Ménopause

Question 1

Quelle est la définition de la ménopause ?

Answer 1

Aménorrhée consécutive de 12 mois sans cause évidente, de définition rétrospective, survenant en moyenne à 50-52 ans

Question 2

Quels sont les principaux signes cliniques associés à la période périménopausique ou climatère ?

Answer 2

• Dysménorrhée, SPM exacerbé (algies pelviennes, mastodynies)
• Prise de poids
• Céphalées, aggravation d’une maladie migraineuse
• Bouffées vasomotrices et sudation nocturne
• Irritabilité, dépression
• Syndrome génito-urinaire :
• sécheresse vaginale, atrophie vulvaire, vaginale et cervicale, diminution de la flore de protection avec sensibilité accrue aux infections
• dyspareunie, diminution de la libido
• IU récurrentes, urgences mictionnelles, pollakiurie, dysurie, diminution du flux urinaire, augmentation du RPM
• Modifications cutanées : diminution de l’épaisseur du derme et de l’épiderme, de l’élasticité cutanée, pigmentation, perte de cheveux, apparition d’une pilosité androgénique
• Douleurs articulaires et ligamentaires

Question 3

Quelles sont les indications et modalités de confirmation du diagnostic de ménopause par des examens complémentaires ?

Answer 3

• Difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie)
• Tableau clinique incomplet ou à un âge inhabituel (< 45 ans)
• Femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise de pilule) ou porteuse d’un DIU au lévonorgestrel
• > Confirmation diagnostique sur les dosages de FSH > 20-40 UI/L et E2 < 20 pg/L +/- test au progestatif (10 jours/mois pendant 3 mois consécutifs) si aménorrhée < 12 mois et signes d’imprégnation œstrogénique à l’examen clinique

Question 4

Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour évaluer les risques et bénéfices d’un éventuel traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 4

• Bilan biologique : EAL (CT, HDL-C, LDL-C, TG), glycémie +/- TSH, calcémie, vitamine D selon interrogatoire et examen clinique
• Mammographie si non réalisée depuis 2 ans ou plus
• FCU si non réalisé depuis 3 ans ou plus
• DMO par technique biphotonique si FDR d’ostéoporose (parfois réalisée de manière systématique mais non remboursée dans ce cas)
• Échographie pelvienne en cas de signes d’appel (métrorragies, douleurs pelviennes, tuméfaction/masse à l’examen clinique)

Question 5

Quelles sont les principales pathologies favorisées par la ménopause ?

Answer 5

• Ostéoporose post-ménopausique avec risque accru de fracture (déminéralisation osseuse accélérée, facteurs génétiques et comportementaux)
• Athérosclérose coronarienne (âge, carence œstrogénique, modifications du métabolisme lipidique, modifications de certains facteurs de coagulation)
• Autres : troubles neuropsychologiques, saignements et infections génitales, troubles urinaires (dysurie, incontinence, impériosité)

Question 6

Quelles sont les principales contre-indications du traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 6

• CI absolues :
• ATCD personnel de cancer ou cancer actuel (avéré ou suspecté) du sein ou de l’endomètre
• ATCD personnel de pathologie thrombotique artérielle (AVC ischémique, IDM) ou de pathologie thromboembolique veineuse (ATCD de TVP inexpliquée, d’EP, d’accidents emboligènes inexpliqués)
• maladies plus rares notamment MAI œstrogénodépendantes : lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave
• intervalle > 10 ans sans œstrogènes
• CI relatives :
• ATCD familiaux (en particulier au 1er degré) de cancer du sein
• pathologies pelviennes : myome, endométriose, hémorragie génitale sans diagnostic établi
• mastopathies bénignes à risque
• FDR CV : HTA, DID, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraines,…
• cholestase

Question 7

Quelles sont les modalités du traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 7

• Association d’un œstrogène naturel (compensation de la carence responsable des symptômes) à un progestatif (contrôle du risque de cancer de l’endomètre, non utilisé en cas d’hystérectomie)
• œstrogènes : voie orale (œstradiol 1-2 mg/j), transcutanée (patch 25-50 microg/j, à privilégier car absence de premier passage hépatique)/percutanée (gel) ou nasale, administré généralement au moins 25 jours/mois
• progestatifs : voie orale ou transdermique (voie intra-utérine hors AMM), 12 jours/mois au minimum
• Schéma thérapeutique (séquentiel ou continu) adapté en fonction de la demande de la femme pour induire ou non des saignements de privation
• Durée ajustée aux objectifs du TTT avec réévaluation annuelle de la balance bénéfices/risques, durée maximale préconisée de 10 ans

Question 8

Quels sont les éléments de la surveillance d’une femme sous traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 8

• Recherche d’un sur ou sous-dosage en œstrogènes :
• sous-dosage : réapparition des bouffées de chaleur et de la sécheresse vaginale
• surdosage : nausées, mastodynies, règles abondantes
• Examen clinique à 2 mois, 3 mois puis tous les 6-12 mois
• FCU, dosages de cholestérol, TG et glycémie tous les 3 ans en l’absence de risque particulier
• Mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans
• DMO répétée à 2-3 ans

Question 9

Quelles sont les principales complications possibles du traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 9

• MTEV : risque x 2-4 lorsque l’administration des oestrogènes est faite par voie orale (EPPH), maximal durant la 1ère année de TTT, quasi nul par voie transcutanée
• Cancers hormonodépendants :
• cancer du sein : effet promoteur des œstrogènes, augmentation du risque en cas d’œstroprogestatifs > œstrogènes seuls, surrisque disparaissant 2 ans après l’arrêt du TTT
• cancer de l’endomètre : effet promoteur des œstrogènes, contrôle du risque par TTT progestatif > 7 jours/mois ++
• Risque CV : surrisque d’accidents coronariens ou d’AVC sous œstrogènes conjugués et acétate de médroxyprogestérone, CI à démarrer le THM après un intervalle sans imprégnation œstrogénique
• Augmentation du risque de lithiases biliaires

Question 10

Quelles sont les principales alternatives au traitement hormonal de la ménopause ?

Answer 10

• RHD (à recommander dans tous les cas) : activité physique (30-45 min/j de marche rapide), hygiène alimentaire (calcium 1200-1500 mg/j), correction de l’hypovitaminose D
• TTT de la sécheresse vaginale : oestrogènes par voie vaginale (très faible passage systémique), lubrifiants pour les rapports, hydratants vaginaux
• TTT des bouffées de chaleur : bêta-alanine, IRSNA, ISRS, gabapentine, antiHTA d’action centrale (agoniste des récepteurs de l’imidazoline), clonidine, tibolone, phyto-œstrogènes, acupuncture, méthodes comportementales
• TTT de l’ostéoporose :
• raloxifène actif sur l’ostéoporose, action préventive sur la survenue d’un cancer du sein, non remboursé sauf ostéoporose confirmée
• biphosphonates remboursé si ATCD de fracture
• autres : PTH, ralénate de strontium, dénosumab

Question 11

Quelles sont les modalités du traitement hormonal substitutif d’une insuffisance ovarienne prématurée ?

Answer 11

• TTT instauré le plus rapidement possible, souvent prolongé idéalement au moins jusqu’à l’âge physiologique de la ménopause
• Doses d’œstrogènes un peu supérieures au THM (2 mg/j d’oestradiol PO)
• COP possible, proposée en guise de THS notamment chez les femmes jeunes souhaitant se protéger du risque de grossesses spontanées (5%)