Assistance médicale à la procréation : principaux aspects médicaux, biologiques et éthiques

Question 1

Quelles sont les différentes pratiques regroupées sous le terme d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) ?

Answer 1

• PEC thérapeutique des couples par une induction simple de l’ovulation avec rapports sexuels «programmés»
• Inséminations artificielles avec sperme du conjoint (IAC) ou d’un donneur (IAD)
• FIV simple ou assistée (ICSI) et transfert embryonnaire
• Diagnostic génétique préimplantatoire
• Congélation, décongélation et transfert embryonnaire
• Don de gamètes et d’embryon
• Cryoconservation des gamètes et tissus germinaux (préservation de la fertilité avant PEC médicale susceptible de l’altérer)
• Plus rarement : MIV, IMSI

Question 2

Quel est le bilan préthérapeutique à réaliser avant toute procédure d’AMP ?

Answer 2

• Bilan médical :
• examen clinique complet des deux membres du couple
• couple : sérologies VIH 1 et 2 (avec accord du patient), VHB, VHC et syphilis : < 3 mois avant la 1ère tentative puis tous les 12 mois
• homme : bilan spermatique (avec spermoculture) < 1 an avant la 1ère tentative
• femme : prélèvement vaginal < 6 mois avant la 1ère tentative, à la recherche de germes banals, Chlamydiae, mycoplasme + vérification de la vaccination rubéole et sérologie toxoplasmose chez la femme
• Bilan psychosocial :
• consultation obligatoire avec psychiatre/psychologue pour un couple bénéficiant d’un don de gamètes ou de un accueil d’embryon
• soutien psychologique à la demande si PEC intraconjugale

Question 3

Quelles sont les principales conditions de prise en charge des techniques d’AMP par l’assurance maladie ?

Answer 3

• Insémination : 6 tentatives remboursées, aux frais du couple au-delà et en cas d’échec (aucune naissance)
• FIV classique ou ICSI : 4 tentatives remboursées, aux frais du couple au-delà et en cas d’échec (aucune naissance)
• En cas de réussite, «remise à zéro»

NB : PEC à 100% mais nécessité d’entente préalable demandée par le médecin pour chacune des techniques envisagées

Question 4

Quelles sont les principales indications de l’insémination artificielle ?

Answer 4

• IAC : infertilité d’origine cervicale ++ (absence de glaire, glaire hostile), infertilité masculine d’origine éjaculatoire, infertilité féminine à trompes perméables, infertilité immunologique, sexologique ou idiopathique
• IAD : stérilité masculine ++ (oligospermie extrême ou azoospermie avec échec de prélèvement chirurgical) ou risque élevé de transmission d’une maladie génétique grave

Question 5

Quels sont les taux moyens de grossesse en cas de recours à l’insémination artificielle ?

Answer 5

• IAC : 10-15% par tentative

- IAD : 17% par tentative

Question 6

Quelles sont les indications des différentes techniques de FIV ?

Answer 6

• FIV classique : infertilité tubaire, endométriose, dégradation importante du spermogramme, infertilité idiopathique, troubles de l’ovulation avec échec des techniques de stimulation ovarienne et/ou IA
• ICSI : infertilité d’origine masculine ++ (oligo-asthéno-tératospermie sévère, cryptozoospermie sévère), échec d’une FIV classique
• MIV : CI à la stimulation ovarienne (SOPK par exemple), cancer hormonosensible ou dont le traitement est à instaurer très rapidement (pas le temps pour une stimulation)
• ICSI + diagnostic génétique préimplantatoire : risque de transmission d’une maladie génétique d’une particulière gravité (principalement maladies monogéniques autosomiques ou liées à l’X, récessives ou dominantes)

Question 7

Quel est le principe des protocoles de stimulation ovarienne dans un contexte d’AMP ?

Answer 7

• Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire à l’aide d’agonistes ou d’antagonistes de la GnRH
• Administration de gonadotrophines de type FSH (recombinante ou d’origine humaine)
• Lorsque suffisamment de follicules sont arrivés à maturité, déclenchement artificiel de l’ovulation par administration d’un analogue de l’hCG ou d’un agoniste de la GnRH (activité LH-like)
• Ponction folliculaire environ 36h après le déclenchement de l’ovulation

Question 8

Quels sont les taux moyens de grossesse dans la FIV avec transfert embryonnaire ?

Answer 8

20-25% par cycle de transfert d’embryons frais

Question 9

Quelles sont les principales complications possibles de l’AMP ?

Answer 9

• Complications liées à la stimulation de l’ovulation (hors nombreux effets secondaires mineurs des traitements)
• allergie aux produits utilisés
• accidents thrombotiques, le plus souvent à l’occasion d’un syndrome d’hyperstimulation
• syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO), survenant dans environ 2% des cycles stimulés, pouvant associer : ascite majeure, pleurésie, SDRA, IRA, accidents thrombo-emboliques, leucocytose importante
• torsion d’annexe
• Complications liées au prélèvement ovocytaire
• complications de l’anesthésie
• autres : principalement infectieuses ou hémorragiques (abcès ovarien, hémopéritoine, plaie digestive)
• Complications liées aux grossesses issues d’AMP
• grossesses multiples avec leurs propres complications
• femmes enceintes en général plus âgées et donc plus exposées aux pathologies vasculaires gravidiques et aux diabètes

Question 10

Quelles sont les principales pratiques d’AMP utilisés dans le cadre de l’oncofertilité ?

Answer 10

• Transposition ovarienne en cas de radiothérapie pelvienne
• Autoconservation :
• prélèvement d’ovocytes matures pour FIV en urgence ou conservation
• MIV d’ovocytes si cancer hormonosensible
• conservation de tissu ovarien si patiente impubère ou associée à une MIV en cas d’urgence