Hérnias - Tratamento Flashcards
Modos de tratamento
Via anterior sem prótese
Via anterior com prótese
Via posterior aberta
Via posterior laparoscópica
Tempos operatórios básicos
1- Inguinotomia ( 2 dedos acima da crista ilíaca) reta ou oblíqua
2- Abrindo a pele ( Pele, subcutaneo, fascia de camper e scarpa, Oblíquo externo, interno, transverso, fascia transversalis e peritonio)
3- Lembrar que a aponeurose do músculo oblíquo externo é o teto do tubo
4- Relizamentos a identificaçao do anel externo e cortamos a apeurose do externo
5- Separamos os elementos do funículo espermático ( veia e artéria, plexo pampiniforme, ducto deferente, ramo genital do nervo genitofemoral) do conteúdo da hérnia -> tem que abrir o cremaster
6- Descolo o conteúdo do funículo espermático do saco herniário
7- Abre o saco herniário ( menos se for uma hérnia de deslizamento) para olhar
8- Se for de deslizamento jogo tudo pra dentro. Se nao for de deslizamento eu jogo a alça pra dentro e suturo a base do saco para fazer resseçao.
E se for hérnia direta? A gente nao abre ( um dos motivos é que pode até ter bexiga, gerando danos)
Faz uma sutura em bolsa e invagina aquela protuberancia. Isso deixa a fascia transversalis lisa e possibilita a colocaçao de tela no futuro.
Esses tempos cirúrgicos básicos n incluem o reforço da parede, como posso fazer eles?
Via anterior: Bassini, Andrews, Shouldice ( melhor técnica das que nao usam tela), Mcvay ( única técnica que corrige hérnia femoral) e Linchtenstein ( uso de tela - técnica sem tensao ou tension free)
Pq é bom ser sem tensao? Pois a tensao pode gerar dor e outras complicaçoes. A única é a Técnica de linchtenstein e por isso ela é a melhor na maioria das situaçoes.
Quando eu nao posso usar tela? Quando tenho infecçao, quando perfura e cai fezes ex, pois a tela/protese é um corpo estranho.
Outro motivo é a hérnia da criança, pois ela é Nyhus tipo 1, nao possui fraqueza da parede abdominal e sim uma permanencia do processo vaginal.
Bassini
Sutura entre o tendao conjunto e o ligamento inguinal
Andews
Bassini + joga o cordao pra cima da aponeurose do oblíquo externo, deixando no subcutaneo
2 linha de sutura
McVay
Abre-se a fáscia transversal
Ligamento do ligamento de cooper e do tendao conjunto, fechando o canal femoral
Sutura interrompida entre a borda superior da fáscia transversal e o tendao conjunto de cooper
Cuidado com lesao vascular femoral
Única que fecha hérnia femoral
Única técnica que repara hérnia femoral e inguinal ao mesmo tempo
Shouldice
4 Linhas de sutura ( técnica do embricamento ou jaquetao)
Shouldice hospital 1% ( hospital só de hernia no canadá)
Anestesia local
Cirurgioes iniciantes 9,4% e experientes 2,5%
Reforço da parede sem tensao
Tension free ( telas)
Stoppa
Linchtenstein
Técnicas laparoscópicas
Quem é o ligamento de poupart?
Ligamento inguinal
Lichtenstein
Livre de tensao
Menor reicidiva
Menos dor e desconforto
Tela de prolipopileno ( reaçao fibrótica)
Incisao na tela, gravata, criando-se novo anel inguinal interno com a tela
NAO PODEMOS FAZER COM INFECÇAO E SE INFECCIONAR TEM QUE TIRAR A TELA, POIS ATB SOZINHO NAO RESOLVE!
Na hora de pegar e colocar a tela troca de luva para evitar contaminaçao!
Fixa com pontos contínuos no ligamento inguinal/poupart e pontos separados no tendao conjunto!
O tamanho da gravata é o dedo mínimo do cirurgiao
Qual incisao preciso fazer?
Isso é decidido com base na presença da peritonite!!1
Peritonite local -> Inguinotomia
Peritonite difusa-> Laparotomia mediana: Aqui é para lavar e etc… e nao para realizar a correçao da hérnia.
Qual a principal causa de reicidiva da hérnia após um lichtenstein?
Tensao no reparo!
Via posterior ( ou a partir de dentro da cavidade abdominal)
É mais fisiológico, pois ao esforço voce cola ainda mais a tela ao invés de empurrar ela para fora.
Stoppa: abre a cavidade abdominal com uma incisao bem grande parecida com a pfannenstiel e coloca na regiao pré-peritoneal uma tela bem grande.
Indicaçao de videolaparoscopia, pontos positivos e negativos
Positivo:
Alta precoce
Rápido retorno ao trabalho
Rápido retorno as atividades esportivas
Menos dor
Indicaçao:
Esses tres abaixo sao grandes indicaçoes e recomendaçoes, mas podemos fazer no paciente normal tbm
Obesos morbidos
Reicidivas ou bilaterais! -> Principal indicaçao!!!
Pq na reicidiva? Pq se for abrir o mesmo local novamente a anotomia estaria totalmente diferente e o local cheio de fibrose!
Negativos:
Tempo cirúrgico prolongado
Anestesia geral
Viola a cavidade peritoneal
Curva de aprendizado
Custo
Técnicas da cirurgia videolaparoscópica- TEP ( Totalmente extraperitoneal)
Menos utilizada
Dissecçao rápida, sem risco de lesao intracavitária
Maior custo
Espaço limitado
Maior curva de aprendizado
Técnica por videolaparo TAPP ( transabdominal pré-peritoneal)
Mais utilizada
Curva de apredizado menor que o TEP
Faz o pneumoperitoneo normalmente! Abre o peritoneo e trabalha fora dele. Depois fecha o peritoneo.
Isso é importante pois a tela nao pode ficar em contato com a alçao intestinal, pois ela adere e pode perfurar.
Na vídeo a tela consegue cobrir a tela inguinal e femoral ao mesmo tempo
Lembrar que nao posso colocar clip na parte debaixo devido ao triangulo da morte/doom e o triangulo da dor!
Como devo fazer a fixaçao da tela entao? Devo realizar a partir do ligamento de cooper, pulando os vasos epigástricos,até o outro lado, antes de chegar o trinagulo da dor.
Oque é e onde fica o triangulo da morte ou triangulo de Dumm
Traingulo formado pelo ducto deferente e artérias gonadais
Abaixo dele passa a artéria femoral, entao se colocar um clip vai sangrar até morrer
Onde fica o triangulo da dor ?
Fica entre os vasos gonadais e o trato íleo-púbico
Passam os nervos, por isso esse nome
Complicaçoes
Infecçao da ferida -> se tiver tela vai ter que tirar pq somente o ATB nao da conta
Seroma -> É quando a gordura fica produzindo um líquido, sendo necessário drenar pois pode formar um abscesso
Lesoes nervosas -:> N. Íleo Inguinal e N íleo-hipogástrico( dentro do canal mas fora do funículo) e ramo genital do nervo genitofemoral ( dentro do funículo
Orquite isquemica -> Trombose do plexo pampiriforme
Lesao do ducto deferente
Hidrocele
Como evitar? Curativo compressivo ( evita seroma), antibiotico profilático ( normalmente cefazolina), bolsa escrotal levantada ( evitar hidrocele) e evitar locais contaminados!
