Apendicite Flashcards
Embriologia (intestino + apendice)
Na quinta semana começa a formar o ceco e na oitava já é possível observar o apendice. O instetino roda 180 graus na anti-horária, por isso o apendice sai da esquerda e vai para a direita.
Intestino anterior : origina a faringe, o esôfago, o estômago, a primeira porção do intestino delgado (o duodeno), o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar.
Intestino médio : da desembocadura do coledoco ao terço médio do cólon transverso
Intestino posterior: terço posterior do cólon transverso até o reto
Fisiopatologia apendicite + suas fases
Obstruçao da luz –> supercrescimento bacteriano e de muco –> aumento da pressao intraluminal–> pressao fica maior que a pressao linfática e venosa, a venosa é a primeira ser obstruida pois sua pressao é menor ( fase inflamatória/venosa) —> apendice edematoso/ isquemico –> úlceras de mucosa –> processo inflamatório até a serosa ( fase supurativa/purulenta) –> Aumento da pressao continua e fica maior que a arterial –> isquemia e infarto do apendice ( fase gangrenosa/ necerótica )–> aumento da pressao em um apendice necrótico (perfuraçao)–> Bloqueio imunológico 95% leva apenas a formaçao de abScesso periapendicular e 5% em indivíduos imunosuprimidos ( criança e idoso) ( fase perfurativa ).
causado por fecalito, corpo estranho e hiperplasia linfoide. Primeira causa é fecalito e segunda hiperplasia linfoide.
Fases Anatomopatológicas:
Catarral-> edema e hiperemia, restrito à mucosa e submucosa
Flegmonosa-> inflamação transmural, exsudato peripendicular, fibrina, e líquido ao redor do apêndice
Gangrenada-> morte dos tecidos do órgão
Perfurada-> bloqueada ou livre e peritonite fetal como pior evolução
História de apendicite
Menor que 48h
Anorexia/hiporexia
Dor em hipogastro/periumbilical que depois vai para FID
Pode ter naúsea e vomito ( poucas vezes e nao muitas como pancreatite e a obstruçao)
Febre baixa ( sintomas tardiooooo)
Na inspeção, o paciente pode assumir a posição fetal, ou manter os membros inferiores fletidos.
No exame físico vai ter RHA diminuídos devido ao íleo paralítico, hiperestesia cutanea ( sinal de summer) , posiçao anatálgica
O pico é entre os 10-30 anos
Pq a dor da apendicite acontece desta maneira?
Inicialmente é só uma dor visceral pq envolve inervação do intestino médio como um todo. Depois vira dor parietal e se irradia para a FID devido a irritação do peritônio parietal (inervação somática)
Laboratorial apendicite
Leucocitose de 12,14 mil
Neutrofilia com desvio a esquerda
Urina tipo 1–> Normalmente vai ser normal, mas se ele estiver em contato com o apendice no retroperitonia pode ter leucocitúria e até hematúria
Cerca de 10% dos casos podem apresentar exame normal
Uma leucocitose > 20 mil sugere oque?
Sugere uma apendicite complicada com gangrena e perfuraçao.
Imagem Apendicite
Top é usg e tomografia
USG: Pode fazer transvaginal e abdominal, serve para diagnóstico diferencial de doenças ginecológicas
- > Apendice nao compressivo ( PAREDE MAIOR QUE 6 MM ATENÇAO PARA NAO CONFUNDIR COM COLECISTITE EM QUE A PAREDE É MAIOR QUE 4 MM)
- >Presença de fecalito/apendicolito
- > Liquido/massa
- > Dor a compressao com o transdutor
- > Interrupçao da continuidade da ecogenicidade da mucosa
–> Laminaçao entre as camadas
–> Sinal da roda de fogo
OBS: USG NORMAL NAO EXCLUI APENDICITE
Tomografia:SENSIBILIDADE DE 95% –> Melhor exame de todos
Quadros atipicos, que já tomaram antibiotico, obesos, quadros duvidosos..Apendice distendido ou espessado ( > 6 mm)
Aparencia em halo ou alvo
Abcesso periapendicular/ coleçoes líquidas
borramento da gordura mesentérica
presença de fecalito
RX: Pede o RX rotina de abdomen agudo
Apagamento do psoas
apagamento da gordura
Coluna desviada ( paciente com dor desvia pra aliviar )
Muito comum ter sinais de íleo paralítico perto do apendice ( devido a irritaçao cronica, exemplo).
