Hérnias- Conceitos gerais e diagnóstico Flashcards
Definiçao
Rompimento
Protusao anormal de um órgao ou tecido atavés de um defeito em suas paredes adjacentes
Procedimento eletivo mais realizado na cirurgia!
Localizaçao
Existem diversos locais em que as hérnias podem surgir!
Oque é o saco herniário e o anel herniário?
O saco herinário é o peritonio, pois este sai junto com o intestino pela saida.
Anel herniário
Qual o local mais frequente e qual tipo de hérnia mais comum?
O local mais comum é o abdomen.
O tipo mais comum é a hérnia inguinal.
15% dos homens e 5% das mulheres terao hérnia
Anatomia
Orifício miopectíneo de Fruchuad -> Regiao de fraqueza da parede abdominal ( formado apenas pela fáscia transversalis e pelo tendao do músculo transverso). Cortada pela ligamento inguinal, acima sao hérnias inguinais e abaixo femorais.
Canal Inguinal -> É um tubo, que começa no anel inguinal interno/profundo e termina no anel inguinal externo/superficial. Como todo tubo, possui um assoalho, um teto e paredes laterais.
O canal inguinal vai de dentro pra fora, de cima pra baixo e da lateral para o medial
Esse canal comunica o abdomen com a bolsa escrotal.
Oque o Astley Cooper disse sobre a hérnia?
Que nao existe uma doença que exija tanto conhecimento anatomica aliado a técnica cirurgica quanto a hérnia
Quais sao os limites anatomicos do canal inguinal?
Anel interno: Evaginaçao da fáscia transversalis. Vasos epigástricos sao a borda medial do anel interno
Assoalho: fascia transversalis, se abrir já tá na cavidade abdominal
Borda inferior ( que é a parte lateral) é o ligamento inguinal
Bora superior ( que é o outro lado do tubo): Tendao conjunto ( junçao do oblíquo interno com o transverso)
OBS: Os nomes sao borda superior e inferior devido a referencia do corpo e nao do canal inguinal.
Teto: Aponeurose do oblíquo externo
Anel externo: Abertura da aponeurose do músculo obíquo externo
Quais elementos estao dentro do canal inguinal?
Funículo espermático no homem
Ramo genital do n.genitofemoral
Artérias e veias testiculares
Veis do plexo pampinoforme
Ducto deferente
Músculo cremaster ( recobre tudo, sendo uma continuaçao do músculo oblíquo interno)
Na mulher apenas o ligamente redondo
Pq o ovário é pra dentro e o testículo é para fora?
Pois o testículo precisa de uma temperatura menor para a produçao de gametas. Na criptorquidia ocorre uma diminuiçao ou até ausencia da produçao.
O músculo cremaster retrai o testículo em temperaturas frias, para aquecer o testículo e permitir a produçao de gametas. Em dias quentes ele relaxa.
Tríangulo de Halssebach
Vasos epigastricos inferior
Ligamento inguinal
Borda do reto abdominal
É um ponto de fraqueza e as hérnias que acontecem aqui sao chamadas de hérnias diretas!
Qual a diferença entre hérnia direta e indireta?
Direta: Medial aos vasos
Indireta: Lateral aos vasos
LIMD - Lateral Indireta Medial Direta
Essa classificaçao nao muda nada na conduta cirúrgica!
Direta: Destroi a parede diretamente, nao precisa de um túnel! Possui uma doença secundária ( colagenase, tossidor cornico…) ou enfraquecimento do tempo mesmo, como acontece em idosos , vai sair no trinagulo de halssebach
Indireta: Sai pelo nosso túneo, que é o canal inguinal
Lembrar que os vasos epigastro inferior formam a borda medial do canal interno, entao tudo que passar nele é lateral aos vasos e pelo canal!
Oque posso fazer para diferenciar a hernia inguinal direta da indireta no exame físico?
Quando o paciente faz a manobra de valsava a hérnia indireta desce e é possível tocar ela no anel inguinal externo/superficial. Essa toca na ponta do dedo.
A direta toca na lateral, já que tá no triangulo de hlassebach, que é do ladinho, durante a manobra de valsava.
Classificaçao
Redutível ( vai e volta)
Encarcerada ( pode ser agudo ou cronico. Presa n volta para a cavidade abdominal)
Estrangulada ( Esquemia da viscera). A clínica desta mostra sinais flogísticos.
Hérnia de Richter
Porçao da borda antimesentérica do intestino é apreendida dentro da hérnia, podendo estrangular sem causar obstruçao!
Perceba como isso é paradoxal, pois toda hérnia tem sua borda antimesentérica dentro e o meso puxando ela de volta para a cavidade abdominal. O normal é que quando a hérnia estrangule faça uma obstruçao intestinal, já que n tá conseguindo passar nem o sangue. Contudo, se pinçar somente uma porçao do intestino, como ocorre na hérnia de richter, ele n fica obstruido, já que é somente a pontinha.
Hérnia de deslizamento
Hérnia em que a víscera esta colada ao saco herniário. Nao temos como abrir o saco herinário pois estariamos abrindo a propria viscera. Desta forma, unica coisa que podemos fazer é reduzir.
