Hemorragia Digestiva Alta

Question 1

Quantos % sao hemorragia alta e baixa

Answer 1

85% ALTA ( Proximal ao agulo de trietz)- divida em varicosas e nao varicosas
15% Baixa ( distal ao angulo de treitz)

Question 2

Hipertensao portal

Answer 2

A veia porta drena quase todo o sangue do TGI.
Pressao normal é de até 10 mmhg
Varizes sangram > 12 mmhg

Causas de hipertensao portal:

Pré-hepática -> Trombose de veia porta e trombose de veia esplenica ( se for só na esplenica gera hipertensao portal segmentar, que gera varizes apenas no fundo gástrico. Esplenectomia resolve.)

Intra hepática pré sinosoidal-> esquistossomose

Intra hepática sinusoidal -> cirrose

Intra hepáticac pós-sinusoidal- > doença venosa oclusiva

Pós-hepática-> Síndrome de budd-chiari (trombose das veias suprahepáticas) e insuficiencia cardíaca congestiva

Question 3

Varizes esofágicas ! Quantos % dos hepatopatas tem, quantos morrem no primeiro sangramento e quantos param espontaneamente)

Answer 3

60% dos hepatopatas ( cirrose) tem varizes esofagicas

35% desses pacientes sangram com mortalidade em até 50% no primeiro episódio

Para esponataneamente em apenas 40%

Question 4

Principais sintomas de varizes

Answer 4

Hematemese ( se tiver dúvida se tem sangue no vomito joga água oxigenada ( teste da perioxidase), se borbulha é pq tem sangue)

Melena

Enterroragia se existir sangramento de volume muito grande

Question 5

Preditores de risco de sangramento nas varizes esofágicas

Answer 5

1- Classificaçao de Child-Pugh ( prova de funçao hepática- Bilirubina, albumina e TAP ( enzimas dependentes de vitamina K, II,VII, IX E X)

OBS: TGO E TGP SAO PROVA DE LESAO HEPÁTICA. O Gama GT e FAL sao enzimas canaliculares. NAO CONFUNDIR.

2- Calibre das varizes

3- Presença de red spots a endoscopia

Question 6

Pontuaçao de child-pugh

Answer 6

Bilirrubina Total
1- <2
2- 2-3
3- >3

Albumina sérica
1- >3,5
2 2,8-3,5
3- <2,8

TAP seg/INR
1- 1-3 seg <1,7
2- 4-10 seg e 1,71- 2.3
3- > 10 seg e >2,3

Ascite
1- Ausente
2- Leve
3- Grave

Encefalopatia
1- Ausente
2- Grau 1 e 2
3- Grau 3 e 4 ( aluscinaçao, comatoso…)

Chagh- Pugh
A- Até 6 pontos - 35% a 100% da funçao hepática
B- 7 A 9 20 A 35% da funçao hepática
C- > 9 <20% da funçao hepática

Question 7

Avaliaçao Inicial + Tratamento de hemorragia varicosa + exames

Answer 7

Via aérea
O2 suplementar
Estimativa de perda sanguínea ( grau de choque )

Tratamento:

Reposiçao volemica ( evitar hiperhidrataçao 25-30% do hematócrito tá top):
Cristaloide + Sangue ( tipo pelo grau de choque)

Drogas vasoativas ( somente para VARIZES ESOFÁGICAS, pois as drogas vao fazer o fechamento das varizes, diminuindo o sangramento)- Manter por 2-5 dias
Terlipressina 2mg EV 4/4H ( 24H) -> 1mg 4/4h ( 48h)
Ocreotida 100 ug EV boulos -> 25-50/h ( análogo da somatostatina)
Somatostatina 250 ug EV boulos -> 250 ug/h

Inibidores de bomba de prótons ( omeprazol)
Sonda vesical top

Tratamento endoscópico:
Ligadura elástica ( quando soltar tem que tá top de fator de coagulaçao)
Escleroterapia ( como fura o vaso tem que tomar cuidado)
Obliteraçao de cianoaclirato ( tipo uma cola e é um metodo muito interessante em varizes de fundo gástrico)

Se o tratamento endoscópico funcionoou antibioticoterapia por 7 dias e reptir a abrdagem endoscopica de 7-14 até resolver 100% do problema

Exames:
Tipagem sanguínea
Coagulograma
Funçao hepática e renal

Hemoderivados:
PFC SE INR > 1,7 : 10/20 ML/KG
PFC 1 UI para cada 5 concentrado de hemácias

Plaquetas < 50.000 se houver sangramento ou na suspeita de disfunçao plaquetária
Adulto: 1 unidade de plaqueta para cada 10 kg
Crinaça: 10ml/kg

Cálcio ( olhar sempre, pois em paciente que transfunde muito tende ( citrato faz isso) a cair e é cofator na coagulaçao). A cada 2-3 bolsas de hemocomponentes faz uma ampola de gluconato de cálcio

Question 8

Se a primeira abordagem endoscopica nao funciona na hemorragia digestiva alta varicosa?

