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Gynécologie-Obstétrique > Lésions bénignes du col utérin, tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin > Flashcards

Lésions bénignes du col utérin, tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin Flashcards

1
Q

Quels sont les deux types de cancers du corps utérin ?

A
  • Cancer de l’endomètre (d’origine épithéliale, hormonodépendant) : femme ménopausée en surpoids
  • Sarcome (d’origine mésenchymateuse, rare ++, très mauvais pronostic)
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Q

Quels sont les différents types histologiques possibles d’adénocarcinomes de l’endomètre ?

A
  • Type 1 : ADK endométrioïde
  • grade 1 : < ou = 5% de cellules tumorales indifférenciées
  • grade 2 : 6-50% de cellules tumorales indifférenciées
  • grade 3 : > 50% de cellules tumorales indifférenciées
  • Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux, carcinosarcomes

NB : ADK = 90% des cancers de l’endomètre

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3
Q

Quel est le principal diagnostic à évoquer devant une patiente présentant des métrorragies post-ménopausiques ? Quelle est la démarche permettant d’éliminer/d’affirmer ce diagnostic ?

A

Cancer de l’endomètre ++

  • Examen clinique orienté vers ce diagnostic :
  • interrogatoire : recherche d’autres signes évocateurs (hydrorrhée, pyorrhée), de FDR, d’une autre cause de saignements (THM, atrophie)
  • examen gynéco : spéculum, recherche hémorragie génitale basse, FCU, biopsie de l’endomètre (pipelle de Cornier), TV (taille, mobilité de l’utérus), examen sénologique systématique
  • examen général : IMC, diabète,…
  • Echo (au mieux voie abdo pour mesure de la cavité utérine + voie vaginale pour mesure de l’épaisseur de l’endomètre)
  • si muqueuse < 4 mm avec biopsie négative et arrêt des saignements -> diagnostic éliminé, surveillance
  • si muqueuse < 4 mm et biopsie négative mais reprise des saignements OU muqueuse > 4 mm avec biopsie négative ou ininterprétable -> hystéroscopie-curetage biopsique pour obtention ou élimination du diagnostic
  • si biopsie positive -> obtention du diagnostic
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4
Q

Quels sont les éléments du bilan d’extension et pré-thérapeutique d’un cancer de l’endomètre ?

A
  • Évaluation de l’état général avec consultation pré-anesthésique
  • IRM abdominopelvienne pour stadification préopératoire (FIGO, qui sera ajusté en postopératoire)
  • Si tumeur évoluée (FIGO > ou = III) ou de type 2 histologique : TDM TAP, écho/IRM hépatique +/- TEP-FDG couplée à la TAP
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5
Q

Quels sont les principaux facteurs pronostiques du cancer de l’endomètre ?

A
  • Stade FIGO
  • Grade de différenciation histologique
  • Type histologique (type 2 de plus mauvais pronostic que type 1)
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6
Q

Quels sont les différents stades de la classification FIGO des cancers de l’endomètre ?

A
  • 0 : renseignements insuffisants pour classer la tumeur, pas de signe de tumeur primitive ou CIS
  • I : tumeurs limitées au corps utérin
  • IA : limitée à l’endomètre ou invasion < 50% du myomètre
  • IB : invasion > 50% du myomètre
  • II : tumeurs envahissant le col sans dépasser l’utérus
  • III : extension locale et/ou régionale
  • IIIA : envahissement de la séreuse et/ou des annexes
  • IIIB : invasion du vagin
  • IIIC : atteinte des noeuds lymphatiques (pelviens, lomboaortiques)
  • IV : envahissement des muqueuses rectales ou vésicales (IVA) ou métastases à distance (IVB)
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7
Q

Quelles sont les différentes lésions regroupées sous le terme de lésions précancéreuses du col utérin ?

