Tumeurs du sein Flashcards
1
Q
Quels sont les principaux sites de drainage lymphatique du sein ?
A
- Noeuds du creux axillaire ++
- Noeuds sus et sous-claviculaires
- Noeuds de la chaîne mammaire interne
2
Q
Que recherche-t-on à l’examen clinique en cas de suspicion de tumeur mammaire ?
A
- Inspection des seins :
- augmentation du volume mammaire
- signes cutanés : rougeur, œdème (aspect de peau d’orange), ulcération
- bombement (quadrant supéro-interne ++), rétraction de la peau ou de la plaque aréolo-mammelonnaire (PAM)
- aspect de maladie de Paget au niveau de la PAM
- Palpation des seins (en insistant sur le quadrant supéro-externe) :
- localisation, taille, consistance et sensibilité, netteté des contours
- mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds (manœuvre de Tillaux pour les tumeurs situées en regard du grand pectoral)
- pression mammelonnaire à la recherche d’un écoulement : considéré comme non suspect (ancien, intermittent, provoqué, bilatéral, pluricanalaire, de couleur blanche, marron ou verdâtre) ou suspect (apparition récente, spontané, unilatéral, unicanalaire, d’aspect translucide, séreux, sanglant ou noir)
- Examen des aires lymphonodales : aires axillaires et sus-claviculaires (volume, consistance, mobilité)
- Examen gynécologique systématique
- Examen général : ciblé sur les principaux sites métastatiques (poumons, abdomen, pelvis et squelette)
3
Q
Quels sont les principaux examens paracliniques utiles au diagnostic d’une tumeur du sein ?
A
- Mammographie : en 1ère intention (sauf < 30 ans), de préférence en 1ère partie de cycle, dans le cadre du dépistage (2 incidences) ou en présence de symptômes (3 incidences)
- Echographie mammaire : à n’importe quel moment du cycle, en complément de la mammographie ou chez les femmes < 30 ans, ayant des seins denses ou chez la femme enceinte
- Echographie axillaire
- IRM mammaire : en 2ème intention, très sensible mais peu spécifique, de préférence en 1ère partie de cycle
- Prélèvements biopsiques percutanés
- Prélèvements cytologiques
4
Q
Quels sont les intérêts de la mammographie en cas de suspicion de tumeur mammaire ?
A
- Appréciation de la densité mammaire :
- type a : sein presque entièrement graisseux, graisseux homogène, < 25% de la glande
- type b : persistance de quelques reliquats fibroglandulaires, graisseux hétérogène, 25-50% de la glande
- type c : seins denses hétérogènes, 51-75% de la glande
- type d : seins denses homogènes, > 75% de la glande
- Localisation, taille, caractéristiques de l’anomalie (contours flous pouvant donner une image stellaire), éventuelles microcalcifications en foyer
- Recherche d’une autre localisation et d’une modification des structures voisines
- Comparaison avec les clichés antérieurs
- Conclusion avec classification ACR (cf. question spécifique)
- Guidage des éventuelles biopsies (images ACR 4 ou 5)
5
Q
Décrire la classification dérivée de l’ACR concernant la mammographie
A
- ACR 0 : classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires
- ACR 1 : mammographie normale
- ACR 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
- ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3-6 mois) est conseillée
- ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte
- ACR 5 : anomalie évocatrice d’un cancer
6
Q
Quels sont les intérêts de l’échographie en cas de suspicion de tumeur mammaire ?
A
Échographie du sein :
- Peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle, grand intérêt pour les femmes ayant des seins denses et chez la femme enceinte, plus performante pour déterminer la taille et la structure interne de la tumeur
- Échogénicité, taille, localisation, axe par rapport au plan cutané, respect des structures périphériques, modification de la forme lors de la compression par la sonde
- Recherche d’une autre localisation
- Doppler pour étude de la vascularisation, élastographie pour étude de la déformabilité
- Guidage pour la réalisation de microbiopsies
Échographie axillaire : si ADP cliniquement suspecte, bilan systématique pré opératoire, prélèvements échoguidés cytologiques et anapath
7
Q
Quelles sont les indications de réalisation d’une IRM mammaire dans un contexte de tumeur du sein ?
A
- Bilan complémentaire lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité
- Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante
- Bilan d’extension dans le cadre d’un carcinome lobulaire invasif (car plus souvent multifocal et bilatéral)
- Patiente mutée BRCA1 ou 2 ou à haut risque génétique familial (couplée à la mammographie et à l’échographie dans le cadre de la surveillance annuelle)
- ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
- Recherche d’une récidive locale après TTT conservateur
- Suspicion de rupture prothétique en cas de reconstruction mammaire par prothèse
8
Q
Quelles sont les deux tumeurs mammaires bénignes les plus fréquentes ainsi que leurs principales caractéristiques cliniques et radiologiques ?