Answer 8

Nova chance para o endoscopista

Nao conseguiu dnv?

Balao de sengstaken- blakemore ( tem tres vias, uma soda, um balao esofágico e um gástrico)
Gástrico - 300 a 350 ml de ar ( só pra posicionar a esofá´gica
Esofago- 30-40 mmhg ( pra saber só tirar o relógio do esfigmo e colocar na ponta do balao do esofago)- o mais certo é 2/3 da PAM ( pressao arterial média)- isso vai dar mais ou menos 30-40.
O Balao vai ficar 24h e nesse período vai dando plasma, plaquetas ….
Depois da retirada nova endoscopia.

Balao de sengastaken-blakemore nao funciona?

TIPS ( transjugular intrahepatic portal shunt) ( Protese dentro do figado que nao deixa o sangue ir para as varizes) - faz um shunt da veia porta para suprahepática ( drena para a cava)
O problema é que tira o fígado da jogada, gerando mais encefalopatia.
Além disso o TIPS começa a obstruir.

Indicaçao do TIPS: ( IMPORTANTE PRA CARAI)
Sangramento ativo refratário
Prevençao secundária de hemorragia varicosa ( risco alto de sangrar dnv)
Ascite refratária
Hidrotórax hepático refratário
Síndrome de budd-chiari
Obs: Bom é ter perspectiva de transplante, pq ele entope em média em 2 anos.

Contraindicaçao:
Prevençao primária de sangramento
ICC e hipertensao pulmonar grave ( retorno venoso muito alto)
Doença policistica e obstruçao biliar ( nao da pra furar o fígado nessas doenças)
SEPSE

Nao funcionou?

Cirurgia

Question 9

Cirurgia para hemorragia digestiva alta varicosa

Answer 9

Cirurgia ( quando tudo deu errado)

Emergencia
Transecçao do esofago ( sugiura futagawa ) - corta o esofago e anastomosa com o estomago

Derivaçao porto cava calibrada ( + usada) - bota uma protese da porta para a cava. Rouba um pouco de sangue só, mas ainda gera encefalopatia.
Antigamente tinha uma que ligava as duas e todo mundo morria de encefalopatia.

Eletiva
Derivaçao esplenorenal distal ( cirurgia de warren) - liga a esplenica com a renal. Serve para esquistossomose e cirrose.

Desconexao azigo-portal com esplenectomia ( DAPE )- esplenectomia e liga os vasos da gástrica esquerda e da gastromental esquerda, entao o estomago só fica vascularizado na pequena curvatura pela gástrica direita e na grande curvatura pela gastromental direita. Isso desconecta as varizes.

Podemos fazer uma ligadura da artéria esplenica antes de começar a cirurgia, evitando a chegada de sangue ao baço. Vai continuar a drenagem pela veia mas nao chega sangue, isso vai fazer com que as plaquetas sequestradas voltem para circulaçao, saindo da cirurgia com mais plaqueta que entrou.

Cirurgia para esquistossomose e nao cirrose.

Question 10

Prevençao primária de sangramento de varizes

Answer 10

Rastreamento de varizes por EDA anualmente
Beta bloqueador ( propanolol)- se sangrou tira o propanolol imediatamente

Grande diametro, sinal da cor vermelha e chiad alto? Já faz a ligadura, perde tempo n.

Question 11

Prevençao secundária de sangramento de varizes ( vulgo nao deixar sangrar dnv)

Answer 11

40% vai sangrar novamente nas primeiras 6 semanas

B- bloqueador
Programa de ligadura elástica ou ecleroterapia ( varias seçoes até varizes ficarem finas)
Cirurgias eletivas em casos selecionados

Question 12

Principais sintomas da hemorragia digestiva alta

Answer 12

Hematemese: vomito com sangue
Melena: fez com sangue digerido (preto, borra de café)
Enterroragia: eliminaçao de sangue vivo em grande quantidade por via anal

Único que CONFIRMA COM 100% DE CERTEZA é a hematemese. As outras a gente supoe que é hemorragia digestiva alta.

Question 13

Como diferenciar a hemorragia varicosa da nao varicosa?