A
  • Lésions intra-épithéliales de bas grade (LIEBG = LSIL) : simples lésions infectieuses
  • Lésions intra-épithéliales de haut grade (LIEHG = HSIL) : lésions pré-invasives
  • ADK in situ (AIS)

NB : Les AIS sont principalement induits par HPV 18

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8
Q

Quelle est la condition nécessaire au développement des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin ?

A

Infection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain (HPV)

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9
Q

Quel phénomène est connu sous le nom d’ectropion ou d’éversion du col utérin ?

A

Réapparition de la muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur l’exocol pendant la puberté, la grossesse ou sous TTT hormonal progestatif

NB : après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique se rétracte dans le canal endocervical

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10
Q

Quelle est la zone la plus propice à l’infection à HPV au niveau du col utérin ?

A

Infection des cellules nasales et de réserve de la zone de transformation = zone de jonction pavimento-cylindrique (surface dynamique, de régénération active à partir des cellules de réserve sous forme de métaplasie malpighienne)

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11
Q

Quels sont les principaux cancers associés à l’infection par HPV ?

A
  • Col de l’utérus
  • Vulve
  • Anus
  • Sphère ORL
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12
Q

Quels sont les sérotypes HPV les plus fréquents et les plus virulents en termes d’oncogénicité ?

A

Sérotypes 16 et 18

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13
Q

Quelle est la proportion de personnes qui feront au moins une infection à HPV dans leur vie ? Quelle période de la vie est particulièrement à risque d’infection ? Quel est le taux de guérison spontanée à 1-2 ans ?

A
  • 80%
  • Risque ++ en début d’activité sexuelle (40 à 80% dans les 2 à 5 ans après le début de la vie sexuelle, chez les femmes < 20 ans)
  • 90% de guérison spontanée à 1-2 ans (taux de persistance plus important pour HPV 16 par rapport aux autres types)
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14
Q

Quels sont les principaux facteurs de risque d’infection à HPV ?

A
  • Nombre de partenaires sexuels +++

- Tabagisme

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15
Q

Quel est le risque de développement d’un cancer du col utérin au bout de 30 ans chez les patientes porteuses d’une LIEHG ? Quel est le délai moyen de développement de ce cancer ?

A
  • Risque 31-50%

- Délai 5-19 ans (évolutions parfois plus rapides, notamment si HPV16)

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16
Q

Quelles sont les modalités du dépistage des lésions précancéreuses du col utérin ?

A

FCU chez toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels, de 25 à 65 ans : deux frottis à 1 an d’intervalle puis tous les 3 ans si normaux

NB : complément par test HPV à partir de 30 ans (VPN ~ 100%)

17
Q

Quelles sont les indications de la colposcopie chez une femme présentant un FCU anormal ?

A
  • D’emblée en cas d’anomalies cytologiques évoquant une lésion invasive, un AIS, une néoplasie intra-épithéliale de haut grade ou de bas grade (LSIL, HSIL) ou des atypies pavimenteuses ne permettant pas d’exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H)
  • Si HPV + en cas d’anomalies cytologiques mineures : atypies pavimenteuses de signification indéterminée (ASC-US), atypies glandulaires (AGC)

NB : + exploration utérine en cas d’AGC chez une patiente > 45 ans

18
Q

Quels sont les trois temps de l’examen colposcopique ?

A
  • Observation sans préparation au faible grossissement + filtre vert pour observation des vaisseaux
  • Test à l’acide acétique : blanchiment pendant 1-2 min de l’épithélium malpighien anormal (acidophilie), repérage de la jonction cylindro-malpighienne
  • Test de Schiller (coloration au lugol) : absence de coloration brune des muqueuses malpighiennes atrophiques, immatures ou dysplasiques, de la muqueuse glandulaire et des zones ulcérées (aspect jaune)
  • > Biopsie(s) pratiquées sous contrôle colposcopique sur les zones suspectes + réalisation d’un schéma daté et codifié comprenant les anomalies observées et les zones biopsiées
19
Q

Quelles sont les modalités et indications du traitement des néoplasies intra-épithéliales cervicales ?

