Pancreatite Aguda Flashcards
Anatomia do pancreas
O processo uncinado inicia-se na veia mesentérica superior (cabeça) e termina na artéria mesentérica superior.
O corpo e cauda se localizam a frente da fáscia de gerota ( ou fascia renal -> fascia que reveste a supra renal e o rim) e terminam dentro do hilo esplenico. O colo fica bem junto com a veia mesentérica superior
Suprimento Arterial do pancreas
Cabeça + processo unciando= Artéria pancreatoduodenais anterior e posterior ( as duas, as que saem da gastroduodenal direita ( vem da hepática comum ) e da mesentérica superior)
O restante é irrigado pela artéria esplenica que origina a artéria pancreática dorsal e caminha posteriormente parelela ao corpo da glandula para virar a artéria pancreática inferior, que irriga a porçao inferior e termina na cauda.
Drenagem venosa do pancreas
Cabeça: A veia pancreatoduodenal posterosuperior drena para a VMS na borda superior ( colo do pancreas) e a veia pancreatotduodenal anteriosuperior conecta-se a veia gastropiploica direita um pouco antes dela entrar na mesentérica superior.
As veias pancreatoduodenais antero e posteroinferior se conectam a VMS ao longo da borda inferior do processo uncinado
O restante veia esplanica.
Fisiologia do pancreas
85% -> células acinares
2% -> Ilhotas
10% matriz extracelular
3-4% vasos e ductos
A secreçao das enzimas pancreáticas ( principalmente amilase, lipase, proteases .. ) é feito principamente pela CCK, que é liberada pelo duodeno na presença de peptídeos e ácidos graxos. O pancreas libera as enzimas inativas + inbibidor da tripsinogenio, impedindo sua degradaçao.
Esse inibidor tem sua formaçao regulada pelo gene SPINK-1 e problemas estao relacionados a pancreatite cronica, principalmente na infancia.
A secreção do suco pancreático sao cefálica ( estímulos sensitivos estimulam o pancreas por meio do nervo vago)-> 20-25% da
secreçao Gástrica-> Distensao gástrica leva a estímulo vagal -> 10%
Intestinal -> 65-70% -> CCK + Secretina -> Secretina é liberada pela células S em resposta a acidez no duodeno. Libera bicarbonato no ducto pancreático. Principal liberador de água e bicarbonato. CCK é o principal na liberaçao de enzimas.
Conceitos iniciais
Pode ter complicações leves e locais ou complicações a distancia ( pulmao, rim e etc…) –> Leva a SIRS ( Alta mortalidade sistemica)
A maioria dos pacientes apresenta um quadro brando e autolimitado.
Nos pacientes com pancreatite grave a causa de óbito mais comum é a falência múltipla dos órgãos–> taxa de mortalidade em pacientes graves é de 10-30%
Nas primeiras duas semanas ( fase inicial ) oque mata é a SIRS. Após duas semanas oque mata é a SEPSE.
Inibidor da captesina B diminui significativamente a gravidade da pancreatite. A Captesina B é a enzima que transforma tripsinogenio em tripsina.
Diferença entre pancreatite aguda e cronica
Pancreatite aguda é DIFERENTE de pancreatite cronica. A pancreatite aguda se tratar volta o pancreas normal, enquanto a cronica nao volta, como do alcoolotra
Pancreatite aguda nao vira cronica
Etiologia
A principal causa é a coledocolitíase. -> outra justificativa possível para gerar pancreatite é que permitiria os sais biliares refluirem e gerarem pancreatite.
A única indicaçao de CPRE na pancreatite é no caso que o cálculo nao desce, gerando icterícia persistente.
Litíase biliar + Alcoól ( libaçao alcoólica e nao cronica) = 80% dos casos
Hiperlipidemia ( trigliciredemia braba mesmo, 1000-2000 e nao 200)
Hipercalcemia ( problema na paratireoide)
Trauma abdominal –> principal causa de pancreatite na criança
Drogas e medicamento ( antibiotico, hipoglicemiante e mais uma porrada- olhar uma por uma das medicaçoes que ele toma)
Infecçoess virais
Parasitoses Autoimune ( IGG4) - pacientes com condiçoes reumatológicas como lupus e síndrome de sjogren
CPRE ( Pelo constraste que ela joga- atualmente somente terapeutica)
Pós-operatória por isquemia
Picada de escorpiao, aranha marrom..
