Nutrition et grossesse - Diabète gestationnel Flashcards
Quels sont les principaux facteurs de risque de carence nutritionnelle durant la grossesse ?
- Milieu social défavorisé
- Ages extrêmes (adolescence ++)
- Excès pondéral, diabète
- Maladies chroniques
- ATCD d’anomalie du tube neural ou de fente labio-palatine
- ATCD de grossesse avec prématurité, petit poids de naissance, RCIU
- Grossesses multiples et rapprochées
- Tabagisme, alcoolisme, toxicomanie
- Régimes particuliers (végétaliens, autorégimes)
Quels sont les apports énergétiques conseillés chez la femme enceinte ?
Apport énergétique pré grossesse : 2000 kcal/j
+30 kcal/j au 1er T
+ 90 kcal/j au 2ème T
+ 100 kcal/j au 3ème T
NB : croissance fœtale affectée pour un apport < 1600 kcal/j
Quelles sont les supplémentations en vitamines et minéraux recommandées de manière systématique chez la femme enceinte ?
- Acide folique à partir de la période préconceptionnelle, 0,4 mg/j chez toutes les femmes, posologie plus élevée chez les femmes épileptiques, en surpoids ou avec ATCD de dysraphie (4-5 mg avec adjonction de B6 et B12)
- Vitamine D au 3e T (1 ampoule de 100 000 UI) surtout en période hivernale
- Vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K
- Iode 150 microgrammes/j systématique en l’absence de dysthyroïdie maternelle, si possible dès la période préconceptionnelle
NB : supplémentation en fer 30 mg/j si FDR
Quelles sont les indications et modalités de dépistage et de traitement d’une anémie ferriprive pendant la grossesse ?
- Dosage de ferritine ou NFS au 1er T si FDR (grossesse gémellaire, grossesses rapprochées, ATCD de carence martiale, régime végétalien, dénutrition, facteurs socioéconomiques,…)
- Supplémentation :
- 50 mg/j de fer métal
- patientes présentant une anémie prouvée à la NFS (Hb < 11 g/L aux 1er et 2ème T ou < 10,5 g/L au 3ème T) ou un taux faible de ferritine (< 12 microg/dL)
- pas de supplementation systématique d’une anémie après 28 SA
Quelles sont les recommandations alimentaires visant à prévenir la listériose chez la femme enceinte ?
Éviter les fromages non pasteurisés, les charcuteries artisanales, la viande et les poissons crus ou fumés, pas de produits lactés crus
Quelles sont les recommandations alimentaires visant à prévenir la toxoplasmose chez la femme enceinte non immunisée ?
- Consommer la viande bien cuite ou après plusieurs jours au congélateur
- Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre
- Éviter les contacts avec les chats et leurs excréments
Quels sont les principaux risques de la grossesse chez une patiente présentant un diabète prégestationnel mal équilibré ?
- Risques pour l’enfant :
- en début de grossesse (organogenèse) : malformations congénitales (cardiaques ++ : persistance du canal artériel, CIV, coarctation aortique ; neurologiques : spina bifida, hydrocéphalie, anencéphalie ; rénales, syndrome de régression caudale), FCS (partiellement expliquées par les malformations)
- au 2ème T (développement fœtal) : hyperinsulinisme fœtal -> hyperanabolisme -> macrosomie avec augmentation du périmètre abdominal ++, hypoxie tissulaire avec production excessive d’EPO -> polyglobulie et hyperbilirubinémie, retard de la maturation pulmonaire, hypertrophie cardiaque septale
- au 3ème T : risque x 2-3 de MFIU en lien avec la macrosomie, les ARCF, le retard de maturation pulmonaire et des anomalies de la vascularisation placentaire
- autour de l’accouchement : augmentation de la prématurité et des césariennes, dystocie des épaules et lésons du plexus brachial secondaires à la macrosomie, hypoglycémie sévère (hyperinsulinisme), hypocalcémie (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyperanabolisme), hyperbilirubinémie/polyglobulie, détresse respiratoire transitoire par retard de résorption du LA, MMH
- à long terme (et pour toute la descendance) : risque augmenté d’obésité dès l’enfance, de DT2 et d’HTA dès l’adolescence
- Risques pour la mère :
- HTA : antérieure à la grossesse si < 20 SA, prééclampsie (risque x 6 dans les DT1 et x4 dans le DT2, accru si complications microvasculaires notamment néphropathie ++)
- aggravation de la rétinopathie (TTT préalable d’une rétinopathie proliférative recommandé)
- aggravation de la néphropathie (en général transitoire si FR normale)
- coronaropathie : à dépister car CI absolue à la grossesse
- augmentation du risque d’IU avec risque de PNA et de décompensation diabétique (acidocétose dans le DT1)
- augmentation du risque de dysthyroïdie auto-immune chez la femme DT1
Quels sont le bilan et la prise en charge d’une femme diabétique avant la grossesse ?
