Pancreatite Aguda Flashcards
Anatomia do pancreas
O processo uncinado inicia-se na veia mesentérica superior (cabeça) e termina na artéria mesentérica superior.
O corpo e cauda se localizam a frente da fáscia de gerota ( ou fascia renal -> fascia que reveste a supra renal e o rim) e terminam dentro do hilo esplenico. O colo fica bem junto com a veia mesentérica superior
Suprimento Arterial do pancreas
Cabeça + processo unciando= Artéria pancreatoduodenais anterior e posterior ( as duas, as que saem da gastroduodenal direita ( vem da hepática comum ) e da mesentérica superior)
O restante é irrigado pela artéria esplenica que origina a artéria pancreática dorsal e caminha posteriormente parelela ao corpo da glandula para virar a artéria pancreática inferior, que irriga a porçao inferior e termina na cauda.
Drenagem venosa do pancreas
Cabeça: A veia pancreatoduodenal posterosuperior drena para a VMS na borda superior ( colo do pancreas) e a veia pancreatotduodenal anteriosuperior conecta-se a veia gastropiploica direita um pouco antes dela entrar na mesentérica superior.
As veias pancreatoduodenais antero e posteroinferior se conectam a VMS ao longo da borda inferior do processo uncinado
O restante veia esplanica.
Fisiologia do pancreas
85% -> células acinares
2% -> Ilhotas
10% matriz extracelular
3-4% vasos e ductos
A secreçao das enzimas pancreáticas ( principalmente amilase, lipase, proteases .. ) é feito principamente pela CCK, que é liberada pelo duodeno na presença de peptídeos e ácidos graxos. O pancreas libera as enzimas inativas + inbibidor da tripsinogenio, impedindo sua degradaçao.
Esse inibidor tem sua formaçao regulada pelo gene SPINK-1 e problemas estao relacionados a pancreatite cronica, principalmente na infancia.
A secreção do suco pancreático sao cefálica ( estímulos sensitivos estimulam o pancreas por meio do nervo vago)-> 20-25% da
secreçao Gástrica-> Distensao gástrica leva a estímulo vagal -> 10%
Intestinal -> 65-70% -> CCK + Secretina -> Secretina é liberada pela células S em resposta a acidez no duodeno. Libera bicarbonato no ducto pancreático. Principal liberador de água e bicarbonato. CCK é o principal na liberaçao de enzimas.
Conceitos iniciais
Pode ter complicações leves e locais ou complicações a distancia ( pulmao, rim e etc…) –> Leva a SIRS ( Alta mortalidade sistemica)
A maioria dos pacientes apresenta um quadro brando e autolimitado.
Nos pacientes com pancreatite grave a causa de óbito mais comum é a falência múltipla dos órgãos–> taxa de mortalidade em pacientes graves é de 10-30%
Nas primeiras duas semanas ( fase inicial ) oque mata é a SIRS. Após duas semanas oque mata é a SEPSE.
Inibidor da captesina B diminui significativamente a gravidade da pancreatite. A Captesina B é a enzima que transforma tripsinogenio em tripsina.
Diferença entre pancreatite aguda e cronica
Pancreatite aguda é DIFERENTE de pancreatite cronica. A pancreatite aguda se tratar volta o pancreas normal, enquanto a cronica nao volta, como do alcoolotra
Pancreatite aguda nao vira cronica
Etiologia
A principal causa é a coledocolitíase. -> outra justificativa possível para gerar pancreatite é que permitiria os sais biliares refluirem e gerarem pancreatite.
A única indicaçao de CPRE na pancreatite é no caso que o cálculo nao desce, gerando icterícia persistente.
Litíase biliar + Alcoól ( libaçao alcoólica e nao cronica) = 80% dos casos
Hiperlipidemia ( trigliciredemia braba mesmo, 1000-2000 e nao 200)
Hipercalcemia ( problema na paratireoide)
Trauma abdominal –> principal causa de pancreatite na criança
Drogas e medicamento ( antibiotico, hipoglicemiante e mais uma porrada- olhar uma por uma das medicaçoes que ele toma)
Infecçoess virais
Parasitoses Autoimune ( IGG4) - pacientes com condiçoes reumatológicas como lupus e síndrome de sjogren
CPRE ( Pelo constraste que ela joga- atualmente somente terapeutica)
Pós-operatória por isquemia
Picada de escorpiao, aranha marrom..