Clínica
-> Dor epigástrica em faixa para o dorso
Tipo facada
Forte intensidade
Duraçao -> Constante, se desaparece tem que considerar outro diagnóstico
- > Turgor cutaneo, taquicardia, hipotensao e membranas mucosas secas sao comuns! -> pacientes com desidrataçao grave e idosos podem desenvolver alteraçao no estado mental
- >Naúseas e vomitos ( MUITOOO VOMITO)
- > O processo inflamatório gera uma gastroparesia, levando ao vomito
- > 90% dos pacientes tem vomito
- > Posiçao antálgica ( maometana)
- > posiçao maometana ou genitopeitoral ( tipo de quatro so que com joelho junto e bunda )
Abdomen doloroso a palpaçao mas SEM PERITONITE-> depende da gravidade, podendo estar normal na leve até associada com rebote e rigidez na grave
Distensao abdominal ( íleo paralítico) -> também pode ser por complicaçao da laceraçao total do ducto que leva a derramar líquido na cavidade.
Sudorese, taquicardico e hipotensao ( pode dar choque hipovolemico) - Gerado pela SIRS
Equimoses ( pancreatite gravíssima- paciente já tá com CIVD)
Sinal de Cullen ( UMBIGO PARECE O CU- equimoses periumbilicais)
Sinal de grey-turner ( Regiao dos flancos)
Sinal de FOX ( regiao inguinal, na base do penis)
Laboratorial
Enzimas pancreaticas:
Amilase- mais sensível. Sobe e cai rapidamente ( sobe em questoes de horas, se mantem por 1-3 dias e cai).
Nao é específica, pois existe a amilase salivar, que pode aumentar tbm. A amilase pode estar aumentada em muitas doenças, como úlcera péptica perfurada,isquemia mesentérica,salpingite e macroamilasemia. Normalmente qualquer doenças intrabdominal aumenta a amilase, mas essas acima aumentam mais.
Lipase: Demora 1-2 dias pra subir e se mantem 5-7 dias.
Mais específica- somente o pancreas produz. Lipase alta é pancreatite.
Diagnóstico- No mínimo 3x a normalidade
Normalmente sao hiperglicemicos, possuem leucocitose e podem ter elevaçao das enzimas hepáticas.
Na doença confirmada, a detecçao de aminotransferase da alanina ( TGP) tem chance de 95% de ser pancreatite biliar aguda.
Imagem
Raio-X ( Diagnóstico diferencial) - nao é bom pra abdomen agudo inflamatório
Bastante comum existir derrame pleural ( por conta da SIRS- pode dar até Insuficiência respiratória) -> pode ter o diafragma levantado tbm
Alça sentinela ( pode ter íleo paralítico da regiao do treitz)
Sinal de Gobiet ( Colo transverso todo paralizado- íleo paralítico)
USG - nao vai ver o pancreas, somente em paciente muito magrinho, mas vai ver a pedra na vesícula. Desta maneira, deve sempre ser solicitado para ver os cálculos biliares.
TC constrastada- TC é top pra viscera retroperitoneal e masciças. TOPPP PRO PANCREAS.
Ultassom endoscópico -> ficou comprovado que a cpre para diagnóstico só piora o quadro. O ultrassom endoscópico é top para avaliar coledocolitiase.
Diagnóstico de pancreatite aguda: Critério de Banks ( ou atlanta)
Critério de Banks:
Clínica compatível
Amilase/Lipase
TC
Precisa de 2 dos 3 para dar o diagnóstico
Estratificação da doença
Duas perguntas:
1- Tem falência orgânica? Sempre tem certeza que é falencia organica mesmo. Pode tá com creatinina baixa, dar volume e o paciente normalizar. Cuidado. Transitória ou permanente?
2- Tem necrose do pâncreas? Necrose estéril ou infectada e com gás?
