tardia Febre + abcesso

A

Plastrao palpável–> Abcesso localizado

Sem peritonite

Sem Obstruçao

Estável hemodinamicamente

Faz exame de imagem pra confirmar

Abscesso > 4 a 6 cm + febre alta -> antibiótico + drenagem (vaginal, retal ou percutanea).

Abscesso menores e que nao estao com febres ou doentes podem ser tratadas exclusivamente com antibiótico ( NEM TODA APENDICITE É CIRURGICA )

Paciente que continuam ruim durante o tratamento podem pedir cirurgia durante a internaçao. Enquanto paciente que melhora pode ser considerado para apendicectomia de intervalo ( 6 a 10 semanas após a drenagem do abscesso).

A apendicectomia de intervalo se justifica pois cerca de 15-25% dos paientes cursa com reicidiva. Mutio feita em crianças. Para fazer considerar IDADE, comorbidade e condiçoes abdominais anteriores.Após a realizaçao de tratamento nao operatório os adultos devem ser submetidos a colonoscopia, pois cancer de cólon é detectado em 5% dos casos.

29
Q

Pq a febre é tardia na apendicite?

A

Pq a mesentérica superior é drenada para porta e o fígado metaboliza as substancias.Contraponto sao as doenças ginecológicas, peritoniais e urologicas, que sao drenadas diretamente para a cava.

30
Q

Perfuraçao livre

A

Perfuração para peritôneo livre: Acontece quando nao se forma o abscesso periapendicular Temperatura muito elevada: 39-40°C

Dor abdominal de grande intensidade e difusa

Presença de abdome em tábua (rigidez generalizada)

Paciente pode evoluir para sepse

31
Q

Tratamento

A

Apendicectomia +Nao perfurada: Cefoxitina 1 dose até 24 H

Doses adicionais no pós operatório nao diminuem a taxa de infecçao.

Perfurrado/abcesso: Amplo espectro

Cefaolosporina 3 geraçao + Metronidazol OU Ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol até paciente ficar afebril

Tipos de incisao na apendicectomia;Incisao de mcburney ou Roccky-Davis

Se tiver peritonite difusa vai para laparotomia mediana –> permite lavar a cavidade

32
Q

Como é feita a cirurgia?

A

1- Segue as tenias para achar o apendice

2- Separa o mesoapendice com pinças e fios ( clampeando as artériolas)

3- Amarra o coto do apendice com fio absorvível

4- Corta o apendice

5- Sutura em Z em torno do coto do apendice

6- Coto é internalizado

33
Q

Como diminuir a dor local no pós-operatório?

A

Uma anestesia local top

Lembrar do trabaho para o comab

Existem elementos pré ( conversar, explicar …), intra ( tipos diferentes e diferentes vias anestésicas) e pós ( massage, acunpuntura… apesar de n possuírem evidencias relevantes de seu funcionamento o nao funcionamento)

34
Q

Pós-operatório

A

Após a cirurgia o paciente vai aumentar o catabolismo de ácidos graxos, aumentando a água endógena. Dessa forma, vai precisar repor água. 2 MIL de soro. Sempre verificar Na e K. Cuidado com idosos, cardiopatas, nefropatas…

Antibiotico terapia profilática:Principalmente para E.Coli, bacterióides fragilis e enterococos ( bactérias do TGI)

Cefazolina + metronidazol +

Cefoxitina e Dieta zero, só volta quando tiver ruido hidroaereo ( voltou a peristalse)

Pode tratar sintomático

35
Q

Existe apendicite cronica?

A

Existe. Um estudo com pacientes que reclamavam de dor frequentemente em fossa ilíaca direita e com caracteerísticas de apendicite foi feito e o apendice retirado. 95% Melhoraram da dor e foram ecnotradaos neutrófilos. Entao sim, existe apendicite cronica.

36
Q

Tumor de apendice

A

Tumor carcinoide ( neuroendócrino)- 40 ANOS DE IDADE

Até 2 cm–> Tira e ok

>2cm na base do apendice ou invasao do mesoapendice -> hemi colectomia direita pq pode ter metastase -> deve-se submeter a colonoscopia e outros exames de rastreio adicionais pelo risco de doenças de base, já que é um tumor neuroendócrino

Tumores nao carcionoides--> raros e que se apresentam normalmente em pacientes idosos.

Hemicolectomia direita é recomendada para tumores maiores de 1cm. O tipo adenocarcinoma mucionso é o de melhor prognóstico e o de célula de anel de sinete é o pior, possuindo uma taxa de sobrevida de 50% em até 5 anos,

37
Q

Apendice pélvico

A

Vai ser quando o paciente tem mucorreia normalmente. Pode fazer o sinal do obturador para confirmar.Paciente vai confundir a mucorreia com diarreia. 20% dos casos

38
Q

Hack: Abdomen agudo cirurgico x clínico

A

Começou com dor? Normalmente cirurgico

Começou com naúsea, vomito e depois dor? Clínico

Passou de 6 horaas com dor? Normalmente cirurgico

39
Q

Qual a principal complicaçao de apendicite?

A

Infecçao de ferida operatória

40
Q

História da apendicite

A
41
Q

Flora do apendice

A
42
Q

Apendicite em grávida

A

Difícil pois já tem anorexia, vomito, nauseas e leucocitose

O apendice vai para cima da crista ilíaca e a ponta é rodada medialmente em direçao a crista iliaca

Utiliza-se o USG e se nao der certo Ressonancia

A apendicectomia laparoscopica está indicada no segundo trimestre

43
Q

Apendicite no idoso

A

Difícil pois demoram a procurar atendimento, febre é incomum, leucocitos podem estar normais e muitos nem aprensentam dor em fossa ilíaca direita.

50% apresentam perfuraçao contra 20% nos jovens

TC é top, inclusive por já ver outras doenças

44
Q

Apendicite perfurada

A

Devem ser submetidos a ressucitaçao volemica e antibóticos de amplo espectro para cobrir aeróbios e anaeróbicos do intestino devem ser inciados precocemente!

Em crianças a laparoscopia de apendice perfurado parece reduzir as complicaçoes pós-op. Em adultos resultados parecem ser semelhantes.

Normalmente começamos com uma laparoscopia diagnóstica e afastando as alças adrentes com uma gaze, aqui vemos a necessidade da possível conversao da cirurgia.

45
Q

Abscesso apendicular

A

Abscesso maiores que 4-6 cm beneficiam-se da drenagem, especialmente com febre alta. Pode ser feita por via retal, vaginal ou percutanea, todas guiadas por imagem!

Pacientes que com o tratamento com antibiótico pioram ou nao melhoram podem ser submetidos a cirurgia na mesma internaçao. Pacientes com melhora podem ser considerados para apendicectomia de intervalho ( 6-8 semanas depois)

Devemos realizar uma colonoscopia em pacienetes que foram submetidos a tratamento nao operatório, pois encontra-se cancer de cólon em 5% dos casos

Cirurgia Geral (29 decks)

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