Cuidados Pós-operatórios Flashcards
Resposta metabólica ao trauma
Essa resposta é uma resposta neuroendócrina para retençao de líquido e liberaçao de energia para aguentar o grande processo inflamatório pós-cirúrgico. Contudo, essa resposta metabólica depende MUITO do estado nutricional do paciente.
É preciso pensar nas comorbidades destes pacientes e o jejum prolongado que estes se submeteram
Balanço Hídrico
Sensível e insensível sao perdas que nao podem ser mensuradas individualmente ( como perda na respiraçao) -> 13ml/kg/dia
Paciente de 70 kg em jejum por 24h
Prestar atençao nestas quantidades, pois algumas questoes colocam assim:
A necessidade de potássio diária é de 0,5-1 meq/kg/dia ? E isso é verdade. Para fazer isso basta fazer o cálculo com estimativas de peso e ver se esta correto.
Aqui no potássio é entre 50-70 meq por dia
70 KG X 1 -> 70
0,5 X 100 -> 50
Como fazer o cálculo da necessidade de reposiçao hídrica ?
perdas basais de 24h
Isso é para um indivíduo de 70kg
Perceba que o Cloro é sempre a soma do potássio e sódio, já que é KCL e NaCL
Para achar o sensível 13xkgx dia
Lembrar que variaçao de temperatura e etc.. podem variar o sensível e insensível
Nao precisa repor cloro pq repondo sódio e potássio já resolve o problema !
Como vou prescrever a reposiçao?
A cada 1000 ml de soro temos 150 meq de sódio! Para repor os 70 só fazer o cálculo
Mas e para repor água? Só jogar água destialda na veia?
Nao pode fazer isso pois ela é hipotonica e acabaria entrando na hemácia, oque levaria a hemólise
Oque precisamos fazer entao? Precisamos igualar essa osmolaridade.
O soro glicosado 5% é justamente água destilada isotonica, solucionando o problema e ainda dando uma glicose de gorjeta
Esse glicose do soro glicosado 5% serve para nutrir?
Nao, pois o conceito de nutriçao é complexo e exige coisas como proteínas e etc…
A glicose que oferta, além de tornar a água destilada isotonica, tem a funçao de evitar neoglicogense.
Qual a importancia do soro fisiológico?
Igualar e melhorar o extracelular. Só perceber que a quantidade de sódio é parecida com a do corpo ( 135-145)
O ringer lactato é mais próximo ainda ( 139)
Esquema muito utilizado tbm ( com a soluçao comercial de sódio e potássio, eliminando o soro)
Aqui para o paciente de 70kg
Quantos meqs de sódio tem o soro fisiológico 0,9% a cada 1000ml?
150 meq a cada 1000 ml
e se for o soro fisiológico 0,3%? Só dividir o 150 por 3 ( regra de 3 carai)
A dosagem do sódio quer estudar o metabolismo de que? E como realmente eu faço o estudo do metabolismo do sódio?
A dosagem do sódio sérico é para estudo do metabolismo da água
Hiponatremia: Excesso de água
Hipernatremia: Falta de água
O estudo do metabolismo do sódio é CLÍNICO
Muitoooo sódio: Edema - Se tem muito sódio no extracelular vai puxar água. A furosemida nao é indicada para desinchar? Ela só n deixa reabsorver o sódio.
Pouco sódio: Desidrataçao ( hipovolemia ) - o sódio é o principal íon do extracelular, entao quando ele vai embora a água vai embora junto. Diarreia, choque hipovolemico….
Hipovolemia
Perda do volume intravascular
Hemorragias
Perdas internas ( para tecidos lesados)
Como monitorizar volemia?
Pressao de pulso ( diferença entre sistólica e diastólica ) -> tem que ser maior que 30
Hipotensao postural
Estado mental
Diurese
PVC
Caterter de swan-ganz
Hipervolemia
Excesso de fluídos
Depende da presso oncótica
Pressao hidrostática ( ICC)
Insuficiencia renal
Edema
Edema pulmonar
Hipernatremia
> 145
Pq o sódio concentra? Pq tá faltando água
Paciente em dieta parenteral, paciente gastrotomizado com dieta em casa que só come sopa, naufrago, perdido no deserto, paciente psiquiatríco…
Aqui estamos estudando o metabolismo da água e nao do sódio
Estudo do sódio é clínico
Hiponatremia
Muita água livre
Normalmente é a infusao exagerada de líquido. Normalmente soro glicosado 5% ( água livre)
Quadro clínco:
Edema cerebral
Caibra
Fraqueza
Vomito
Idosos diminuem muito a capacidade cognitiva
Mortallidade elevada: < 120Tratamento: Restriçao de líquidos -> Aqui eu posso simplismente infunir
1500 de soro glicosado 5% ao invés de 2500 naquele paciente de 70 Kg
Aqui é importante mostrar outras causas como a síndrome da secreçao inapropriada do ADH ( SIHAD)
Dieta pós-operatória
Se o paciente tiver íleo paralítico ( da pra ver pq fica sem RHA e abdomen distendido) e a reintroduçao da dieta é feita após voltar ao normal
A reintroduçao precoce da dieta possui várias vantagens
A sonda nasogástrica sempre é rotina, principalmente em cirurgias do TGI! Ela é usada para descomprimir o estomago, evitar reflexo vagal, vomito e etc…
Em pacientes de cirurgias minimamente invasivas, como laparoscopia, nao é necessário sonda pois o retorno do íleo é bemmm melhor, nao necessitando de descompressao
Quando liberar a dieta? Voltou o RHA
Paciente consciente ? Dieta oral
Inconsciente? Enteral ( estomago ou pós-treitz, sendo preciso lembrar que no pós treitz é preciso ter um conteúdo osmorlamente adequado para evitar diarreia osmótica e também nao pode ser contaminado pois n tem o suco gástrico para proteger. Na gástrica a desvantagem é que pode regurtirar e broncoaspirar)
TGI inutilizado? Sindrome do intestino curto, pancreatite necrotizante grave…. Parenteral ( pode ser central ou periférica, na central podemos utilizar até 50% de glicose enquanto que na periférica podemos utilizar apenas 10%)
Lembrando que podemos realizar a associaçao de parenteral e enteral para evitar a morte de enterócitos!