É possível ver o empilhamento de moeda ( paciente deitado ) e quando o paciente esta em pé é possível ver o desnível com o ar. Rx é bom para diagnóstico diferencial de litíase ureteral, obstruçao instestinal e úlcera perfurada
Critério de alvrado modificado
Dor em fossa iliaca direita 1 Dor a palpacao em FID 1
Febre 1
Anorexia 1
Descompressão brusca dolorosa 2
Leucócito > 10 mil ( perceba que é maior que 10 mil) 2
1-4 : Outro diagnóstico
5-7: Tem que fazer Tc
8-10: confirmado
Bloomberg
Indicaçao inflamaçao peritoneal ( pode ter várias causas, até mesmo translocaçao de bactérias na ascite)Inicar palaçao do lado contrário. Positivo com dor a descompressao no ponto de mcburney.
Ponto de Mcburney
situado no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior.
Leanader
Temperatura retal 1 c maior que a axiliar
Sinal de Rovsing
compressão profunda do quadrante inferior esquerdo provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons, e consequente distensão do ceco. Também pode fazer com o rolamento da mao.
Oque mais rovsing pode indicar?
Tifrite ( inflamaçao do ceco)
Sinal de dunphy
compressao na fosse iliaca direita e o paciente sente dor ao tossir ou durante a percussao no ponto de mcburney
Tem horm
Dor abdominal por traçao do testículo
Sinal de aaron
Dor em epigastro ao comprimir mcburney
sinal do psoas
pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-psoas, ou quando já existe um abscesso formado na região. Nestes casos, com o paciente em decúbito lateral esquerdo ( lado esquerdo encosta na maca), a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador provocará dor. –> apendice retroperitoneal. Paciente em decubito dorsal voce empurra a perna pra baixo e ele pra cima. –> Sinal de psoite
sinal do obturador
ocorre quando existe abscesso ou massa inflamatória pélvica: a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio–> apendice está no forame do obturador na pelve
sinal de Lopez-Cross
mais frequente em crianças pequenas do sexo masculino, consta de uma semiereção do pênis, encontrada em casos de irritação peritoneal.
Sinal de martorelli
E sinal que bate no calcanhar e o paciente com apendicite sente dor
Chandelier
A mobilização do colo uterino pelo toque vaginal, provocando dor pélvica. É sugestivo de DIPA, não apendicite.Homens são mais fáceis de diagnosticar pois possuem menos diagnóstico diferencial.
Laparoscopia diagnóstica
Quando tudo foi usado e ainda nao fechou diagnóstico é usada para intervir precocemente, principalmente em mulheres em idade fértil que podem ter sua fertilidade afetada por possíveis complicaçoes da apencidite.
Diagnóstico diferencial
Apendicite é um possível diagnóstico diferencial para toda dor abdominal. Em crianças e idosos é grande o número de perfuraçoes por adiar o diagnóstico, desse modo deve ser utilizado com maior frequencia técnicas de imagem. Em crinaças USG pelo risco de cancer da TC e em idosos utilizar a tc pois consegue identificar outras condiçoes.
Complicaçoes
Principal causa de óbito é a sepse. Principal causa de complicação é o abcesso de parede.
Tromboflebite séptica da veia porta/pileflebite ou abcesso hepático sao raros, mas acontece pois a bactéria ascende pela mesentérica superior até o fígado ( mesentérica superior + esplenica + mesentériica inferior que desemboca na esplenica = porta)
Qual a principal complicaçao da apendicite + apendicectomia? Infecçao de ferida operatória
Pontos de diagnóstico diferencial
Vomitos repetidos–> mais comum em gastroenterite viral e obstruçao instestinal
Hematúria macroscópica–> cálculo renal
Abcesso tubo-ovariano ou rotura ovariana-> faz com o usg
Possíveis diagnósticos diferencias
Crianças de idade pré-escolar: Intussuscepçao, divertículo de meckel e gastoenterite aguda.