Critérios de Marshall
Marshall grave é maior ou igual a 2 pontos
Observa renal ( creatinina), respiratório ( PaO2, FiO2) e Cardiovascular ( PAS)
Critério de SOFA
Grave maior ou igual a 3
Marshall + Bilirrubina + Coagulaçao + Glasgow
Critério de Ranson
Defeituoso pelos seguintes motivos: Precisa de 48 h para saber gravidade, nao consegue saber na entrada
Critérios de Entrada:
Idade > 55 anos
Leuco > 16
TGO > 250
Glicemia > 200
LDH> 350
Depois de 48h:
Pede uma gasometria
PO2 < 60 mmHg
Base Excess < - 4 mEq/L
Sequestro de litro > 6L ( balanço do que tá entrando e oque tá saindo negativo em 6 L)
Queda no hematócrito de 10% ( paciente chega desidratado na entrada e logo com hematócrito alto. Quando repoem o volume o hematócrito cai, pois o hematócrio cai. Mas se cai mais de 10% tá dando merda)
Ureia > aumento > 10 mg
Cálcio < 8 mg/dl –> isso acontece pois na reaçao de digestao da gordura do pancreas realiza a reaçao de saponificaçao, que necessita de cálcio.
GRAVE QUANDO MAIOR OU IGUAL A 3 –> IGUAL AO SOFA
Possui um baixo valor preditivo positivo( 50%) e um alto valor preditivo negativo (90%), sendo útil para descartar pancreatite grave.
Taxa de mortalidade de acordo com os critérios de ranson
0-3 -> 1%
3-4 -> 15%
5-6 -> 40%
> 6 -> 100%
Critério de APPACHE 2 ( utilizado para paciente grave em CTI)
Avaliaçao imediata e pode ser repetido ( melhor que o ranson), mas é complexo
Pode fazer diária GRAVE MAIOR OU IGUAL A 8 PONTOS NAO PRECISA DECORAR
Possui 12 fatores + Idade
SUPERESTIMA A GRAVIDADE
Critério de glasgow
Único critério de gravidade da pancreatite que utiliza albumina
Grave maior ou igual a 3
Indicaçoes de TC
Qualquer paciente grave ( Ranson maior ou igual a 3 e APPACHE II maior ou igual a 8)
Piora clínica
PCR > 15 mg/dl ( 48 DA DOR) –> 85% DE CHANCE DE NECROSE DE PANCREAS) –> Marcador de complicaçao local
Interpretaçao da TC ( Avalia Balthazar + Necrose )
Balthazar: Fala de alteraçao do pancreas mas n fala de necrose
A- Normal
B- Aumento focal ou difuso
C- Inflamaçao do pancreas e/ou gordura peripancreática
D- Coleçao líquida única peripancreática
E- 2 ou mais coleçoes líquidas peripancreáticas ou gás
Necrose: AVALIADA SEPARADAMENTE DO CRITÉRIO DE BALTHAZAR
Como ver a necrose? Faz contrase. A área que n contrastar é pq tá necrosada.
Associaçao com balthazar ( BALTHAZAR - RANSON)
0 pts
0-30% : 2 pts
30-50% : 4 pts
> 50% : 6 pts
Como avaliar complicaçoes locais?
PCR APÓS 48 H DE INÍCIO DA DOR > 15 mg/dl -> 85% de chance de necrose –> Fazer TC
Tem que fazer a TC depois de 3-4 (72-96h )dias pq n vai adiantar fazer agora, pois nao deu tempo de aparecer. Vai ver o balthazar + Necrose
Critério de Petrov
Aguda leve: Sem necrose e falência organica sistemica
Aguda moderada: Necrose estéril ou falência transitória
Aguda grave: Necrose infectada ou falência persistente
Aguda crítica: Necrose infectada + falência persistente
Complicaçoes precoces
Morre devido a SIRS: Complicaçao RENAL, PULMONAR E CARDIOVASCULAR
Pq isso acontece? Pois a inflamação é tao grande ( normalmente em pacientes que tiverem pancratite algumas vezes e pancreatite grave ) que atinge a circulaçao sistemica, podendo causar síndrome da angústia respiratória.
Complicaçao intermediária ( 2-6 semanas)
Necrose pancreática e retroperitoneal: TC com contraste IV é o melhor metódo
Área de densidade baixa:
20% dos pacientes desenvolvem
80% dos pacientes que foram a óbito tiveram necrose
Óbito por infecção -> é a principal complicaçao da necrose pancreática. A chance de infecçao pode chegar a 46% se a necrose atingir 70% do pancreas. Isso acontece pela translação bacteriana da regiao entérica, escherichia coli, klebsella, pseudomonas ( esses tres sao gram NEGA NEGA) e Enterococos
Se suspeita em paciente com febre elevada, contagem alta de eritrócitos e deterioraçao clínica rápida.