Answer 13

Faz uma endoscopia seu cabaço.

Question 14

Conduta na hemorragia nao varicosa

Answer 14

Via aerea
Repoem volemia
Drogas vasoativas ( mais importante nas causas varicosas)

Sonda vesical de demora

Sonda nasogástrica ( pode, mas nao é obrigatório) -> Se tiver no interior e nao tem endoscopista pode passar para ver se vem sangue ( confirma) e se vier suco gástico ou nada nao podemos descartar, mas se vier bile descarta HDA –> pode lavar o estomago para ajudar o endoscopista, mas lembre de NUNCA USAR SORO GELADO PQ CAUSA HIPOTERMIA E SIM SORO MORNO OU TEMP AMBIENTE.

Considerar vaga de UTI

Funçao hepática e renal

ENDOSCOPIA ( EDA) -> Em até 24h, mas se tiver grave fazer IMEDIATAMENTE -> DIAGNÓSTICO + TRATAMENTO

Em caso de resangramento pode fazer intervençao por via endoscópica novamente

Cirurgia 5-10% :
Choque refratário mesmo após ressuscitaçao volemica.
> 6 U
Falha do endoscopista
Tipo sanguíneo raro ( nao da pra ficar repondo) ou Testemunha de jeová ( nao quer sangue)

Question 15

Úlcera Péptica

Answer 15

Principal causa de hemorragia digestiva alta ( 50-70% das hemorragias nao varicosas)

Pode Sangrar, perfurar e obstruir ( casuar estenose)

A úlcera duodenal tende a sangrar mais, pois é mais comum na sua parede posterior e ele é retroperitoneal. Quando pega vaso sangra ( normalmente gastroduodenal e pancreatoduodenal superior)

Gástrica é na parede anterior e ele é intraperitoneal, logo normalmente perfura. Quado sangra é normalmente na pequena curvatura.

Uso abusivo de AINES e H. pilory sao as causas mais comuns de úlcer pepticas.

Question 16

Classificaçao de forrest

Answer 16

Como que tá a úlcera e qual a chance dela resangrar.

I ( Sangramento ativo)
IA- Sangramente em jato ( ARTERIAL) - 90% que vais sangrar dnv
IB- Sangramento em babaçao ( VENOSO) - 20-30%

II ( sangrou recentemente)
IIA- Coto vascular visível - 30-50%
IIB- Coagulo vermelho recente - 5-10%
IIC-Coagulo branco fundo hematínico- <5%

III ( nao sangrou recentemente)
Base limpa, sem sinal de sangramento recente- <2%

PERCEBA QUE O FORREST IIA TEM MAIS CHANCE DE SANGRAR QUE O FORREST IB

Normalmente tratamos por via endoscópica a I, IIa e IIB ( retira o coágulo e trata a lesao subjacente)

Além da calssificaçao, úlceras > 2cm, localizadas no duodeno posterior e gástricas possuem mais risco de resangramento.

Question 17

Tratamento da úlcera

Answer 17

Medicamentoso normalmente
Inibidor de bomba de prótons ( omeprazol,pantoprazol..)
+
Erradicaçao do H.pilory

SANGRANDO:
Inibidor de bomba ( Omeprazol 80 mg boulos ev  + 40 mg 12/12 EV) - evita resangramento
Bloqueador do receptor H2( Ranitidina)
Sucrafalto 
\+
Tratamento endoscopico:
Esclerose de coto vascular
Soluçao salina, adrenalina, etanol, eletrocoagulaçao, plasma de argonio e clip

Cirúrgico:
Estomago: tira um pedaço e já era. Principalmente o Antro ( antrectomia ), pois é onde tem células G, produtora de gastrina, e faz uma vagotomia ( o mínimo possível pra evitar problemas de translocaçao bacteriana por problemas futuras no intestino). Isso acontece pois existem 3 tipos de estímulos para liberaçao de ácido ( histamina, gastrina e parasimpático), por isso retira e diminui muito a chance de resangramento.

Dependentdo do nível de sagnramento, tempo que o paciente pode ficar aberto, tem que escolher entre a vagotmia total e a superseletiva.

Duodeno: Nao pode tirar um pedaço pq se nao vai ter que faz whipple ( duodenopancreatectomia)
Manobra de Kocher, abre o duodeno e faz uma sutura na úlcera.