- Mesure de l’HbA1c avec objectif < ou = 6,5%
- Insulinothérapie avec arrêt des hypoglycémiants oraux
- FO ou rétinographie
- Mesure de la créatininémie et du rapport albuminurie/créatininurie
- Arrêt des IEC/ARA2 si prescrits et utilisation d’antiHTA autorisés pendant la grossesse
- ECG de repos +/- explorations complémentaires si suspicion clinique de coronaropathie ou si risque CV augmenté (notamment diabète ancien avec microangiopathie)
- Arrêt des statines et fibrates
- Recherche de foyers infectieux (stomatologique ++, urinaire)
- Supplémentation en folates qui doit être poursuivie jusqu’au 1er T
- Dosage de la TSH si DT1
Quels sont les objectifs glycémiques chez une patiente diabétique durant la grossesse ?
- A jeun 0,6-0,9 g/L
- Post-prandial (1h) < 1,4 g/L ou (2h) < 1,2 g/L
Quels sont les principaux facteurs de risque de diabète gestationnel ?
- IMC > ou = 25 kg/m2 en début de grossesse ++
- Age > ou = 35 ans ++
- ATCD familial au premier degré de DT2
- ATCD obstétricaux de DG ++ ou de macrosomie
(- SOPK)
Quelle est la prévalence du diabète gestationnel en France ?
10-15% des grossesses
Quels sont les éléments de la surveillance d’une femme diabétique au cours d’une grossesse (sur le plan diabétologique) ?
- Début de la grossesse : FO, HbA1c, carnet d’autosurveillance glycémique
- Consultation présentielle au moins 1 fois/mois : poids, PA, BU
- HbA1c tous les 2-3 mois
- FO au moins 1 fois par trimestre voire 1 fois/mois si rétinopathie
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une patiente diabétique et de l’enfant lors de l’accouchement et du post-partum ?
- En cas de MAP :
- ne pas utiliser les bêtamimétiques (risque d’acidocétose), préférer les inhibiteurs calciques ou l’atosiban si tocolyse nécessaire
- CTC thérapie à visée de maturation pulmonaire possible mais à effectuer en hospitalisation sous couvert d’une insulinothérapie optimisée avec surveillance glycémique intensive
- Accouchement généralement programmé après 38 SA, voie basse ou césarienne selon les conditions obstétricales, expulsion facilitée si rétinopathie sévère (risque d’aggravation par les efforts de poussée)
- Insulinothérapie IVSE + perfusion de sérum glucosé avec surveillance glycémique horaire
- Post-partum :
- surveillance de l’enfant : dépistage et TTT des hypoglycémies néonatales (surveillance de la glycémie capillaire pendant 48h)
- allaitement recommandé (augmentation du risque d’hypoglycémie chez la mère à prendre en compte)
- DT1 : reprise de l’insuline aux doses antérieures à la grossesse ou diminution de 50% des doses de fin de grossesse
- DT2 : reprise du TTT oral antérieur, insuline seule à poursuivre si allaitement
Quelles sont les indications et modalités de dépistage du diabète gestationnel ?
- Indications :
- FDR : IMC > ou = 25 kg/m2 en début de grossesse, âge > ou = 35 ans, ATCD de DG, ATCD de macrosomie, ATCD familial au 1er degré de DT2 (père, mère, fratrie), (SOPK)
- biométrie fœtale > 97ème percentile et/ou hydramnios (plutôt diagnostic que dépistage)
- En présence d’un FDR :
- GAJ au 1er T (recherche d’un DT2 méconnu préexistant à la grossesse ou d’un DG «précoce»)
- HGPO à 75 g de glucose entre 24 et 28 SA si pas de dépistage au 1er T ou si dépistage négatif (GAJ au 1er T < 0,92 g/L)
(* GAJ au 3ème T si pas de dépistage auparavant)
Quels sont les critères diagnostiques du diabète gestationnel ?
- GAJ au 1er T :
- > ou = 1,26 g/L = diabète découvert pendant la grossesse
- entre 0,92 et 1,25 g/L = DG «précoce»
- HGPO entre 24 et 28 SA (au moins 1 FDR avec GAJ du 1er T non réalisée ou < 0,92 g/L) :
- GAJ entre 0,92 g/L et 1,25 ET/OU G(1h) > ou = 1,80 g/L ET/OU G(2h) entre 1,53 g/L et 1,99 g/L = DG
- GAJ > ou = 1,26 g/L ET/OU G(2h) > ou = 2 g/L = diabète découvert pendant la grossesse