Suspeitou de necrose infectada? Punçao por agulha fina para comprovar infecçao. Contudo, 42% dos pacientes com mal estar persistente terao necrose infectada mesmo com cultura negativa.
Necrose infectada? Carbapenemas sao a melhor opçao.
TRATAMENTO DEFINITIVO PARA NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA: desbridamento cirurgico ( aberto ou laparoscópico), sendo que nos primerios 14 dias a taxa de mortalidade é 75% e após 30 dias é de 8%
- > Pseudocisto pancreático
- >Coleçoes peripancreaticas líquidas estéreis ou infectadas : 30-57% dos pacientes e a maioria vai ser reabsorvida pela periotonio. Nao sao circundadas por epitélio ou capsula fibrosa ( ao contrário do pseudocisto). Tratamento apenas de suporte
Se a coleçao tiver infectada ( febre, eritrocitose e dor abdominal ) deve-se realizar punçao percutanea para comprovar.
Comprovou? ATB IV + drenagem
Pseudocisto ( COMPLICAÇAO INTERMEDIÁRIA)
Quando suspeitar? 50% apresentam sintomas.
Dor persistente, saciedade incial, náusea, perda de peso e elevada enzimas pancreáticas. ( quase tudo de pancreatite, mas SENSAÇAO DE SACIEDADE É DIFERENTE, EU QUE PERCEBI ISSO, NAO É PRIMORDIAL OU EU ACHO QUE N)
70% dos casos possuem resoluçao espontanea, principalmente para os menores de 4cm, localizado na cauda e sem evidencia de obstruçao.
É pseudocisto pq nao possui mucosa. É bloqueado pelas estruturas ao redor.
Ele é uma coleçao que nao foi absorvida após 6 semanas. Passa a ser chamado de pseudocisto.
Tratamento:
Pequeno e assintomático–> nao trata
Pq nao reabsorveu? Pq deve tá conectado a um canalículo pancreático que alimenta ele
Trata sempre nos seguintes casos: Sintomátio, > 6cm e infectados
O tratamento é uma derivaçao interna = faz uma ligaçao com algum orgao do tgi, pois se ficar fístula ele já drena pra lá , entao ok .
Pode fazer isso por endoscopia, fura os dois e bota uma protese. Também pode fazer uma cirurgia ( pseudocistogastrostomia)
NAO PODEMOS FAZER DRENAGEM EXTERNA, POIS ELE SE COMUNICA COM CANALÍCULO PANCREÁTICO, OQUE ACABA GERANDO UMA FÍSTULA PANCREÁTICA.
Complicaçao Tardia ( Complicaçoes vasculares)
Trombose de veia esplenica ( acaba gerando varizes de fundo gástrico- hipertensao portal segmentar) -> devido a inflamação. Pode se estender para o sistema porta, levando a hipertensao portal clássica.
Também pode afetar a AMS, cística e gastroduodenal.
A elastase pancreática lesa o vaso e causa formaçao de microaneurismas. O rompimento gera sangramento volumosos. Dor abdominal abrupta, taquicardia e hipotensao.
Tratamento: Embolizaçao e em casos refratários ligadura.
Tratamento de pancreatite
O tratamento é de suporte, para o paciente aguentar a SIRS.
- > Hidrataçao ( tá perdendo por varias partes)- repoem com cristaloide
- > Individualizar e ter cuidado em pacientes com comorbidades, pode ser necessário a utilização de PVC e Foley vesicial para monitorizaçao.
- > Analgesia ( Dipirona -> tramadol -> meperidina ).- Pode ou nao fazer morfina? Evitamos pois faz contraçao do esfincter de oddi e poderia levar a piora da pancreatite ( apesar desta piora ainda n ter sido provada)
- > Controle dos eletrólitos
- > Protetor gástrico
- > Antihemético
- > Também devem ser monitorizados com oximetria de pulso e receber oxigenio complementar para manter saturaçao acima de 95%, já que uma das complicaçoes mais comuns é sindrome da angustia respiratória aguda
- > Dieta:
Jejum - apenas mínimo - 24 a 36h para dar um repouso para o pâncreas.
Melhorou a dor e vomito? Pode dar dieta hipolipidica via oral.
Nao aceitou a dieta? Passa uma sonda enteral após a segunda parte do duodeno ( pós-treitz ) para n ficar estimulando secreçao pancreática.