Question 18

Neoplasia

Answer 18

1% dos casos de hemorragia digestiva alta
Tipos ulcerados sao os mais propensos
Primeiro sintoma de neoplasia gástrica no brasil
Normalmente sangramento em babaçao difuso
Tratamento:
Biopsia
Estadiamento
Tratamento do tumor

Question 19

OQUE DEVEMOS FAZER EM TODA ÚLCERA GÁSTRICA DURANTE A ENDOSCOPIA

Answer 19

BIOPSIARRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

PQ PODE SER UM TUMOR

BIOPSIA BIOPSIA BIOPSIA

Question 20

Lesao aguda da mucosa

Answer 20

Gastrite hemorrágica
Sangramento digestivo lento ( babaçao)
AINE
Estress severo em paciente internado

Tira o estress
Omeprazol ( inibidor de bomba de próton)

Question 21

Angiodisplasia

Answer 21

Podem acontecer em qualquer parte no TGI
+ comum em renal cronico
``Aranhas vasculares`´´ na mucosa
Sangramento em babaçao

Question 22

Laceraçao de marroly-weis ( IMPORTANTE)

Answer 22

Vomitos incoercíveis

5-10% das hemorragia digestiva alta

Algum motivo ele tá vomitando sem parar ( bebeu até vomitar a alma, pancreatitve, obstruçao intestinal, hiperemese gravidica, bulimia, intoxicaçao exogena…) e isso causa uma laceraçao da JUNÇAO ESOFAGOGASTRICA.

Tratar causa do vomito + IBP ( 90% dos casos é suficinete), nos outros 10% terapia endoscópica.

Lembrar na edoscopia pra confirmar a lesao sempre olhar TODA a curvatura menor, inclsuive fazendo movimento de retroversao para olhar a junçao com o esofago.

Question 23

Lesao de dieulafoy

Answer 23

Mais difícil de descobrir, considerado um sangramento oculto.
A artéria tem um problema, ela nasceu mais próximo da mucosa no fundo gástrico ( artéria anomala), facilitando o sangramento. Sangramento sempre arterial e pulsátil.
As vezes tem hipotensao e na endoscopia nao ve nada. Aí depois volta a sangrar.
Difícil diagnóstico.

Tratamento:
Clip ou cauterizaçao.

Question 24

Causas esofágicas

Answer 24

Esofagite
Refluxo gastroesofágico cronico
Raramente graves

Tratamento do refluxo: Inibidor de bomba ( omeprazol)

Question 25

Fístula aortoentérica

Answer 25

Aorta sangrando dentro do duodeno( SANGRA PARA UM CARALHO)
Principalmente após tratamento de aneurisma de aorta( a protese adere ao duodeno, gera processo inflamatória e fistuliza)- até 1% dos pacientes

Tratamento endovascular pela aorta. Pq QUAL A CHANCE DO ENDOSCOPISTA RESOLVER ISSO?

TC, ANGIOGRAFIA…

Question 26

Hemobilia

Answer 26

Sangramento nas vias biliares
Trauma hepático

Vai descer pro duodeno, hemorragia alta

Neoplasia maligna do fígado, pancreas ou vias biliares.

Manipulaçao por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia

Tríade de sandbloom: Associa com Icterícia, hemorragia digestiva e cólicas biliares. - Menos da metade dos pacientes
Podem suspeitar pelo sangue na ampola durante a endoscopia

Tratamento: 
Arteriografia + embolizaçao ( motivo: o trauma é no fígado po)
Hemostasia endoscopica ( apenas se for na papila)

Question 27

Hemosuccos Pancreaticus

Answer 27

Sangramento para o duodeno pelo Wirsung ( ducto pancreático)
Pseudoaneurisma após pancreatite
Tumores

Arteriografia + embolizaçao
Se for tumor faz a cirurgia do tumor

Question 28

Fatores de risco para morbimortalidade para sangramentos agudos do GI

Answer 28

> 60 ANOS
Comorbidades ( rim, coraçao ...) 
< 100 mmHg na admissao
Primerio sangramento em ambiente hospitalar
Hemorragia persistente
Necessidade de operaçao

Question 29

Úlcera sangrante x H.Pilory

Answer 29

A relaçao é de apenas 60-70% nas sangrantes, diferentemente das perfuradas.
Por isso existe uma discussao sobre tratar ou nao para o h.pilory.
Mas percebeu que nos que trataram ocorreram diversas melhoras, como o trem

Question 30

ibp

Answer 30

Nao para sangramento. Tem como funçao evitar resangramento.

Question 31

Endoscopia precoce ( 6-12 h)

Answer 31

Somente em paciente com grupo de risco.
60 anos
Uso de anticoagulante
Sangramento volumoso
Comorbidade