Clínica
-> Dor epigástrica em faixa para o dorso
Tipo facada
Forte intensidade
Duraçao -> Constante, se desaparece tem que considerar outro diagnóstico
- > Turgor cutaneo, taquicardia, hipotensao e membranas mucosas secas sao comuns! -> pacientes com desidrataçao grave e idosos podem desenvolver alteraçao no estado mental
- >Naúseas e vomitos ( MUITOOO VOMITO)
- > O processo inflamatório gera uma gastroparesia, levando ao vomito
- > 90% dos pacientes tem vomito
- > Posiçao antálgica ( maometana)
- > posiçao maometana ou genitopeitoral ( tipo de quatro so que com joelho junto e bunda )
Abdomen doloroso a palpaçao mas SEM PERITONITE-> depende da gravidade, podendo estar normal na leve até associada com rebote e rigidez na grave
Distensao abdominal ( íleo paralítico) -> também pode ser por complicaçao da laceraçao total do ducto que leva a derramar líquido na cavidade.
Sudorese, taquicardico e hipotensao ( pode dar choque hipovolemico) - Gerado pela SIRS
Equimoses ( pancreatite gravíssima- paciente já tá com CIVD)
Sinal de Cullen ( UMBIGO PARECE O CU- equimoses periumbilicais)
Sinal de grey-turner ( Regiao dos flancos)
Sinal de FOX ( regiao inguinal, na base do penis)
Laboratorial
Enzimas pancreaticas:
Amilase- mais sensível. Sobe e cai rapidamente ( sobe em questoes de horas, se mantem por 1-3 dias e cai).
Nao é específica, pois existe a amilase salivar, que pode aumentar tbm. A amilase pode estar aumentada em muitas doenças, como úlcera péptica perfurada,isquemia mesentérica,salpingite e macroamilasemia. Normalmente qualquer doenças intrabdominal aumenta a amilase, mas essas acima aumentam mais.
Lipase: Demora 1-2 dias pra subir e se mantem 5-7 dias.
Mais específica- somente o pancreas produz. Lipase alta é pancreatite.
Diagnóstico- No mínimo 3x a normalidade
Normalmente sao hiperglicemicos, possuem leucocitose e podem ter elevaçao das enzimas hepáticas.
Na doença confirmada, a detecçao de aminotransferase da alanina ( TGP) tem chance de 95% de ser pancreatite biliar aguda.
Imagem
Raio-X ( Diagnóstico diferencial) - nao é bom pra abdomen agudo inflamatório
Bastante comum existir derrame pleural ( por conta da SIRS- pode dar até Insuficiência respiratória) -> pode ter o diafragma levantado tbm
Alça sentinela ( pode ter íleo paralítico da regiao do treitz)
Sinal de Gobiet ( Colo transverso todo paralizado- íleo paralítico)
USG - nao vai ver o pancreas, somente em paciente muito magrinho, mas vai ver a pedra na vesícula. Desta maneira, deve sempre ser solicitado para ver os cálculos biliares.
TC constrastada- TC é top pra viscera retroperitoneal e masciças. TOPPP PRO PANCREAS.
Ultassom endoscópico -> ficou comprovado que a cpre para diagnóstico só piora o quadro. O ultrassom endoscópico é top para avaliar coledocolitiase.
Diagnóstico de pancreatite aguda: Critério de Banks ( ou atlanta)
Critério de Banks:
Clínica compatível
Amilase/Lipase
TC
Precisa de 2 dos 3 para dar o diagnóstico
Estratificação da doença
Duas perguntas:
1- Tem falência orgânica? Sempre tem certeza que é falencia organica mesmo. Pode tá com creatinina baixa, dar volume e o paciente normalizar. Cuidado. Transitória ou permanente?
2- Tem necrose do pâncreas? Necrose estéril ou infectada e com gás?
Critérios de Marshall
Marshall grave é maior ou igual a 2 pontos
Observa renal ( creatinina), respiratório ( PaO2, FiO2) e Cardiovascular ( PAS)
Critério de SOFA
Grave maior ou igual a 3
Marshall + Bilirrubina + Coagulaçao + Glasgow
Critério de Ranson
Defeituoso pelos seguintes motivos: Precisa de 48 h para saber gravidade, nao consegue saber na entrada
Critérios de Entrada:
Idade > 55 anos
Leuco > 16
TGO > 250
Glicemia > 200
LDH> 350
Depois de 48h:
Pede uma gasometria
PO2 < 60 mmHg
Base Excess < - 4 mEq/L
Sequestro de litro > 6L ( balanço do que tá entrando e oque tá saindo negativo em 6 L)
Queda no hematócrito de 10% ( paciente chega desidratado na entrada e logo com hematócrito alto. Quando repoem o volume o hematócrito cai, pois o hematócrio cai. Mas se cai mais de 10% tá dando merda)
Ureia > aumento > 10 mg
Cálcio < 8 mg/dl –> isso acontece pois na reaçao de digestao da gordura do pancreas realiza a reaçao de saponificaçao, que necessita de cálcio.
GRAVE QUANDO MAIOR OU IGUAL A 3 –> IGUAL AO SOFA
Possui um baixo valor preditivo positivo( 50%) e um alto valor preditivo negativo (90%), sendo útil para descartar pancreatite grave.