Nao aceitou a enteral? Vamos para a parenteral total ( NPT) -> deixa uma sonda nasoenteral só para nutrir os enterocitos e evitar translocaçao bacteriana
Se o paciente for grave? UTI Pode precisar de droga vasoativa e suporte ventilatório
Pq nao fazer jejum prolongado?
Pois ele faz translação bacteriana, levando a infecção da necrose ( Shicherichia coli, klebsiella, pseudomonas ( gram NEGA NEGA ) e enterococos)
Por isso é importante sempre deixar um pouco correndo na enteral na bomba de infusao ( 10 ml/h ), pois nao vai ser suficiente para nutrir o paciente, mas sim os enterócitos e evitar a translocaçao bacteriana.
Precisamos fazer antibiótico?
Nao existe mais antibioticoproflixia !!! ( leucocitose com desvio a esquerda fudida é da sirs e nao de infecçao)
-> além disso, ocorre seleçao da microbiota intestinal e se a infecçao acontecer vai ser com bacterias resistentes.
Inflamaçao pancreática e a pacreatite
Inicialmente a inflamação nao agrava o quadro de pancreatite. Contudo, esse aumento de mediadores inflamatórios acaba por colocar outro fator de piora na situaçao
Gera danos a microvasculatura pelo aumento da permeabilidade e em casos graves leva a hemorragia local e necrose pancreática. Outra parada, alguns mediadores inflamatórios tardios realizam ativaçao das enzimas.
Pneumonia após quadro de pancreatite -> comum mas qual a explicaçao e os achados radiológicos
A inflamaçao do pancreas leva a uma inflamaçao do do diafragma e local. Dificultando a respiraçao e levando a atelectasia.
O pulmao atelectasiado nao vai entrar ar e vai ser top para as bactérias proliferarem.
Os achados radiológicos sao um pulmao mais branco que o outro, já que nao está entrando ar pois esta atelectasiado e derrame pleural pela pneumonia caso já esteja instalada. Se nao existe derrame pleural pode indicar que ainda só esta atelectasiado.
CPRE
A CPRE preococe nao é indicada pelo simples motivos que só é útil na pacreatite biliar aguda grave, pois os outros casos de pancreatite biliar sao transitórios, se resolvendo em até 48h na maioria das vezes.
A CPRE tem indicaçoes, como paciente que desenvolve colangite ( triade de charcot- febre, ictericia e dor em hipocondrio direito) ,obstruçao persistente ( comprovada por outro metódo de imagem como USG e USE)
Pode ser utilizada para evitar pancreatite biliar recorrrente em pacientes que nao suportam a cirurgia ( colecistectomia???), como idosos e estado precário de saúde
Colecistectomia Laparscópica
ATENÇAO PARA CARALHO NISSO AQUI!!!!
30% dos pacientes com pancreatite biliar aguda terao recorrencia!!
TIRANDO OS FUDIDOS TODOS OS PACIENTES COM PANCREATITE BILIAR AGUDA TEM INDICAÇAO PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA!!
- > Em pacientes com pancreatite leve na vigencia da internaçao hospitalar.
- >Para pacientes com pancreatite grave fazer cerca de 6 semanas depois pois antes disso aumenta a morbidade!
Importante durante a internaçao verificar a presença de coledococolitíase ( Colangiofragia intraoperatória, CPRE ou exploraçao endoscópica do ducto biliar)
Ascite pancreática e fistula pancreatopleurais
Rara.
Quando ocorre rompimento completo do ducto pancreático. Leva a distensao abdominal com acumulo de líquido na cavidade.
Paracentese comprova nível elevado de amilase e lipase.
Tratamento: Stent pancreático através da ruptura. Se nao funcionar temos que fazer o tratamento cirurgico, que consiste na ressecçao distal + fechamento do coto proximal.
Também pode ocorrer para o espçao pleural. Dispneia,dor abdominal, tosse e dor torácica devem levar a suspeita.
Diagnóstico:RX, toracocentese e TC. Lembrar que nesse caso vai ser no lado esquerdo.
Mais comum em pancreatite alcoólica e associada a pseudocisto pancreático.
Terapia: Drenagem torácida ( associada a esfincterectomia endoscópica + stent) + Ocreotide + Parenteral
60% dos pacientes respondem
Fístula pancreatocutanea
somente 0,4% em casos agudos. Mas aumenta em pacientes com complicaçoes.
Pseudocisto pancreatico-> 4,5%
Necrose infectado com debridamento cirurgico -> 40%