Divertículo de meckel tem quadro clínico parecido, mas fica mais na regiao periumbicilical.
Gastroenterite tem vomitos e diarreia precoces e persistentes, sensibilidade abdominal focal e sinais peritoneais sao incomuns. Importante reavaliar em 12 a 24 h em caso de piora de sinais ou estado geral.
Crianças em idade escolar:
Gastroenterite se apresenta com dor abdominal mas com diarreia, sem febre e sem leucocitose
Linfadenite mesentérica -> no usg é possível ver linfonodos dilatados no mesentério ileal e espessamento da parede ileal. Lembrar que pode ter linfonodos aumentados na apendicite tbm.
Doença inflamatória intestinal: tbm, principalmente em dor reicidivante.
Adultos: Pielonefrite, colite, diverticulite.
A pielonefritie tem a dor normamente localizada em flanco, acompanhada de febre, leucocitose elevada e piúria
A colite em geral é acompanhada de diarreia e a licalizaçao da dor tipicamente acompanha a trajetória do colon. Na Chron nao tem diarreia mas normalmente é reicidivante.
A diverticulite do lado direito é insidioso, piorando e abrangendo uma área maior que a apendicite.
Mulheres: DIP,abscesso tubo ovariano, cisto do ovário rompido ou torçao ovariana e gravidez ectópica
Apresentaçao tardia Febre + abcesso
Plastrao palpável–> Abcesso localizado
Sem peritonite
Sem Obstruçao
Estável hemodinamicamente
Faz exame de imagem pra confirmar
Abscesso > 4 a 6 cm + febre alta -> antibiótico + drenagem (vaginal, retal ou percutanea).
Abscesso menores e que nao estao com febres ou doentes podem ser tratadas exclusivamente com antibiótico ( NEM TODA APENDICITE É CIRURGICA )
Paciente que continuam ruim durante o tratamento podem pedir cirurgia durante a internaçao. Enquanto paciente que melhora pode ser considerado para apendicectomia de intervalo ( 6 a 10 semanas após a drenagem do abscesso).
A apendicectomia de intervalo se justifica pois cerca de 15-25% dos paientes cursa com reicidiva. Mutio feita em crianças. Para fazer considerar IDADE, comorbidade e condiçoes abdominais anteriores.Após a realizaçao de tratamento nao operatório os adultos devem ser submetidos a colonoscopia, pois cancer de cólon é detectado em 5% dos casos.
Pq a febre é tardia na apendicite?
Pq a mesentérica superior é drenada para porta e o fígado metaboliza as substancias.Contraponto sao as doenças ginecológicas, peritoniais e urologicas, que sao drenadas diretamente para a cava.
Perfuraçao livre
Perfuração para peritôneo livre: Acontece quando nao se forma o abscesso periapendicular Temperatura muito elevada: 39-40°C
Dor abdominal de grande intensidade e difusa
Presença de abdome em tábua (rigidez generalizada)
Paciente pode evoluir para sepse
Tratamento
Apendicectomia +Nao perfurada: Cefoxitina 1 dose até 24 H
Doses adicionais no pós operatório nao diminuem a taxa de infecçao.
Perfurrado/abcesso: Amplo espectro
Cefaolosporina 3 geraçao + Metronidazol OU Ampicilina + aminoglicosídeo + metronidazol até paciente ficar afebril
Tipos de incisao na apendicectomia;Incisao de mcburney ou Roccky-Davis
Se tiver peritonite difusa vai para laparotomia mediana –> permite lavar a cavidade
Como é feita a cirurgia?
1- Segue as tenias para achar o apendice
2- Separa o mesoapendice com pinças e fios ( clampeando as artériolas)
3- Amarra o coto do apendice com fio absorvível
4- Corta o apendice
5- Sutura em Z em torno do coto do apendice
6- Coto é internalizado
Como diminuir a dor local no pós-operatório?