Epidemiologia
5% da populaçao vai ter hérnia
75% -> hérnia inguinal
2/3 indireta e 1/3 direta
Mais comum de todas em ambos os sexos: Inguinal Indireta
Incisionais: 15-20%
Umbilicais e episgastricas: 10%
Femorais: 5%
Homens tem muitooo mais. 15% dos homens vao ter hérnia enquanto mulheres apenas 5%.
A hérnia femoral é MAIS FREQUENTE em mulheres. PERCEBA QUE NAO É A MAIS COMUM NAS MULHERES, ELA SOMENTE É MAIS COMUM NAS MULHERES.
Quem tem mais chance de estrangular?
1- Hérnia femoral tem mais chance de estrangular, pois tem o anel muito mais apertado.
2- Contudo, a maioria dos casos de encarceramento sao de hérnia inguinal pois o n é muitoooo maior.
Quais os dois grupos de hérnias?
Congenitas e Adquiridas:
Congenitas:
Persistencia do processo vaginal ( principal)
Prematuridade e baixo peso
Deficiencias de colágenos ( Síndrome de Marfan, Ehlers-Danos,Hunter)
A HÉRNIA INDIRETA ELA É SEMPRE CONGENITA, MESMO QUE ACONTEÇA NO IDOSO!
Adquiridas -> Hérnias diretas
Alteraçoes do colágeno: Tabagismo e idade avançada
Aumento repetitivo da pressao da parede abdominal: tossidor cronico ( como DPOC), ascite, esforçoes repetidos, neoplasias intraabdominais)
Qual lado é mais comum formar hérnia?
DIREITO DIREITO DIREITO
A justificativa é pq o testículo direito demora mais a descer, aumentado a probabilidade da persistencia do processo vaginal
Quadro clínico
Assintomático até peritonite
Abaulamento redutível
Dor, desconforto ou peso na virilha
Tumoraçao fixa (encarcerada)
Parestesias
Encarcerada:
Pode ter sinais de obstruçao ( vomito, parada de eliminaçao de gazes e fezes) -> Tem que operar, pois pode tornar estrangulada
Estrangulada: Apresenta sinais folgísticos! Pele sensível,quente, eritema, febre,hipotensao e leucocitose!
Cirurgia imediata
Temos que reduzir hérnia?
NAO TEMOS QUE FICAR REDUZINDO HÉRNIAS!!!!
Hérnia era redutível até ontem, mas agora ta encarcerada e o indíviduo tem dor? OPERA DE EMERGENCIA! TEM QUE TRATAR COMO ENCARCERDA!
Indivíduo com hérnia encarcerda há 10 anos, faz eletiva!
Tipo de incisao!
Peritonite localizada ( vulgo descompressao brusca positiva somente no local da hérnia) -> Inguinotomia
Peritonite generalizada ? Laparatomia mediana ( lembrar que aqui nao corrige a hérnia, só corrige o problema, lava, colostomia e etc…)
Exame Físico
Manobra de Valsava/ Tosse
Indicador de canal inguinal -> Sinal da luva de seda, sensaçao de toque de seda contra o dedo de luva
Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal
Femoral: Abaixo do ligamento inguinal e medial a artéria femoral
Exame
NAOOOOO PRECISA DE EXAME! DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
Devem ser solicitados somente para diagnóstico diferencial!
Usg:
Hidrocele….
Tomografia: Normalmente em hérnias incisionais
Exames contrastados: para ver a bexiga, pois essa pode aparecer dentro do saco herinário na hérnia direta
Diagnóstico diferencial
Neoplasia benigna
Linfonodos
Hidrocele
Orquite
Torçao de testículo
Varcicocele
Classificaçao de Nyhus
1- Indireta sem alargamento do anel ( hérnia da criança, possui apenas problema no canal peritoniovaginal)
2- Indireta com alargamento do anel ( indireta do adulto, pois já passou algo grande e alargou)
3- Já possui um defeito da parede posterior, hérnia direta
3a: Direta
3b: Indireta com destruiçao da parede posterior
3c: Femoral
4- Reicidivas
4a: Direta
4b: Indireta
4c: Femoral
4d: mista
Hérnia de Garangeot ,Amyand e Cooper
Garangeot: Apendice na hérnia femoral ( nao tem apendicite, apenas o apendice tá lá tranquilao)
Amyand: Apendicite dentro da hérnia
Cooper: Grande hérnia femoral que continua e abula o saco escrotal/grandes labios
Hérnia de litree
Contém um divertículo de merkel na hérnia
Outras hérnias
Hérnia obturadora: Sinal de Howship-Romberg ( dor na face medial da coxa devido a compressao do nervo obturador). Se encontra dentro do forame obturador.
Hérnia de Spigel: Acontece ali na transiçao para a linha arqueada e a linha semilunar, ficando ao lado do reto abdominal, pois devido a esta transiçao da linha arqueda existe um ponto de fraqueza.
Hérnia de Grynfled ->Trígono lmobar superior: 12 costela, musculatura paravertebral e músculo oblíquo interno.
Hérnia de Petit -> Trígono lombar inferior: crista ilíaca,músculo oblíquo externo e músculo latíssimo dorsal.
Hérnia perineal
Fraqueza após cirurgias