A
- Adénofibrome = prolifération mixte épithéliale et conjonctive
- femme jeune (< 25-30 ans), y compris adolescente
- indolore, unique ou multiple, uni ou bilatérale, bien limitée, mobile, < 30 mm, consistance ferme, sans signes locaux ni ADP
- écho/mammo : masse homogène/lacune hypoéchogène, bien limitée, bords réguliers, refoulant le tissu voisin, grand axe parallèle à la peau +/- macrocalcifications
- Mastopathie fibrokystique (MFK)
- femmes de 35-50 ans, persiste après ménopause chez les femmes prenant un THM
- mastodynies en rapport avec les cycles menstruels, masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, consistance habituellement molle, sensible voire douloureuse, placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire blanchâtre/verdâtre/épais, absence d’ADP
- mammo (clichés comparatifs ++) : masses kystiques (rondes, régulières, homogènes, liseré de sécurité), placards de fibrose (larges opacités taillées à la serpe), microcalcifications arrondies, réparties en rosace de type lobulaire
- écho : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, renforcement postérieur, kystes atypiques (masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, végétations intrakystiques)
9
Q
Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion clinique/radiologique d’adénofibrome du sein ?
A
- Microbiopsies si doute (femme > 30 ans, contexte à risque, discordance clinique/imagerie/histologie)
- PEC : surveillance annuelle clinique et échographique, exérèse chirurgicale si douleur ou gêne fonctionnelle, préjudice esthétique, demande formulée par la patiente
10
Q
Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion de mastopathie fibrokystique ?
A
- Ponction échoguidée à l’aiguille fine a visée thérapeutique en cas de kyste douloureux
- Biopsies si doute
- TTT par RHD, progestatifs en 2ème partie de cycle
- Indications chirurgicales : récidives après ponctions itératives, gêne persistante, kystes atypiques
11
Q
Quels sont les principaux types de cancers du sein ?
A
- Cancers infiltrants :
- carcinome canalaire (= carcinome non spécifique) : 90%
- carcinome lobulaire : 10%
- Cancers non infiltrants (risque métastatique nul) :
- carcinome canalaire in situ (= carcinome intracanalaire)
- carcinome lobulaire in situ (= LIN3), très rare
12
Q
Quels sont les principaux critères mammographiques et échographiques de malignité d’une tumeur du sein ?
A
- Mammographie : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications regroupées, plus ou moins branchées, et semblant suivre un galactophore
- Échographie mammaire : nodule hypoéchogène, irrégulier, grand axe perpendiculaire à la peau +/- cône d’ombre postérieur
13
Q
Quels sont les principaux facteurs histologiques de mauvais pronostic d’un carcinome infiltrant du sein, faisant poser l’indication d’une chimiothérapie adjuvante ?
A
- Lésion > ou = pT2 (> 2 cm)
- Envahissement lymphonodal
- Grade 3
- Récepteurs hormonaux négatifs
- Sur expression HER2 à +++
- Présence d’emboles vasculaires
NB : l’âge < 35 ans est également un facteur de mauvais pronostic faisant poser l’indication d’une chimiothérapie adjuvante
14
Q
Quelle est la prise en charge thérapeutique d’un carcinome intracanalaire du sein ?
A
Selon le rapport volume lésionnel/volume mammaire :
- Zonectomie/repérage +/- noeud sentinelle (si lésion palpable, haut grade, territoire lésionnel étendu ou doute sur micro-infiltration) puis radiothérapie du sein/paroi thoracique
- Mammectomie +/- reconstruction mammaire immédiate +/- noeud sentinelle (si lésion palpable, haut grade, territoire lésionnel étendu ou doute sur micro-infiltration)
- Dans tous les cas, marge de tissus sains autour du carcinome > ou = 2 mm
15
Q
Quelle est la prise en charge thérapeutique d’un carcinome invasif du sein ?
A
Carcinome invasif opérable d’emblée :
- Selon le rapport volume lésionnel/volume mammaire :
- zonectomie/repérage ou tumorectomie + noeud sentinelle (NS) + curage si pN1 sur NS (curage d’emblée si T > 3 cm voire 5 cm ou si ponction d’ADP axillaire + en préopératoire)
- mammectomie + NS + curage si pN1 sur NS (curage d’emblée si T > 3 cm voire 5 cm ou si ponction d’ADP axillaire + en préopératoire)
- Puis selon les facteurs pronostiques :
- favorables : radiothérapie, hormonothérapie si RH+
- défavorables (cf. question spécifique) : chimiothérapie, thérapie ciblée (trastuzumab) si HER2+, radiothérapie, hormonothérapie si RH+
Carcinome invasif non opérable d’emblée ou tumeur inflammatoire/ particulière (triple négative, HER2+) -> chimiothérapie néoadjuvante puis :
- TTT chirurgical selon la réponse tumorale :
- réponse suffisante (réponse complète ou rendant le rapport volume tumoral/volume mammaire favorable à un TTT conservateur) : tumorectomie ou zonectomie + curage
- réponse insuffisante : mammectomie + curage
- Puis radiothérapie, hormonothérapie si RH+
NB :
- l’examen extemporané du NS n’est plus systématique car pas de curage si non métastatique et discussion en RCP de l’indication d’un curage si métastatique
- en cas de CI à la radiothérapie, il ne peut y avoir de traitement conservateur