Uma anestesia local top
Lembrar do trabaho para o comab
Existem elementos pré ( conversar, explicar …), intra ( tipos diferentes e diferentes vias anestésicas) e pós ( massage, acunpuntura… apesar de n possuírem evidencias relevantes de seu funcionamento o nao funcionamento)
Pós-operatório
Após a cirurgia o paciente vai aumentar o catabolismo de ácidos graxos, aumentando a água endógena. Dessa forma, vai precisar repor água. 2 MIL de soro. Sempre verificar Na e K. Cuidado com idosos, cardiopatas, nefropatas…
Antibiotico terapia profilática:Principalmente para E.Coli, bacterióides fragilis e enterococos ( bactérias do TGI)
Cefazolina + metronidazol +
Cefoxitina e Dieta zero, só volta quando tiver ruido hidroaereo ( voltou a peristalse)
Pode tratar sintomático
Existe apendicite cronica?
Existe. Um estudo com pacientes que reclamavam de dor frequentemente em fossa ilíaca direita e com caracteerísticas de apendicite foi feito e o apendice retirado. 95% Melhoraram da dor e foram ecnotradaos neutrófilos. Entao sim, existe apendicite cronica.
Tumor de apendice
Tumor carcinoide ( neuroendócrino)- 40 ANOS DE IDADE
Até 2 cm–> Tira e ok
>2cm na base do apendice ou invasao do mesoapendice -> hemi colectomia direita pq pode ter metastase -> deve-se submeter a colonoscopia e outros exames de rastreio adicionais pelo risco de doenças de base, já que é um tumor neuroendócrino
Tumores nao carcionoides--> raros e que se apresentam normalmente em pacientes idosos.
Hemicolectomia direita é recomendada para tumores maiores de 1cm. O tipo adenocarcinoma mucionso é o de melhor prognóstico e o de célula de anel de sinete é o pior, possuindo uma taxa de sobrevida de 50% em até 5 anos,
Apendice pélvico
Vai ser quando o paciente tem mucorreia normalmente. Pode fazer o sinal do obturador para confirmar.Paciente vai confundir a mucorreia com diarreia. 20% dos casos
Hack: Abdomen agudo cirurgico x clínico
Começou com dor? Normalmente cirurgico
Começou com naúsea, vomito e depois dor? Clínico
Passou de 6 horaas com dor? Normalmente cirurgico
Qual a principal complicaçao de apendicite?
Infecçao de ferida operatória
História da apendicite
Flora do apendice
Apendicite em grávida
Difícil pois já tem anorexia, vomito, nauseas e leucocitose
O apendice vai para cima da crista ilíaca e a ponta é rodada medialmente em direçao a crista iliaca
Utiliza-se o USG e se nao der certo Ressonancia
A apendicectomia laparoscopica está indicada no segundo trimestre
Apendicite no idoso
Difícil pois demoram a procurar atendimento, febre é incomum, leucocitos podem estar normais e muitos nem aprensentam dor em fossa ilíaca direita.
50% apresentam perfuraçao contra 20% nos jovens
TC é top, inclusive por já ver outras doenças
Apendicite perfurada
Devem ser submetidos a ressucitaçao volemica e antibóticos de amplo espectro para cobrir aeróbios e anaeróbicos do intestino devem ser inciados precocemente!
Em crianças a laparoscopia de apendice perfurado parece reduzir as complicaçoes pós-op. Em adultos resultados parecem ser semelhantes.
Normalmente começamos com uma laparoscopia diagnóstica e afastando as alças adrentes com uma gaze, aqui vemos a necessidade da possível conversao da cirurgia.
Abscesso apendicular
Abscesso maiores que 4-6 cm beneficiam-se da drenagem, especialmente com febre alta. Pode ser feita por via retal, vaginal ou percutanea, todas guiadas por imagem!
Pacientes que com o tratamento com antibiótico pioram ou nao melhoram podem ser submetidos a cirurgia na mesma internaçao. Pacientes com melhora podem ser considerados para apendicectomia de intervalho ( 6-8 semanas depois)
Devemos realizar uma colonoscopia em pacienetes que foram submetidos a tratamento nao operatório, pois encontra-se cancer de cólon em 5% dos casos