A
  • Abstention thérapeutique : proposée pour les lésions susceptibles de régresser spontanément (LIEBG ++), avec colposcopie satisfaisante (vision de la jonction pavimento-cylindrique en totalité) et concordance cyto-colpo-histologique parfaite
  • TTT destructeur par cryothérapie ou vaporisation au laser : uniquement en l’absence de signes colposcopiques de gravité, lésions de petite taille totalement visibles, avec colposcopie satisfaisante
  • Exérèse par conisation (à l’anse diathermique) : dans tous les autres cas (LIEHG, colposcopie non satisfaisante), geste réalisé dans la grande majorité des cas sous AL au cours d’une consultation externe ou dans une unité de chirurgie ambulatoire
20
Q

Quelles sont les modalités du traitement de l’adénocarcinome cervical in situ ?

A

Exérèse profonde (caractère multifocal dans 15% des cas, possible atteinte endocervicale haute)
+/- Hystérectomie complémentaire si difficultés de la surveillance post-thérapeutique, risque d’exérèse insuffisante ou risque de progression de la lésion résiduelle vers le cancer

21
Q

Quelles sont les modalités de la surveillance post-thérapeutique des lésions précancéreuses du col utérin ?

A

1er contrôle par cytologie + test HPV entre 3 et 6 mois

  • > si normaux, 2ème contrôle dans un délai de 6 mois à 1 an, puis surveillance cytologique annuelle pendant 20 ans
  • > si résultat anormal pour le frottis et test HPV + : colposcopie
22
Q

Quelles sont les modalités de la vaccination prophylactique anti-HPV ?

A
  • Recommandée pour les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans
  • 2 doses à 6 mois d’intervalle
  • Cible les génotypes 6, 11, 16 et 18

NB : le dépistage reste indispensable chez les patientes vaccinées

23
Q

Quelle est la conduite à tenir devant un polype du col utérin ?

A
  • Selon la taille et la situation de la base d’implantation : exérèse par simple bistournage ou au bistouri sous analgésie
  • Chez la femme ménopausée : vérification systématique de la cavité utérine en échographie ou hystéroscopie à la recherche d’autres polypes
24
Q

Quelle est l’incidence des tumeurs malignes du col utérin en France ?

A

3000 nouveaux cas/an

26
Q

Quels sont les principaux signes cliniques pouvant faire découvrir une tumeur maligne du col utérin ?

A
  • Métrorragies ++ :
  • provoquées par un rapport sexuel : peu abondantes, indolores, capricieuses ou intermittentes -> cancer invasif jusqu’à preuve du contraire, y compris chez la femme enceinte (FCU si non réalisé depuis 3 ans)
  • spontanées (plus tardif)
  • Leucorrhées (volontiers rosées)
  • Asymptomatique avec découverte lors d’un examen systématique : col rouge, irrégulier, saignant au contact
  • Formes évoluées avec extension pelvienne (exceptionnel) : douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice, OMI, symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesmes, épreintes, faux besoins), douleurs lombaires par compression urétérale
27
Q

Quels sont les différents aspects macroscopiques classiques des tumeurs malignes du col utérin ?

A
  • Formes asymptomatiques : col d’aspect normal à l’examen au spéculum ou zone rouge d’apparence banale -> colposcopie montrant des vaisseaux très atypiques, une zone très acidophile -> biopsies
  • Formes symptomatiques :
  • formes bourgeonnantes, de volume variable, fragiles et saignant au contact -> biopsies
  • formes ulcérées, irrégulières, souvent nécrotiques avec aspect de cratère -> TV : lésion indolore, reposant sur une base indurée et saignant au contact
  • Situations particulières :
  • cancer de l’endocol : col pouvant apparaître normal mais volontiers gros, renflé en barillet, possible saignement lors de l’expression du col entre les valves du spéculum
  • cancer du col sur col restant après hystérectomie (de plus en plus rare)

NB : pas de FCU sur col macroscopiquement anormal -> biopsie d’emblée (conisation si zone de jonction non visualisable)

28
Q

Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour le bilan d’extension et préthérapeutique d’une tumeur maligne du col utérin ?