Depois do 7 dia de sonda nasogástrica a gente já tem que arrumar outra via para evitar problemas com broncoaspiraçao
Também lembrar que a sonda enteral é diferente da gástrica, sendo de silicone
Outros opçoes para via de alimentaçao seria gastrosotomia e jejunostomia
Suporte nutricional
Quem tem risco nutricional? Idoso, cancer..
Jejum prolongado = catabolismo
Necessidades calóricas diária = 25 kcl/kg do peso ideal
Quais sao os efeitos de desnutriçao no pós-operatório?
Anastomoses e suturas prejudicadas
Força muscular diminuida
Capacidade ventilatória diminuida
Pressao oncótica e edema
Nutriçao parenteral
Total ou parcial
Na total, sem associaçao com outro metódo, sempre precisa ser pelo acesso venoso central.
Isso acontece pq se a gente colocar uma dieta com grande apora calórico ( nível alto de glicose -> > 10% ) causaria uma grande flebite em veia periférica
No componente tem tudo ( glicose, lipídio, amminoácido, vitaminas, oligoelementos e ferro)
A vitamina K possui apresentaçao própria e quem tá em regime parenteral pelo menos uma vez por semana precisa tomar uma injeçao intramuscular de vitamina K
Método de administraçao
Deve-se começar de maneira paulatina e ir crescendo para evitar hiperglicemia.
Começa com 1000 ml e vai subindo a cada dia
Complicaçoes da nutriçao parenteral?
- Relacionadas ao cateter central
2. Hiperglicemia ( paciente nao se adapta)
- Trombose venosa da subclávia
- Prolifereçao bacteriana ( bacteremia- paciente tem tremores- até mesmo endocardite bacteriana)
A mais frequente é a hiperglicemia
Obs: Qual a causa mais comum de HIPOglicemia? A retirada subita ao inves de retirar devar e lentamente
Trombose venose profunda
TVP - 12% dos hospitalizados
Tríade de Virschow: Lesao endotelial, estase e hipercoagulabilidade
Tratamento/prevençao
Medidas pré-operatórias, mobilizaçao precoce e outra medidas nao farmacológicas ( meias elásticas, massagem, pernas pneumáticas)
Medicamentoso: Heparina normal ou de baixo peso molecular
Drogas para a prevençao de TVP
Importante verificar sempre a associaçao de medidas nao farmacológicas!
Pacientes que nao possuem condiçao de utilizar heparina, como grandes cirurgias e grandes discrsias sanguíneas podem utilizar filtros de veia cava inferior. Paciente que continuam fazendo fenomenos tromboembólicos com frequencia apesar dos metódos tbm sao candidatos
Dor
O controle da dor diminui a resposta metabólica ao trauma e inflamatória
Planejamento pré operatório, com anestesias combinadas e até mesmo o modelo operatório
O problema dos opioides ( causa íleo paralítico, prurido, renteçao urinária)
O sono adequado é bastante importante para a prevençao da dor
Pode ser feita pela introduçao do cateter epidural, para a administraçao com constancia de analgésicos
Medicaçoes sistemicas possuem uma ordem ( AINES, Opioides fracos, opioides fortes)
Problemas dos opioides: Depressao respiratória,íleo prolongado, náuseas e vomitos
Sonda nasogástrica
Objetivo é a descompressao
Vou tirar quando passar o íleo paralítico
Dreno intraperitoneal
Eles drenam por capilaridade ( conceito físico que é a tendencia de líquido a seguirem tubos extremamente finos)
Explicaçao para capilaridade:
Se um tubo que está em contato com esse líquido for fino o suficiente, a combinação de tensão superficial, causada pela coesão entre as moléculas do líquido, com a adesão do líquido à superfície desse material, pode fazê-lo subir por ele. Esta capacidade de subir ou descer resulta da capacidade de o líquido “molhar” ou não a superfície do tubo.
Colocamos esses drenos dentro da anastomose, pois caso tenha uma deiscencia o tubo vai drenar aquele líquido impedindo que cai na cavidade.
Se n tiver deiscencia tiro com 7 dias
Se tiver deiscencia deixo 15 dias, tempo para formar o trajeto!
Protocolo Fast/Track
Vai recuperar rápido quem tiver menor reposta metabólica ao trauma
Sao protocolos de recuperaçao rápida no pós-operatório
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