Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours Flashcards
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une hyperthermie dans les suites de couches ?
- Endométrite aiguë du post-partum
- PNA
- Thrombophlébite des MI ou pelvienne
- Complications de l’allaitement : engorgement mammaire, lymphangite, galactophorite, abcès du sein
- Anomalie de la cicatrisation (infection du site opératoire)
NB : la cause la plus fréquente est la montée laiteuse mais il s’agit d’un diagnostic d’élimination
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une hémorragie génitale pendant les suites de couches ?
- Atonie utérine isolée
- Endométrite hémorragique
- Rétention placentaire
- Retour de couches hémorragique
- Autres causes (faux anévrismes de l’artère utérine, FAV, choriocarcinome, coagulopathies)
Quels sont les facteurs favorisant la survenue d’une endométrite aiguë du post-partum ?
- RPM
- Accouchement dystocique
- Manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine)
- Chorioamniotite
- Rétention placentaire
Quelle est la présentation clinique d’une endométrite aiguë du post-partum ?
- Début précoce, 3-5 jours après l’accouchement
- Signes d’appel : fièvre modérée à 38°C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes (fétides), parfois hémorragiques
- Examen clinique : utérus mal involué, stagnation de la HU, col béant, lochies abondantes et malodorantes, douleur à la mobilisation utérine ++
Quels sont les examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion d’endométrite aiguë du post-partum ?
- NFS, CRP, HC si T° > 38,5 °C, ECBU
- Échographie (recherche d’une rétention placentaire)
- Examen bactériologique vaginal
Quels sont les germes les plus fréquemment impliqués dans l’endométrite aiguë du post-partum ?
- Entérobactéries (BGN)
- Streptocoques A, B et entérocoques (CGP)
- Plus rarement germes anaerobies ou intracellulaires/apparentés (mycoplasmes, Chlamydiae,…)
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une endométrite du post-partum ?
- Hospitalisation habituelle
- ATB thérapie large spectre de 1ère intention probabiliste, IV avec relais PO après normalisation de la température, adaptée secondairement aux prélèvements, durée 5-10 jours
- en l’absence d’allaitement maternel : clindamycine (900 mg x 3/j) et gentamycine (1,5 mg/kg x 3/j) IV
- en cas d’allaitement maternel : C3G (ceftriaxone 1 g/j IM/IV) +/- métronidazole (500 mg x 2/j) OU amoxicilline-acide clavulanique 3-4 g/j
+/- TTT anticoagulant préventif notamment si mauvais terrain veineux - Surveillance : T°, HU, tonicité et sensibilité utérine, aspect des lochies, signes de complication thromboembolique
+/- TTT utérotonique (oxytocine, PG) associé en cas de forme hémorragique
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic d’engorgement mammaire devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?
- Début avec la montée laiteuse (2-3 jours post-partum)
- Fébricule à 38 °C
- Douleur mammaire souvent bilatérale
- Seins durs, tendus, très douloureux
- Absence d’infection du lait
- TTT : douches, massage, expression manuelle ou par tire-lait, application de compresses chaudes et humides, retrait d’un éventuel bouchon
- Continuer l’allaitement
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic de lymphangite devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?
- Début brutal, délai 5-10 jours post-partum
- Fièvre 39-40 °C avec frissons
- Douleur mammaire localisée, unilatérale (trajet précis)
- Placard inflammatoire latéral avec traînée rosâtre, ADP axillaire douloureuse
- Signe de Budin négatif : le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus
- Prélèvement bactériologique de lait après une toilette minutieuse du sein, sans prendre les premiers mL extraits : négatif
- TTT : application de froid, antalgiques, anti-inflammatoires +/- ATB
- Continuer l’allaitement
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic de galactophorite devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?
- Début progressif en 2-3 jours, délai 10-15 jours post-partum
- Survient parfois après une lymphangite incomplètement guérie
- Fièvre modérée 38-38,5 °C
- Douleurs mammaires unilatérales, de l’ensemble du sein
- Sein inflammatoire, non collecté, plus ferme que l’autre
- Signe de Budin positif : le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus
- Prélèvement bactériologique de lait après une toilette minutieuse du sein, sans prendre les premiers mL extraits : positif
- TTT : ATB anti-S. aureus (pénicilline M ou pristinamycine 10 jours) + TTT symptomatique
- Arrêt de l’allaitement sur le sein affecté jusqu’à guérison (tirer et jeter le lait)
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic d’abcès du sein devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?
- Évolution d’une galactophorite non ou insuffisamment traitée, délai > 10 jours post-partum
- Fièvre importante 40 °C avec AEG
- Douleur mammaire localisée, lancinante
- Placard inflammatoire localisé, collection mammaire fluctuante hyperalgique (compléter l’examen par une échographie)
- Lait infecté
- TTT : chirurgie de drainage ou ponction échoguidée +/- ATB thérapie PO/IV à visée antistaphylococcique
- Arrêt de l’allaitement sur le sein affecté (tirer et jeter le lait) mais continuer l’allaitement sur l’autre sein
Quels sont les facteurs favorisant l’atonie utérine dans les suites de couches ?
- Multiparité
- Accouchement dystocique
- Surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios)
- RPM
- Travail long ou au contraire très rapide
- Malformation utérine
- Utilisation récente de tocolytiques
- Age maternel élevé
Quels sont les principes du traitement d’une atonie utérine isolée dans les suites de couches ?
- Utérotoniques : oxytocine ou analogues des PG en l’absence de CI, après s’être assuré de la vacuité utérine
- En cas de rétention : curetage +/- hystéroscopie
Quels sont les facteurs favorisant les thromboses veineuses dans le post-partum ?
- Age > 35 ans
- Multiparité
- Obésité
- Varices
- Accouchement dystocique ou par césarienne (en particulier en urgence)
- Affections cardiaques
- ATCD thromboemboliques
- Immobilisation en ante-partum
- État thrombophilique
- Hémorragie du post-partum
- PMA
- Tabagisme
Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une thrombose veineuse superficielle dans le post-partum ?
- Cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle
- Peut être associée à une TVP (surtout au niveau des MI) -> exploration écho-Doppler des MI systématique
- TTT : anti-inflammatoires locaux, contention veineuse +/- anticoagulants