A
  • Imagerie :
  • IRM pelvienne ++ : volume tumoral, extension au-delà du col, atteinte lymphonodale, dilatation urétréropyélique
  • TEP-TDM au 18-FDG : extension à distance et atteinte lymphonodale, proposée notamment pour les tumeurs > 4 cm
  • cystoscopie et/ou rectoscopie si doute à l’IRM sur extension rectale ou vésicale
  • Biologie :
  • bilan à adapter selon le terrain et le TTT envisagé : NFS, iono, BH, bilan rénal
  • pour les cancers épidermoïdes : dosage du SCC (marqueur tumoral) pour le suivi
29
Q

Quels sont les différents stades de la classification FIGO des cancers du col utérin ?

A
  • I : tumeur limitée au col
  • IA : carcinome micro-invasif non visible macroscopiquement
  • IB : cancer visible à l’examen clinique ou envahissement du chorion > 5 mm ou largeur > 7 mm
  • II : tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
  • IIA : extension vaginale sans atteinte des paramètres
  • IIB : extension vaginale avec atteinte d’au moins un des paramètres
  • III : tumeur étendue à la paroi pelvienne, au tiers inférieur du vagin ou comprimant l’uretère
  • IIIA : extension au tiers inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes
  • IIIB : extension aux parois pelviennes et/ou compression de l’uretère
  • IV : tumeur étendue aux organes de voisinage (IVA) ou métastases à distance (IVB)
30
Q

Quels sont les différents types histologiques possibles des cancers du col utérin ?

A
  • Carcinomes épidermoïdes (80-90%) : développés à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol
  • ADK (10-20%) : développés à partir de l’épithélium cylindrique de l’endocol
  • Autres formes (très rares) : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires
31
Q

Quelles sont les méthodes et indications thérapeutiques des cancers du col utérin ?

A
  • Cancer micro-invasif de stade IA1 < 1 mm : conisation, si emboles + -> TTT comme un stade IA2
  • Cancer invasif :
  • stades IA2 et IB1 (< 4 cm) : lymphadénectomie pelvienne première (alternative : curiethérapie utérovaginale seule ou préopératoire)
  • > si N+ : lymphadénectomie para-aortique + radiochimiothérapie concomitante
  • > si N- : chirurgie si lésion < 2 cm, technique de référence = colpohystérectomie élargie (hystérectomie + exérèse du 1/3 supérieur du vagin et des paramètres) + annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne (par voie abdominale ou vaginale)
  • stades IB2 à III : radiochimiothérapie concomitante + curiethérapie utérovaginale +/- chirurgie complémentaire
  • stade IV : chimio +/- radiothérapie, pelvectomie antérieure/postérieure/totale si récidive avec envahissement de la vessie et/ou du rectum, curiethérapie interstitielle dans le TTT de certaines récidives
32
Q

Quelles sont les modalités de la surveillance d’une patiente traitée pour un cancer du col utérin ?

A
  • Tous les 4 mois la 1ère année, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement
  • Surveillance clinique : interrogatoire minutieux, examen clinique général et local (vulve, vagin avec spéculum, touchers pelviens +/- biopsies)
  • Pas d’examens complémentaires systématiques mais au moindre doute en cas de signes urinaires, pratiquer une échographie rénale (recherche d’une dilatation urétérale)
33
Q

Quelle est la survie relative à 5 ans des tumeurs malignes du col utérin en fonction du stade ?

A
  • Stade I : 90%
  • Stade II : 75%
  • Stade III : 65%
  • Stade IV : 35%

Gynécologie-Obstétrique (27 decks)

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